分次小劑量推注碘化油在子宮輸卵管造影檢查中的應(yīng)用價(jià)值

黎良山 苗苗 黃紹翠 賴娟 周冰 王省白

我國各地區(qū)新婚人群1年和2年不孕率分別為12.5%和6.6%，非新婚人群1年和2年不孕率分別為6.4%和3.0%［1］。輸卵管病變是導(dǎo)致女性不孕的主要病因，占女性不孕病因的30%～40%［2］。子宮輸卵管造影（hysterosalpingograph，HSG）是用于可視化和評(píng)估輸卵管的最佳方法［3］。由于手工推注子宮輸卵管造影簡(jiǎn)單方便，仍然廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。但醫(yī)務(wù)人員為避免X線輻射風(fēng)險(xiǎn)，采用先推注對(duì)比劑后離開機(jī)房再透視攝片的方法，導(dǎo)致圖像質(zhì)量難以保證。作者對(duì)比改進(jìn)前后兩組方法，證實(shí)采用小劑量分次推注法、分段顯影，優(yōu)化子宮輸卵管造影檢查，能取得穩(wěn)定、滿意的圖像效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年1月本院行子宮輸卵管造影的不孕癥患者225例，分為對(duì)照組135例與觀察組90例。年齡19～48歲，平均33歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2 設(shè)備與材料 島津數(shù)字胃腸機(jī)，HSG管，20ml注射針筒，35%碘化油（10ml/支）。

1.3 方法 （1）對(duì)照組：常規(guī)消毒鋪巾，放置一次性子宮造影雙腔導(dǎo)管，置導(dǎo)管球囊部于宮頸處，球囊內(nèi)注入2～3ml氣體；注藥前先盆腔透視，注意有無異常陰影。對(duì)比劑采用碘化油，根據(jù)患者臨床情況在雙腔導(dǎo)管內(nèi)推注4～7ml碘化油，用卵圓鉗夾閉導(dǎo)管防止對(duì)比劑外流，影像科醫(yī)師透視、攝片，觀察對(duì)比劑在子宮及輸卵管充盈及流動(dòng)情況。24h后攝盆腔彌散片。（2）觀察組：常規(guī)消毒鋪巾，放置一次性子宮造影雙腔導(dǎo)管，置導(dǎo)管球囊部于宮頸處，球囊內(nèi)推注2ml碘化油，用卵圓鉗夾閉導(dǎo)管，影像科醫(yī)師透視、攝片后，根據(jù)子宮輸卵管充盈情況，依次分別以1～2ml劑量多次注射、分別觀察并攝片（見圖1），直至子宮輸卵管全程顯示或明確診斷。24h后攝盆腔彌散片。

圖1 首次推注2ml，依次以1ml/次推注，分別透視攝片；子宮宮腔及雙側(cè)輸卵管顯示清晰，部分對(duì)比劑經(jīng)由傘部進(jìn)入盆腔內(nèi)

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）圖像質(zhì)量：由2名影像科醫(yī)師（至少1名主治醫(yī)師以上職稱）、1名婦科醫(yī)師對(duì)造影過程及圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。①圖像滿意：宮腔充盈良好、宮腔解剖形態(tài)顯示清晰、宮角顯示清晰；輸卵管各段走行能清晰辨認(rèn)，無遮蓋的為顯示良好（如果能判斷一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全阻塞，即使輸卵管未見對(duì)比劑進(jìn)入，統(tǒng)計(jì)為顯示良好；如果單幅圖像顯示子宮或輸卵管被遮蓋，但是所獲取的其它圖像能清晰顯示，即綜合前后所有圖像能清晰顯示子宮、輸卵管的情況，統(tǒng)計(jì)為顯示良好）。②圖像不滿意：宮腔顯示不清或不完整，不能辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)者為顯影差；輸卵管各段顯示中斷、不連續(xù)或?qū)Ρ葎┱谏w引起的輸卵管解剖結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)則為顯影差。（2）對(duì)比劑逆流評(píng)判：①靜脈逆流：對(duì)比劑在子宮周圍呈蔓狀或蚯蚓狀陰影，并見對(duì)比劑沿骶髂關(guān)節(jié)單側(cè)或雙側(cè)呈粗線狀向上快速流動(dòng)。②間質(zhì)及淋巴逆流：對(duì)比劑在宮腔和輸卵管周圍呈斑點(diǎn)狀、細(xì)小的網(wǎng)狀、云絮狀陰影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮輸卵管圖像質(zhì)量比較 見表1。

