MRI鑒別化膿性和非化膿性膽管炎的臨床價值

1.川北醫(yī)學(xué)院四川醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實驗室，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (四川 南充 637000)

2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科(四川 南充 637000)

3.四川成都婦女兒童中心醫(yī)院超聲科 (四川 成都 610000)

唐 偉1 雷 燕2 劉芳利3冀一帆1 李興輝1 翟昭華1張小明1

急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，大多是由于膽道結(jié)石引起膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生[1]。如果膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，可發(fā)生急性化膿性膽管炎。膿液在膽管內(nèi)集聚可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高，甚至敗血癥，這種情況臨床上需要緊急處理或外科手術(shù)進(jìn)行膽管減壓[2-3]。因此，鑒別化膿性與非化膿性膽管炎具有重要的臨床價值。然而，目前影像學(xué)手段，包括CT、MRI、超聲等影像學(xué)方法僅限于評價膽管梗阻的位置、原因、程度以及肝內(nèi)繼發(fā)改變[4-7]。本文將與手術(shù)對照，探討MRI鑒別化膿性和非化膿性膽管炎的臨床價值。

1 材料和方法

回顧性分析2012年3月～2015年12月接受手術(shù)膽道取石并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有膿液聚集的急性化膿性膽管炎病例33例，隨機(jī)選取經(jīng)臨床、輔助檢查證實合并膽管結(jié)石的非化膿性膽管炎病例45例作為對照組。所有膽管炎患者在術(shù)前或治療前都接受MRI上腹部平掃和增強(qiáng)檢查。其中男性35例，女性43例，平均年齡65歲(39～81歲)。

1.1 MRI檢查技術(shù)51例急性膽管炎患者在1.5T MRI(GE Signa 1.5T Excite)接收上腹部平掃及增強(qiáng)檢查，另27例急性膽管炎患者在3.0T MRI(GE 3.0 T Discovery 750)接收上腹部平掃及增強(qiáng)檢查。體部相控陣線圈。掃描序列包括：橫斷面脂肪抑制梯度回波T1加權(quán)(GRE T1W)，橫斷面快速自旋回波呼吸門控脂肪抑制T2W(FSE RG T2W)，冠狀面和橫斷面單次激發(fā)快速自旋回波T2W(SSFSET2W)，單次激發(fā)快速自旋回波MR胰膽管成像(SSFSE MRCP)，脂肪抑制Gd-DTPA 3D FSPGRT1W。

增強(qiáng)掃描包括4個時期：增強(qiáng)前、增強(qiáng)后動脈期、靜脈期和平衡期。增強(qiáng)時動脈期的采集用GESmar tprep(GE公司11.0版)軟件，自動跟蹤觸發(fā)采集，以保證動脈期的準(zhǔn)確時相。動態(tài)增強(qiáng)用對比劑為馬根維顯(廣州先靈)，劑量0.2mmol/kg，約20ml。使用美國Medrad公司磁共振專用雙管高壓注射器(spect ris MRI inject ion system)經(jīng)前臂靜脈注射，速度3.5ml/s，一般在5-7s注射完畢，20ml生理鹽水灌洗。每一時相采集時間13-18s。

1.2 圖像觀察分別由兩位腹部MRI診斷醫(yī)師在PACS上回顧性分析上述78例急性膽管炎病例，兩位MRI醫(yī)師不知曉該病例的其它臨床相關(guān)檢查結(jié)果，如果兩位觀察者出現(xiàn)差異，共同協(xié)商解決。在MRI上分析征象如下：(1)肝臟異常灌注，在MRI定義為動脈期肝實質(zhì)異常強(qiáng)化，靜脈期或延遲期強(qiáng)化程度與正常肝實質(zhì)一致[8]。(2)膽管結(jié)石及大小，T2WI上膽管內(nèi)顯示低信號充盈缺損判斷為結(jié)石[9]，在橫斷位T2WI上測量位于肝內(nèi)及肝外膽管內(nèi)結(jié)石最大徑。(3)膽管擴(kuò)張，在T2WI橫斷位上測量肝內(nèi)、外膽管直徑，肝內(nèi)膽管直徑超過3mm，無膽囊切除手術(shù)病史患者肝外膽管直徑超過7mm，有膽囊切除手術(shù)病史肝外膽管直徑超過10mm可判斷為膽管擴(kuò)張[10]。(4)膽總管壁厚度，在增強(qiáng)T1WI上測量膽總管厚度，超過1.5mm認(rèn)為膽總管壁增厚[10-11]。(5)膽囊炎，在T2WI上膽囊壁增厚超過3mm或膽囊周圍積液可判斷為膽囊炎[10]。

