依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉在喉顯微手術(shù)中的可行性分析

李炎 陳小非? 胡禮宏 潘志浩 漆勇

喉鏡下喉顯微手術(shù)是一種手術(shù)時(shí)間較短的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中聲門(mén)暴露清晰、肌肉松弛良好和聲門(mén)完全靜止，才能使手術(shù)安全順利進(jìn)行，因此對(duì)這類手術(shù)的麻醉要求是誘導(dǎo)迅速、術(shù)中生命體征平穩(wěn)和術(shù)畢蘇醒迅速完全。目前臨床上，喉顯微手術(shù)常規(guī)采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或芬太尼靜脈全身麻醉，而依托咪酯作為一種快速短效的靜脈麻醉藥，對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響較小，適用于短小手術(shù)的麻醉維持［1］。本文探討依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉應(yīng)用于喉顯微手術(shù)的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4至11月本院行喉顯微手術(shù)患者120例，男79例，女41例；均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中行聲帶息肉摘除手術(shù)89例，聲帶白斑手術(shù)18例，會(huì)厭囊腫13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本項(xiàng)目，年齡30～65歲。（2）無(wú)心肺疾患和肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有系統(tǒng)疾病史和臟器功能不全者。（2）對(duì)丙泊酚、阿片類等藥物過(guò)敏。本項(xiàng)目方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者均分為丙泊酚組（Ⅰ組）和依托咪酯組（Ⅱ組），每組各60例，其中Ⅰ組行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，Ⅱ組行依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉。其中Ⅰ組患者中男41例，女19例；年齡30～65歲，平均年齡（56.5±7.6）歲。體重50～69kg，平均（58.6±6.7）kg。Ⅱ組患者中男38例，女22例；年齡32～64歲，平均年齡（55.9±8.1）歲。體重51～68kg，平均（59.2±7.3）kg。兩組患者的性別、年齡、體重及病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，均采用快速誘導(dǎo)氣管插管的全憑靜脈麻醉，兩組患者分別緩慢靜脈注射1.5～2mg/kg丙泊酚（阿斯利康公司）和0.5～0.6 mg/kg依托咪酯脂肪乳（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），后均依次靜脈注射1～1.5μg/kg瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）和0.5mg/kg羅庫(kù)溴銨（默沙東公司），待肌松條件良好后行氣管插管機(jī)械通氣，維持 PCO235～40mmHg。Ⅰ組患者采用 6～10mg/（kg·h）丙泊酚聯(lián)合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉，Ⅱ組患者采用0.6～0.9mg/（kg·h）依托咪酯聯(lián)合0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、血壓（NBP）、心率（HR）和指脈氧飽和度（SpO2），記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T0），插管前（T1）和插管后（T2），術(shù)中（T3），術(shù)畢（T4）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），平均血壓（MBP）和HR，并測(cè)定和記錄兩組患者T0、T1和T4時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度（采用放射免疫雙抗體法，雙抗體-PEG法）；同時(shí)觀察兩組患者的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后蘇醒情況和血流動(dòng)力學(xué)情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（x±s）

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度比較（x±s）

2.3 兩組患者藥品不良反應(yīng)比較 丙泊酚組1例出現(xiàn)輕微軀體震顫癥狀，發(fā)生率1.7%；依托咪酯組有2例軀體輕微震顫癥狀，發(fā)生率3%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未停藥，給予對(duì)癥處理后震顫癥狀消失，患者均可耐受。

3 討論

近年來(lái)，隨著快通道靜脈麻醉的興起和日漸成熟，起效迅速、蘇醒快、控制性佳的靜脈麻醉藥受到越來(lái)越多的關(guān)注，依托咪酯作為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，屬于咪唑類衍生物，具有起效快、無(wú)蓄積，對(duì)循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。雖然依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用，使依托咪酯的臨床應(yīng)用受到較大限制，臨床上常用于麻醉誘導(dǎo)，較少用于全憑靜脈麻醉中的維持，但亦有相關(guān)報(bào)道證實(shí)依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用為一過(guò)性，停藥后較快恢復(fù)［2-3］。依托咪酯已越來(lái)越多應(yīng)用于日間短小手術(shù)的麻醉維持，如無(wú)痛人流和無(wú)痛胃腸鏡，且無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)和病死率的報(bào)道。目前，對(duì)于喉顯微手術(shù)的麻醉，臨床上常采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼來(lái)實(shí)施全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼是臨床常用的短效鎮(zhèn)痛藥，具有快速?gòu)?qiáng)效，長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注無(wú)蓄積、可控性較好的優(yōu)點(diǎn)，不僅有利于術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，且有利于術(shù)畢快速蘇醒［4］。

本資料結(jié)果顯示，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉能夠完全滿足喉顯微手術(shù)的要求，雖然依托咪酯對(duì)交感神經(jīng)活性和血壓無(wú)抑制作用，理論上難以滿足氣管插管及喉手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，有可能引起血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)，但強(qiáng)效的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果完全，使患者血流動(dòng)力學(xué)較丙泊酚維持無(wú)明顯波動(dòng)，國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為，濃度在0.6～0.9 mg/（kg·h）的依托咪酯與6～10mg/（kg·h）的丙泊酚應(yīng)用于全憑靜脈麻醉時(shí)均可以維持相同的麻醉深度［5］，本資料中兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且喉顯微手術(shù)時(shí)間短，依托咪酯的用量較少，較大程度上避免依托咪酯維持對(duì)患者腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，本資料顯示，依托咪酯組患者術(shù)畢血漿皮質(zhì)醇濃度較誘導(dǎo)前及丙泊酚組降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均在正常范圍內(nèi)，兩組患者術(shù)后蘇醒順利，依托咪酯組并未出現(xiàn)蘇醒延遲的患者，無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)，表明依托咪酯可安全應(yīng)用于喉顯微手術(shù)的麻醉維持。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于喉顯微手術(shù)的麻醉維持，效果滿意，無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)，安全性好，值得在其他短小手術(shù)中推廣。

［1］ 張亞軍,羅愛(ài)倫,安剛,等. 異丙酚與依托咪酯誘導(dǎo)對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度的影響.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(3):284-286.

［2］ 王彬,程慶好,李蕾.靶控輸注依托咪酯意識(shí)消失的半數(shù)有效量的測(cè)定.中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(2)202-207.

［3］ 李軍祥,宋華勇,劉娟,等. 依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持的臨床觀察.華西醫(yī)學(xué),2009,24(10):2543-2546.

［4］ 包增光,袁昌政.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察.中國(guó)藥師,2016,19(1):117-120.

［5］ Doenicke A, Roizen MF, Hoernecke R, et al. TIVA with etomidate in day-case surgery:Is inhibition of cortisol secretion by etomidate a limiter factor. Anesthesia & Analgesia, 1999,88(2S):542-549.