肺炎克雷伯菌相關紫色尿袋綜合征一例并文獻復習

張 路，崔 欣，王 瑤，張小江，李 玥，秦 嶺

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1血液科 2保健醫(yī)療部 3檢驗科 4消化科 5感染科，北京 100730

紫色尿袋綜合征是指在長期留置尿管的患者中出現(xiàn)尿袋呈紫色的現(xiàn)象，自1978年被首次報道以來[1]，國外已有較多報道。已知包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌、奇異變形桿菌、無乳鏈球菌等在內的多種細菌均可與紫色尿袋綜合征相關[2]。然而，國內對該綜合征的報道不多，目前僅發(fā)現(xiàn)3例[3- 5]，且均為大腸埃希菌感染相關。北京協(xié)和醫(yī)院于2017年4月10日至20日治療了1例肺炎克雷伯菌相關紫色尿袋綜合征。由于尿袋顏色變紫是一種容易引起患者家屬關切和質疑情況，若醫(yī)護人員缺乏對紫色尿袋綜合征的了解，可能會影響與患者家屬的溝通和交流。故報道如下，并進行相應的機制分析，以期增加國內醫(yī)護人員對紫色尿袋綜合征的認識。

臨床資料

患者，女，96歲，因癡呆、失能、長期臥床、反復肺部感染于2016年8月起在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療?；颊咭螂y以自行進食，自2016年9月起留置胃管，并長期使用腸內營養(yǎng)混懸液鼻飼；因尿失禁，骶尾部皮膚破潰難于愈合，自2016年10月起留置尿管?；颊呒韧鶎Πㄇ嗝顾?、鏈霉素在內的多種抗生素過敏，且有長期便秘病史。近期無服用利福平或甜菜根等可能影響尿色的用藥或進食史。2017年4月10日，無誘因出現(xiàn)尿袋中尿色發(fā)紫(圖1)，尿常規(guī)檢測結果顯示：尿比重1.015，白細胞15個細胞/μl，尿蛋白 0.3 g/L，pH 8.5，亞硝酸鹽試驗為陽性。尿培養(yǎng)回報為超廣譜β-內酰胺酶陰性的肺炎克雷伯菌，菌量>105CFU/ml，對包括環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林在內的多種抗生素敏感。因考慮紫色尿袋綜合征，聯(lián)系細菌室加做磷酸酶試驗，提示該菌具有磷酸酶活性(我院細菌室無硫酸酶試驗條件)。當日患者無發(fā)熱，未訴尿路刺激癥狀，予更換尿管、尿袋并密切觀察病情。更換尿管及尿袋3 d后尿袋內尿色再次呈紫色。4月15日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達 37.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)及尿路刺激癥狀。血常規(guī)檢測提示白細胞17.9×109/L，中性粒細胞14.3×109/L，較前明顯升高?？紤]泌尿系感染，結合患者過敏史及尿培養(yǎng)病原學藥敏結果選用環(huán)丙沙星治療，并予更換尿袋。經治療后，患者體溫下降，尿袋內尿色恢復正常。