1.3 統(tǒng)計分析以手術(shù)中所見為參考，統(tǒng)計分析上述MRI征象診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。利用U檢驗統(tǒng)計分析化膿性與非化膿性膽管炎間膽總管結(jié)石最大徑的差異，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法統(tǒng)計分析化膿性與非化膿性膽管炎間其余MRI征象的差異。采用多元回歸方程分析上述MRI征象鑒別診斷化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎的最佳指標(biāo)。上述統(tǒng)計分析采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行計算分析，P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在MRI上，化膿性膽管炎的膽總管結(jié)石發(fā)生率(52%，17/33)大于非化膿性膽管炎的膽總管結(jié)石發(fā)生率(29%，13/45)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042≤0.05)。化膿性膽管炎的肝臟異常灌注發(fā)生率(39%，13/33)大于非化膿性膽管炎的肝臟異常灌注發(fā)生率(18%，8/45)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033≤0.05)。肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管增厚、膽囊炎發(fā)生率及膽總管結(jié)石最大徑在化膿性膽管炎和非化膿性膽管炎間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=≥0.05)，見表1。

在MRI上，膽總管結(jié)石(圖1-12)診斷化膿性膽管炎敏感性較高(60%)，肝臟異常灌注(圖1-12)診斷化膿性膽管炎的特異性(79%)及準(zhǔn)確性(73%)較高。聯(lián)合膽總管結(jié)石和肝臟異常灌注兩個指標(biāo)診斷化膿性膽管炎的特異性及準(zhǔn)確性分別達(dá)到85%和80%，但是敏感性較低，只有51%，見表2。

相對于肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管壁增厚、膽總管結(jié)石最大徑和膽囊炎等MRI征象，膽總管結(jié)石、肝臟異常灌注是在MRI上預(yù)測化膿性膽管炎較有意義的指標(biāo)。

表1 化膿性與非化膿性膽管炎MRI征象的比較

表2 MRI診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性

圖1-4 男性，78歲，急性化膿性膽管炎。圖1軸位SSFSE T2WI 顯示膽囊增大、膽囊周圍積液（如箭所示），圖2SSFSE T2WI 和圖3MRCP顯示膽總管下段近十二指腸乳頭部結(jié)石、膽總管擴(kuò)張（如箭所示），圖4動脈期增強(qiáng)FSPGRT1W顯示肝內(nèi)多發(fā)點(diǎn)片狀異常灌注（如箭所示）。圖5-8 女性，59歲，急性化膿性膽管炎。圖5軸位FSE T2WI顯示肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（如箭所示），圖6軸位FSE T2WI顯示膽總管下段結(jié)石（如箭所示），圖7MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石及肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張（如箭所示），圖8增強(qiáng)FSPGRT1WI顯示膽總管壁增厚（如箭所示）。圖9-12 女性，43歲，急性化膿性膽管炎。圖9軸位SSFSE T2WI顯示膽總管結(jié)石（如箭所示），圖10MRCP顯示膽總管中段、下段結(jié)石及肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張（如箭所示），圖11增強(qiáng)動脈期FSPGRT1WI顯示肝內(nèi)多發(fā)點(diǎn)片狀異常灌注（如箭所示），圖12靜脈期FSPGRT1WI顯示肝內(nèi)點(diǎn)片狀異常強(qiáng)化消失。

3 討 論

急性膽管炎最常見的原因是由于膽管結(jié)石阻塞引起膽汁淤積合并細(xì)菌感染[1-2]。經(jīng)典的夏枯氏三聯(lián)征(發(fā)熱、黃疸、右上腹疼痛)僅見于50～75%的急性膽管炎病例[12]。低血壓和休克可發(fā)生于化膿性膽管炎患者，從而引起雷諾氏五聯(lián)征，發(fā)生并發(fā)癥和死亡率危險性升高[13]。因此，在臨床上鑒別化膿性與非化膿性膽管炎對治療方案的選擇較為重要，單純抗生素治療化膿性膽管炎效果很差，如果不采取緊急膽管減壓或引流手術(shù)，化膿性膽管炎死亡率幾乎100%[3,11]。

