三種組合方法治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的臨床研究

王銘劉會欣李海濱楊學(xué)橋付洪睿王利華趙延通吳金紅宋源劉海青馮海鵬

下尺橈關(guān)節(jié)（Distal radioulnar joint,DRUJ）慢性不穩(wěn)，是腕關(guān)節(jié)常見損傷，保守治療效果差，嚴(yán)重影響日常工作和生活，往往需手術(shù)治療。三種組合方法為：腕關(guān)節(jié)鏡清理、韌帶解剖學(xué)重建、個體化康復(fù)。該組合方法綜合治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的優(yōu)勢：徹底解除腕部疼痛因素；解剖位韌帶重建，更加符合生物力學(xué)特性；重視個體化系統(tǒng)康復(fù)在整個治療周期中的重要性，提高患者滿意度。基于以上優(yōu)勢，2008年8月～2015年2月，我科對34例下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者分別采用腕關(guān)節(jié)鏡清理、韌帶解剖學(xué)重建術(shù)結(jié)合個體化康復(fù)治療及腕關(guān)節(jié)鏡清理、韌帶解剖學(xué)重建術(shù)兩種方法治療，通過Mayo腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，旨在探討三種組合方法治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡操作

臂叢麻醉，仰臥，手指套牽引，屈肘90°懸于手術(shù)桌上。3/4入口置入關(guān)節(jié)鏡（直徑2.7mm）探查，4/5入口進(jìn)行操作，6U、6R入口輔助，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下辨別TFCC的受損程度，清理病變滑膜，I A及I D型TFCC給以修整，IB型TFCC復(fù)合撕裂嚴(yán)重，鏡下去除（見圖1D）。

圖1，A腕關(guān)節(jié)正位片；B腕關(guān)節(jié)側(cè)位片；C CT橫斷位：下尺橈關(guān)節(jié)半脫位；D腕關(guān)節(jié)鏡下所見破損變性的三角纖維軟骨盤。

1.2.2 顯露、取腱

取腕背側(cè)第4/5鞘管間縱切口，縱向切開背側(cè)鞘管，暴露背側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)。隨后，作腕掌側(cè)縱切口，尺側(cè)屈腕肌腱及指屈肌腱拉向兩側(cè)，暴露掌側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)。切取掌長肌腱，兩端編織呈鼠尾狀（濕紗布包裹，待韌帶重建用）（見圖2A）。

1.2.3 制備骨道

于橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各約5 mm～8 mm垂直骨皮質(zhì)打入導(dǎo)針，然后暴露尺骨頸，從尺骨頸向尺骨莖突隱窩打入導(dǎo)針，C型臂投照確認(rèn)，分別用空心鉆鉆孔（直徑 4 mm）（見圖2B-C）。

1.2.4 重建韌帶

游離掌長肌腱利用導(dǎo)絲先通過橈骨骨道，肌腱兩游離端再穿三角纖維軟骨盤下方，將肌腱從尺骨骨道拉出，在尺骨頸平面將肌腱尾端纏繞。下尺橈關(guān)節(jié)手法復(fù)位后維持并收緊肌腱、尾線打結(jié)?？晌站€縫合修復(fù)腕背鞘管（見圖2D-F）。

圖2，A同側(cè)自體掌長??；B橈骨骨道；C尺骨骨道；D尺骨頸水平拉出肌腱圖；E重建的下尺橈掌側(cè)韌帶；F重建的下尺橈背側(cè)韌帶。

1.3 術(shù)后處理

屈肘90°、腕關(guān)節(jié)中立位石膏托固定。

1.4 個體化康復(fù)方案

康復(fù)自術(shù)后麻醉消退后患者開始感覺腕關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱，則每2小時(shí)冰敷一次。康復(fù)過程分4個階段。

康復(fù)期為12周，12周內(nèi)不能提重物。第1階段（術(shù)后0～4周）始，康復(fù)鍛煉后立即冰敷15min～20min。在康復(fù)過程中主刀醫(yī)師兼職康復(fù)醫(yī)師注意個體化，依據(jù)患者的具體情況（年齡、體質(zhì)、工作性質(zhì)、勞動強(qiáng)度等）適當(dāng)調(diào)整。如康復(fù)過程中，2周腕關(guān)節(jié)活動度仍無進(jìn)展，考慮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，需高度重視，堅(jiān)持完成整套康復(fù)方案。如平時(shí)：石膏固定4周內(nèi)制動康復(fù)訓(xùn)練，屈肘腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定。自術(shù)后麻醉消退后，進(jìn)行拳泵練習(xí)，同時(shí)輕柔活動肩關(guān)節(jié)，5～10次/小時(shí)。

第2階段（術(shù)后4～8周）：去除石膏保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練。被動腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏練習(xí)，至動作極限停留10～20秒。

第3階段（術(shù)后8～10周）功能恢復(fù)階段：主動進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏練習(xí)。被動腕關(guān)節(jié)旋前、旋后練習(xí)。

第4階段（術(shù)后10～12周）：功能化訓(xùn)練。小負(fù)荷抗阻力行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸練習(xí)。主動腕關(guān)節(jié)旋前、旋后練習(xí)。達(dá)到最大范圍堅(jiān)持5～10秒。每組10次，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，每日2次。同時(shí)進(jìn)行擰毛巾、擰杯蓋等生活練習(xí)，逐漸進(jìn)行日常活動。

1.5 療效評價(jià)