表1 兩組子宮輸卵管圖像質(zhì)量比較［n（%）］

2.2 兩組對(duì)比劑逆流情況比較 觀察組對(duì)比劑逆流的8例中，靜脈逆流5例，間質(zhì)及淋巴逆流3例；對(duì)照組對(duì)比劑逆流的25例中，靜脈逆流18例，間質(zhì)及淋巴逆流7例。見表2。

表2 兩組對(duì)比劑逆流情況比較［n（%）］

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，女性不孕不育的檢查方法越來越多，雖然腹腔鏡輸卵管檢查是診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但HSG仍然是對(duì)子宮腔的原發(fā)性或繼發(fā)性不孕不育研究評(píng)價(jià)的一個(gè)有用的篩查手段［4-5］。HSG可以檢測(cè)到子宮異常包括先天畸形、息肉、子宮肌瘤、手術(shù)改變、粘連和子宮腺肌病等；可檢測(cè)輸卵管異常包括輸卵管阻塞、輸卵管峽部結(jié)節(jié)、息肉、輸卵管積水、輸卵管周圍粘連等［3］。HSG的主要作用是評(píng)價(jià)子宮形態(tài)和輸卵管的通暢情況［5］。對(duì)照組采用先推注對(duì)比劑后離開機(jī)房再透視攝片的方法，不能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影過程，導(dǎo)致圖像質(zhì)量難以保證［6］。觀察組采用小劑量多次推注法、分段顯影，能夠減少工作人員X 線輻射，同時(shí)能夠在一定程度上降低HSG 的假陽性率，優(yōu)化子宮輸卵管造影檢查，能取得穩(wěn)定、滿意的圖像效果［7］。廣大基層醫(yī)院普遍采取非X線監(jiān)視下估計(jì)劑量手工推注：婦科醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)劑量一次性推注對(duì)比劑后離開機(jī)房，影像科醫(yī)生透視及攝片。這種方法獲得的圖像質(zhì)量參差不齊，不能清晰顯示輸卵管全程的幾率增大，同時(shí)靜脈及淋巴管逆流的幾率也增大，易導(dǎo)致診療偏差和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

本資料結(jié)果顯示，觀察組輸卵管成像優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明盡管均是非X線監(jiān)視下，小劑量多次推注碘化油、分段顯影對(duì)輸卵管成像質(zhì)量顯著改善。觀察組子宮宮腔成像質(zhì)量滿意77.77%，對(duì)照組圖像質(zhì)量滿意74.07%，前者僅高了3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組逆流發(fā)生率（8.89%）低于對(duì)照組（18.52%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)比劑淋巴、靜脈逆流是由于子宮畸形、內(nèi)膜炎癥、輸卵管梗阻、機(jī)械性內(nèi)膜損傷、藥量過多、注藥壓力過大等多種因素單獨(dú)或共同作用而產(chǎn)生的并發(fā)癥［8］，兩組均為手工推注，檢查過程中均能及時(shí)與患者溝通，推注壓力方面能根據(jù)患者情況調(diào)整，因此避免推注壓力過大引起的對(duì)比劑逆流。