圖1紫色尿袋

Fig1Purple urine bag

討 論

紫色尿袋綜合征是一種較為有趣的臨床現(xiàn)象，尿色發(fā)紫主要是由于其中存在靛藍(藍色)和靛紅(紅色)兩種有色物質[6]。而有色物質的產生則需要以下步驟：首先，食物中的色氨酸在小腸細菌的作用下變?yōu)檫胚?，吲哚在肝臟代謝成為硫酸吲哚酚，之后進入尿中。在尿中，硫酸吲哚酚能夠在磷酸酶和/或硫酸酶(尿液中細菌所具有的酶)的作用下，在偏堿性環(huán)境中(亦有文獻報道酸性尿中也可出現(xiàn)[2])轉變?yōu)榈逅{和靛紅，前者為藍色，后者為紅色，混合后呈紫色。由上可見，出現(xiàn)紫色尿袋綜合征需要以下先決條件：(1)食物中需存在色氨酸；(2)小腸內細菌需具備將色氨酸轉化為吲哚的酶，且要有充足的作用時間；(3)尿中的細菌需要有磷酸酶和/或硫酸酶活性(例如，同樣為肺炎克雷伯菌，有些菌株就不具備磷酸酶和/或硫酸酶活性)，能夠將硫酸吲哚酚轉化為吲哚酚；(4)堿性的尿液環(huán)境有助于靛藍和靛紅的形成[1]。正因為需要滿足以上嚴格的條件，所以紫色尿袋綜合征并非一種常見的臨床情況，目前國內僅報道了3例患者[3- 5]，此3例均為個案報道，均為大腸埃希菌相關，且并未對紫色尿形成機制進行深入探討。

就本例患者而言，的確具備了紫色尿袋形成的所有條件：(1)色氨酸是人體必需氨基酸之一，本患者長期依靠腸內營養(yǎng)制劑，而腸內營養(yǎng)制劑中含有較豐富的色氨酸；(2)患者長期臥床，胃腸蠕動慢，有便秘病史，給小腸內細菌提供了將色氨酸代謝為吲哚的充足時間；(3)尿中找到了大量的ESBL陰性肺炎克雷伯菌，而該菌株恰好至少具備了磷酸酶活性(限于條件，未能驗證硫酸酶活性，但僅有磷酸酶活性已足夠[6]產生紫色尿袋綜合征)；(4)本患者尿pH值8.5，提供了適宜靛藍和靛紅生成的條件(圖2)。

由上可見，從機制上探討，這是1例較為典型的紫色尿袋綜合征病例。不僅如此，若從臨床特征上分析，有文獻認為女性、便秘、泌尿系感染、癡呆、尿液呈堿性以及尿培養(yǎng)中細菌菌落數(shù)多是紫色尿袋綜合征的危險因素[1]，而本例患者亦恰好全部符合。就與該綜合征相關的細菌菌株而言，只要尿液中的細菌菌株存在磷酸酶和/或硫酸酶活性，均有可能引起紫色尿袋綜合征。根據(jù)已有文獻報道，至少有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌、奇異變形桿菌、無乳鏈球菌等細菌的某些菌株與該綜合征相關。而本例患者也是國內報道的首例肺炎克雷伯菌相關紫色尿袋綜合征，同時也是國內首例驗證了細菌磷酸酶活性的報道。

圖2本例患者發(fā)生紫色尿袋綜合征的可能機制

Fig2Possible mechanism of purple urine bag syndrome in this patient

根據(jù)上述機制介紹可知，紫色尿袋綜合征僅僅是由于尿液中的化學物質在特定條件下被特定細菌轉化所產生的生物化學現(xiàn)象，因此其本身除了提示尿液中存在某種生物學活性的細菌外，并無特殊的臨床意義。總體而言，紫色尿袋綜合征是一種良性的、影響不大的臨床表現(xiàn)，絕大部分患者都是無癥狀的[1]?；颊叩念A后主要取決于其合并的臨床問題，而非紫色尿袋綜合征本身。故醫(yī)護人員在了解上述機制后，一旦遇到類似情況，則可鎮(zhèn)定從容地安慰患者及家屬，緩解他們看到異常尿色后的緊張情緒。治療方面需要更換尿管、尿袋并加強尿管護理，至于是否需要加用抗生素治療泌尿系感染則需要綜合考慮患者基礎情況(例如有無免疫抑制基礎)、臨床表現(xiàn)等進行決策。紫色尿袋綜合征本身并非加用抗生素治療的指征。

[1] Hadano Y，Shimizu T，Takada S，et al. An update on purple urine bag syndrome [J]. Int J Gen Med，2012，5：707- 710. DOI：10.2147/IJGM.S35320.

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