化膿性膽管炎是指膽管內(nèi)出現(xiàn)膿液[11,13]。在本組研究病例，根據(jù)術(shù)中所見膽管內(nèi)出現(xiàn)膿液作為診斷化膿性膽管炎的標(biāo)準(zhǔn)。盡管手術(shù)是治療膽管結(jié)石合并化膿性膽管炎最有效的手段，術(shù)前無創(chuàng)性評估病情及鑒別診斷化膿性與非化膿性膽管炎具有重要的作用。MRI具有多平面、多序列成像以及優(yōu)越的軟組織分辨力等優(yōu)點(diǎn)，特別是MRCP成像可以和ERCP相媲美，無創(chuàng)性診斷膽管疾病準(zhǔn)確性較高[5,14]。本研究探討MRI鑒別化膿性與非化膿性膽管炎的臨床價值。

在MRI上，本研究結(jié)果證實膽總管結(jié)石出現(xiàn)率在化膿性膽管炎上約52%，大于非化膿性膽管炎的29%，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多元回歸分析結(jié)果證實膽總管結(jié)石是預(yù)測化膿性膽管炎較有價值的MRI征象其中之一。我們在MRI上研究結(jié)果與Csendes等在CT上研究結(jié)果較一致[11,15]，Csendes等在CT上發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石阻塞膽總管導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，高膽道壓力影響膽總管下端與十二指腸乳頭部開口處功能，腸道細(xì)菌等可逆流進(jìn)入膽總管發(fā)生感染，膽總管梗阻繼發(fā)感染后，膿液在膽管內(nèi)聚集導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高。在膽道壓力作用下，細(xì)菌或內(nèi)毒素逆流進(jìn)入血液循環(huán)，引起膿毒血癥，可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至衰竭、死亡。

急性膽管炎由于膽道阻塞可引起膽道系統(tǒng)不同程度擴(kuò)張及膽道內(nèi)壓力增加[12,15]。擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管可壓迫門靜脈，導(dǎo)致肝淤血和門靜脈周圍炎癥。膽道內(nèi)壓力增高可引起肝臟血液動力學(xué)改變，肝臟動脈血流量灌注增加[15]。化膿性膽管炎由于膿液集聚，膽管內(nèi)壓力較高，影響肝臟血液動力學(xué)較非化膿性膽管炎明顯[11]。因此在MRI增強(qiáng)動脈期，化膿性膽管炎的肝臟異常灌注出現(xiàn)率大于非化膿性膽管炎，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果證實肝臟異常灌注是預(yù)測化膿性膽管炎較有價值的MRI征象其中之一。

有研究在CT上發(fā)現(xiàn)化膿性膽管炎的膽總管擴(kuò)張的直徑較非化膿性膽管炎明顯，差異具有顯著性[11-17]。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)雖然化膿性膽管炎的膽管內(nèi)壓力高于非化膿性膽管炎的膽管內(nèi)壓力，但是膽管內(nèi)壓力與膽管擴(kuò)張程度沒有相關(guān)性。因為膽管阻塞和急性膽管炎在膽管擴(kuò)張之前就已經(jīng)存在[15]。我們在MRI上研究證實，化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎之間的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張出現(xiàn)率沒有顯著性差異。另外本研究也發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽總管壁增厚的出現(xiàn)率以及膽總管結(jié)石的大小在化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎之間沒有顯著性差異。

在本研究分析的MRI征象中，膽總管結(jié)石、肝臟異常灌注可預(yù)測化膿性膽管炎較有意義的指標(biāo)。膽總管結(jié)石、肝臟異常灌注診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性不高，聯(lián)合兩個MRI征象可提高診斷化膿性膽管炎的特異性、準(zhǔn)確性，但敏感性降低。

總之，在MRI上肝臟異常灌注、膽總管結(jié)石可作為鑒別化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎較有價值的征象，為臨床鑒別診斷、治療方案的選擇提供參考。

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