在提高子宮輸卵管造影圖像質(zhì)量方面，Simpson等［3］建議，造影應(yīng)注意4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的把握：（1）對(duì)比劑充盈宮腔早期，觀察宮腔內(nèi)的充盈缺損。（2）對(duì)比劑完全充盈宮腔，觀察子宮整體形態(tài)，診斷子宮畸形。（3）對(duì)比劑充盈輸卵管并彌散入盆腔時(shí)，診斷輸卵管異常如阻塞或積水。（4）彌散相，診斷盆腔粘連，進(jìn)一步明確輸卵管積水等診斷。分時(shí)段攝片能詳細(xì)對(duì)子宮輸卵管具體病變的部位及輸卵管生理功能進(jìn)行診斷［2］。從動(dòng)態(tài)觀察和影像質(zhì)量方面看，每次推注對(duì)比劑的劑量越小分次越多，越接近全程動(dòng)態(tài)成像，獲取的信息越全面、細(xì)節(jié)越多。在實(shí)踐操作中綜合時(shí)間因素和操作可行性等因素，能滿足子宮輸卵管造影過程中的4個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和顯影階段就滿足診斷要求。非X線監(jiān)視下手工推注碘化油子宮輸卵管造影，通過小劑量多次推注，分時(shí)段成像攝片能把握子宮輸卵管造影過程中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)。對(duì)照組手工推注對(duì)比劑首次為4～7ml，與子宮體積5ml是相近的，但存在宮腔容積、子宮宮頸松緊的個(gè)體差異，且HSG管的放置位置、氣囊的大小會(huì)影響子宮的容積，因此首次推注4～7ml的對(duì)比劑子宮、輸卵管充盈程度差異性較大。觀察組采用首次推注2ml碘化油，既能避免患者宮腔容積、宮頸松緊程度個(gè)體差異的影響，又能避免醫(yī)師放置導(dǎo)管位置、氣囊大小的操作差異的影響，確保對(duì)比劑只是部分或完全充盈子宮宮腔，不會(huì)進(jìn)入盆腔內(nèi)，避免盆腔內(nèi)對(duì)比劑對(duì)子宮和輸卵管的遮蔽；通過小劑量（1～2ml/次）分次注射，獲取子宮輸卵管分段、逐步顯影的半動(dòng)態(tài)的影像圖像。碘化油為油性物質(zhì)，顆粒較大，粘稠度較高，走行緩慢，不易短時(shí)間內(nèi)被吸收，能很好的涂布于子宮及輸卵管內(nèi)膜表面［9］。因此，得益于碘化油的這些特性，盡管推注過程與X線曝光監(jiān)視有一定的時(shí)間差，還是能實(shí)現(xiàn)子宮輸卵管分段成像，獲取較優(yōu)的圖像。

總之，小劑量分次推注碘化油、分段監(jiān)視攝片，是改善輸卵管造影圖像質(zhì)量的非常簡(jiǎn)便、有效的辦法。

［1］ 孟琴琴, 張亞黎, 任愛國. 中國育齡夫婦不孕率系統(tǒng)綜述. 中華流行病學(xué)雜志, 2013, 34(8):826-831.

［2］ 鄧勇,楊春梅,郝天宇.隔室手動(dòng)推注分時(shí)段攝片行子宮輸卵管X線造影的臨床分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(12):1925-1926.

［3］ Simpson WLJr, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics, 2006, 26(2):419-431.

［4］ 王敏飛,劉麗國.子宮輸卵管造影與腹腔鏡輸卵管檢查輸卵管性不孕癥的臨床分析. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2017, 27(4):2047-2049.

［5］ Schankath AC, Nikola F, Cornelia U R, et al. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights into Imaging, 2012, 3(5):475-483.

［6］ 代燕增. 優(yōu)化子宮輸卵管造影術(shù)的應(yīng)用價(jià)值. 實(shí)用醫(yī)技雜志,2013, 20(12):1290-1292.

［7］ 王瑞鋒,周建峰,孫玉娟,等.高壓注射器法與手工推注法在輸卵管造影及再通術(shù)中的應(yīng)用比較.臨床放射學(xué)雜志,2014,33(11):1768-1771.

［8］ 姜耀忠,蔣艷,蔣朝俊.子宮輸卵管碘油造影術(shù)并發(fā)淋巴、靜脈逆流的影像學(xué)分析. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014(8):59-61.

［9］ 李木生, 劉啟榆, 代小兵,等. HSG碘油與泛影葡胺影像診斷質(zhì)量對(duì)比研究. 四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(12):1915-1917.