采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分法[1]，從工作能力、痛感、活動范圍、握拳力量進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分：每項(xiàng)25分，滿分是100分，其中優(yōu)：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，分?jǐn)?shù)以末次隨訪測量值為準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，用OPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）差表示，比較用配對t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)及Wilcoxon軼和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

34例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～28個月，平均19個月，均無血管神經(jīng)損傷，切口甲級愈合。采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評定方法進(jìn)行評定。其中康復(fù)組，14例（83.4%），良3例（16.4%），差0例，優(yōu)良率100%。對照組：優(yōu)11例（64.7%），良3例（17.6.2%）差3例（17.7%），優(yōu)良率82.4%。康復(fù)組優(yōu)良率高于對照組（2=1.48，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1，表2，圖3）。

表1，兩組患者術(shù)前、術(shù)后療效比較

表2，兩組患者術(shù)后功能功能恢復(fù)情況對比

圖3，A術(shù)前腕旋前角度；B術(shù)前腕旋后角度；C術(shù)后腕旋前角度；D術(shù)后腕旋后角度。

3 討論

3.1 兩組樣本的結(jié)果分析

關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建手術(shù)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定固然重要，但術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況也是評價(jià)手術(shù)滿意度的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，通過進(jìn)行個體化系統(tǒng)康復(fù)治療的優(yōu)良率明顯高于未康復(fù)組（康復(fù)組，優(yōu)良率100%；對照組，優(yōu)良率82.4%）。尤其，在患肢握力、腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)角度等功能恢復(fù)方面優(yōu)勢更為明顯。

3.2 手術(shù)技巧

DRUJ韌帶解剖學(xué)重建術(shù)，關(guān)鍵步驟就是正確標(biāo)記出尺橈骨骨道的解剖位點(diǎn)。尺骨位點(diǎn)：在尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間；橈骨背側(cè)位點(diǎn)：距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各約5 mm～8 mm處[2]。按此定位點(diǎn)進(jìn)行韌帶重建，復(fù)合下尺橈韌帶解剖形態(tài)（見圖4）。

圖4，A下尺橈韌帶解剖學(xué)重建；B下尺橈韌帶解剖學(xué)重建；C下尺橈韌帶解剖學(xué)重建。定位點(diǎn)1定位點(diǎn)2示意圖（手繪）。

Espinosa-Gutierrez等[3]用掌長肌腱游離移植重建下尺橈韌帶，術(shù)后用電鏡觀察隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年游離移植的掌長肌腱出現(xiàn)血管化，幾乎達(dá)正常韌帶組織結(jié)構(gòu)。

3.3 個體化系統(tǒng)康復(fù)治療的經(jīng)驗(yàn)

系統(tǒng)康復(fù)重點(diǎn)是循序漸進(jìn)，本組根據(jù)重建韌帶愈合時(shí)間大約為12周，分為：制動康復(fù)訓(xùn)練階段、保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練階段、功能恢復(fù)階段、功能化訓(xùn)練階段[4]。早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，避免多次反復(fù)進(jìn)行，每日進(jìn)行1～2次，力求角度改善即可。腕關(guān)節(jié)屈伸功能與旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)間隔2 h～3 h，避免互相干擾影響效果[5]。

康復(fù)全程中注意冰敷的作用。冰敷觀念早期廣泛應(yīng)用于運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前也被廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，冰敷的作用是鎮(zhèn)痛、消腫和止血。尤其是軟組織受傷后進(jìn)入急性傷害期，盡早進(jìn)行冰敷，毛細(xì)血管收縮，出血少，降低代謝產(chǎn)物對感覺神經(jīng)末梢纖維的壓迫和激惹，從而達(dá)到減輕腫脹、消除疼痛的作用[6]。

3.4 三種組合方法的關(guān)系、個體化康復(fù)治療的作用

腕關(guān)節(jié)鏡清理、韌帶解剖學(xué)重建術(shù)、個體化康復(fù)這三者的關(guān)系：DRUJ慢性不穩(wěn)常合并TFCC損傷，在腕部遠(yuǎn)端骨折中，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）撕裂的比例高達(dá)78%[7]。穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步處理 TFCC，能徹底去除導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛因素。傳統(tǒng)開放手術(shù)處理 TFCC，受手術(shù)視野及空間的限制，不能直視下全面觀察TFCC全貌，腕關(guān)節(jié)鏡已成為治療TFCC損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)操作處理TFCC得心應(yīng)手，不增加副損傷。個體化康復(fù)，在手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了患者滿意度。這三種組合的關(guān)系是相輔相成、互相彌補(bǔ)、互相促進(jìn)、綜合提高的關(guān)系。

個體化康復(fù)治療的作用：傳統(tǒng)觀念往往重視手術(shù)成功而忽視術(shù)后康復(fù)的重要性。安全有效的個體化康復(fù)訓(xùn)練，是確保手術(shù)療效，使患者安全并盡早恢復(fù)肢體正常功能的重要保障?；颊咝g(shù)后在手術(shù)醫(yī)師正確指導(dǎo)下進(jìn)行個體化系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肢體腫脹、疼痛、炎性反應(yīng)、各個階段充分鍛煉、充分發(fā)揮患者主觀能動性、提高手術(shù)效果，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能理想恢復(fù)，盡早回歸正常社會工作和生活。

總之，三種組合方法治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，充分恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大程度緩解疼痛，加速腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，臨床效果滿意，值得推廣。

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