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    羥氯喹致頑固性急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病一例

    2018-03-06 05:00:47田慶均許斌周小勇
    中華皮膚科雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:發(fā)疹環(huán)孢素氯喹

    田慶均 許斌 周小勇

    430022武漢市第一醫(yī)院皮膚科

    患者女,35歲,因左上臂發(fā)疹1周,泛發(fā)加重3 d,伴發(fā)熱1 d于2016年5月16日入武漢市第一醫(yī)院皮膚科。患者訴起疹前2周因未分化結(jié)締組織病口服潑尼松25mg/d,發(fā)疹前10 d加服羥氯喹片200mg,每日2次。入院前1周右上臂出現(xiàn)紅斑,紅斑持續(xù)擴(kuò)大并增多,并自覺瘙癢。入院前3天,患者面部、軀干及四肢近端出現(xiàn)類似紅斑,并相互融合。入院前1天開始自覺乏力、發(fā)熱,無咳嗽咳痰、咽痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛等不適。2016年2月在院外因血小板減少輸血治療2次,4月在外院診斷未分化結(jié)締組織病,ANA 1∶1 000顆粒型,抗核糖核蛋白抗體及抗干燥綜合征A抗原抗體陽性,給予口服潑尼松片(25mg/d)、羥氯喹片(200mg,每日2次)。無銀屑病個(gè)人史及家族史。

    入院體檢:體溫38℃,呼吸24次,心率110次,血壓123/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。皮膚科檢查:面部、軀干、四肢近端見大小不等的水腫性紅斑,可相互融合,部分皮損中央為暗紅色,呈不典型靶形損害,部分中央略消退呈環(huán)狀,部分皮損見領(lǐng)圈狀脫屑。入院診斷“多形紅斑型藥疹”,考慮與羥氯喹片有關(guān)。入院后查血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.76×109/L,中性粒細(xì)胞12.68×109/L[參考值(1.80~6.30)×109/L],單核細(xì)胞0.69×109/L[(0.10~0.60)×109/L];二便常規(guī)正常;肝腎功能正常;心肌酶譜正常。血鉀3.2mmol/L(3.5~5.3mmol/L);C反應(yīng)蛋白13.10mg/L(0~5mg/L);抗鏈球菌溶血素“O”及紅細(xì)胞沉降率正常;梅毒血清抗體及HIV抗體均陰性;體液免疫功能正常;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒抗體陰性,嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體、衣原體、支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒IgM抗體陰性;皮損處真菌鏡檢陰性。心電圖提示竇性心動(dòng)過速;胸片提示雙肺紋理增粗,稍紊亂。入院后停服羥氯喹片并靜脈滴注復(fù)方甘草酸單銨S120mg/d,口服潑尼松片25mg/d及枸地氯雷他定片(8.8mg/d),外用鹵米松乳膏。治療2 d后皮損未見好轉(zhuǎn),紅斑面積繼續(xù)擴(kuò)大,仍發(fā)熱,最高39℃。遂停復(fù)方甘草酸單銨S及潑尼松片,改用地塞米松10mg(按潑尼松1mg·kg-1·d-1)靜脈滴注,并給予護(hù)胃補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣,其他治療不變。使用地塞米松當(dāng)天體溫恢復(fù)正常。治療9 d后病情較前好轉(zhuǎn),原有皮損顏色略變暗,面部皮損基本消退,脫屑增多,停地塞米松改用甲潑尼龍40mg(按潑尼松0.8mg·kg-1·d-1)靜脈滴注。第2天病情加重,面部軀干四肢均出現(xiàn)新發(fā)水腫性紅斑,腹部及四肢水腫性紅斑及靶形損害上出現(xiàn)密集的針頭大小膿皰(圖1),伴癢,無發(fā)熱等不適。進(jìn)一步查血常規(guī)示W(wǎng)BC 23.45×109/L,中性粒細(xì)胞21.30×109/L,單核細(xì)胞0.93×109/L;EB病毒DNA陽性,拷貝數(shù)1.31×104(<500)。巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性,風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性;甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗體檢查正常;類風(fēng)濕因子陰性;肝功能:血清總蛋白61.1 g/L(65.0~85.0 g/L),血清白蛋白34.6 g/L(40.0~55.0 g/L);電解質(zhì)及腎功能檢查正常。左上臂取膿皰行組織病理:表皮大致正常,角質(zhì)層可見中性粒細(xì)胞微膿瘍,基底細(xì)胞空泡化,真皮淺層血管周圍可見不等量淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。修改診斷為“急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP)”,考慮羥氯喹引起可能性大。繼續(xù)使用甲潑尼龍治療5 d,原有皮損部分消退,但不停有新發(fā)膿皰,遂加用環(huán)孢素軟膠囊125mg每日2次口服。此后未再出現(xiàn)新發(fā)皮損,原有皮損逐漸消退,繼續(xù)治療15 d后出院,出院前復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.1×109/L,中性粒細(xì)胞21.30×109/L,單核細(xì)胞0.93×109/L;皮損基本完全消退,部分皮損留色素沉著斑。出院時(shí)口服潑尼松片40mg/d及環(huán)孢素軟膠囊250mg/d,出院后每周減量1次,每次潑尼松片及環(huán)孢素軟膠囊交替減量10mg和50mg,減量至潑尼松片20mg/d及環(huán)孢素軟膠囊100mg/d時(shí),風(fēng)濕科醫(yī)師要求維持此劑量治療未分化結(jié)締組織病。2個(gè)月后隨訪皮損無復(fù)發(fā)。

    圖1 患者軀干部水腫性紅斑上較多針頭大小膿皰

    圖2 組織病理 角質(zhì)層見中性粒細(xì)胞微膿瘍(HE×200)

    討論急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthematous pustulosis,AGEP)是一種嚴(yán)重的過敏性皮膚病。國外報(bào)道,AGEP超過90%由藥物引起,其年發(fā)病率為1/1 000 000~5/1 000 000,無性別差異。其死亡率約5%,死亡者主要發(fā)生在有合并癥的老年人[1]。

    羥氯喹引起的AGEP需要和膿皰性銀屑病相鑒別。我們報(bào)道的患者既往沒有銀屑病個(gè)人史或家族史,臨床表現(xiàn)為靶形皮損和水腫性紅斑上密集的針頭大小膿皰,自覺瘙癢,組織病理見角層膿皰,據(jù)此可以和膿皰性銀屑病相鑒別。雖然在起疹前患者除口服羥氯喹外,還服用了潑尼松片,但患者皮損消退后仍然服用潑尼松片,皮損沒有再發(fā),所以考慮AGEP由羥氯喹引起,而非潑尼松引起。

    本文病例使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療不能好轉(zhuǎn),只能加用環(huán)孢素?;颊咛瞧べ|(zhì)激素抵抗可能與糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量減少或親和力下降有關(guān)。建議使用糖皮質(zhì)激素前檢測其受體的數(shù)量及親和力,并對糖皮質(zhì)激素治療抵抗[2]患者,不建議加大激素用量,不僅起不到臨床治療的目的,而且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)并延誤治療。

    [1] Fernando SL.Acute generalised exanthematous pustulosis[J].Australas JDermatol,2012,53(2):87-92.DOI:10.1111/j.1440-0960.2011.00845.x.

    [2]劉繼峰,許愛娥.糖皮質(zhì)激素治療抵抗機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊,2004,30(6):345-347.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2004.06.003.

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