內固定治療橈骨頭骨折療效觀察

謝箐 王正安 劉師良 陳其榮 吳可沁 趙增斌

橈骨頭骨折是一種較常見的關節(jié)內骨折［1］，約占肘部骨折的1/3［2］，常有合并傷。臨床對簡單、無移位的橈骨頭骨折多采取非手術治療，手術治療方法主要有切開復位內固定術、橈骨頭切除術及人工假體置換術。隨著對肘關節(jié)功能解剖研究的進一步深入、手術內固定材料的不斷發(fā)展及患者對肘部功能的要求越來越高，目前臨床上更加重視維持肱橈關節(jié)的完整性，即盡最大努力恢復橈骨頭的解剖形態(tài)，以維持肘部穩(wěn)定性。2012年5月至2017年3月作者采用切開復位內固定治療橈骨頭骨折患者32例，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡21～53歲，平均31.2歲。車禍外傷18例，高處墜落傷5例，摔倒受傷9例，均為閉合性骨折。橈骨頭骨折根據(jù)Mason分類［3］：MasonⅠ型為骨折塊較小或邊緣骨折，無移位或輕度移位；Mason Ⅱ型為邊緣骨折，有移位；Mason Ⅲ型為粉碎性骨折；Mason Ⅳ型為Ⅲ型伴有肘關節(jié)后脫位。本組32例患者中，其中Ⅱ型22例、Ⅲ型9例、Ⅳ型1例。

1.2 方法 （1）術前處理：伴有肘關節(jié)脫位的患者入院后即刻給予手法整復脫位，屈肘位石膏后托固定，未脫位患者屈肘位石膏后托或懸吊固定。入院后完善相關檢查，給予消腫治療，傷后2～4d手術。（2）手術方法：患者平臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側上臂根部固定氣囊止血帶，手術均采用肘關節(jié)外后側Kocher切口，以橈骨頭為中心作切口，從尺側腕伸肌與肘肌間進入，將肘肌向尺側牽開，尺側腕伸肌向橈側牽開，前臂旋前，避免傷及橈神經(jīng)深支，縱行切開關節(jié)囊可顯露橈骨頭，術中環(huán)狀韌帶盡可能給予保留避免不必要的切斷。（3）術中處理：①對于粉碎性骨折，盡量保留骨折塊的軟組織附著以保護其血供。②盡量保留涉及關節(jié)面的小骨片，盡量維持關節(jié)面平整，術中可用多枚細克氏針臨時固定，使用克氏針時避免反復穿針造成骨折塊碎裂加重。③本組1例合并肘關節(jié)脫位，合并肱骨外側髁骨折、尺骨鷹嘴骨折及肘外側副韌帶損傷，肘關節(jié)外側副韌帶的撕裂發(fā)生在肱骨外上髁后外側面的起點處，將撕脫骨折塊復位后肱骨穿孔，置入錨釘后經(jīng)韌帶全長將其縫回。如合并尺側副韌帶損傷，可以作內側切口，用不吸收縫合線編織縫合或用錨釘固定。④內固定物靈活選擇，根據(jù)骨折塊大小和移位程度可以選擇克氏針、微型螺絲釘、微型空心螺釘、Herbert螺釘、微型鋼板內固定。由于考慮到可吸收螺釘?shù)膹姸取⑴懦獾仍?，未選用作內固定材料。⑤“安全區(qū)”概念［4］：安全區(qū)為橈骨頭外側約110°的一個區(qū)域，在此區(qū)域內放置鋼板，可以最大限度避免內固定物對肘關節(jié)功能的影響，手術內固定后及時檢查肘關節(jié)屈伸及旋轉功能不受影響。

圖1 橈骨頭骨折術前術后X線片

1.3 術后處理 橈骨頭骨折屬于關節(jié)內固定，早期功能鍛煉對功能恢復預后有較大影響，在手術內固定的患者中，除對于術中應用克氏針、修補尺側副韌帶及合并肘關節(jié)脫位的患者外，術后均予以懸吊固定，術后疼痛緩解后，在醫(yī)師指導下開始由被動肘關節(jié)屈伸功能鍛煉過渡至主動功能鍛煉，3～4周后開始前臂旋轉功能鍛煉。

2 結果

32例患者術后隨訪6～30個月，骨折愈合時間6～8周；未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)卡壓損傷、異位骨化等其他并發(fā)癥；采用Broberg-Morrey肘關節(jié)評分標準［5］對肘關節(jié)活動度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛等進行療效評定，術后6個月評分：優(yōu)16例、良9例、可6例、差1例，患者肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率78.1%。

3 討論

橈骨頭同時參與肱橈關節(jié)以及上尺橈關節(jié)兩關節(jié)的組合，其骨折治療的目的在于維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性、恢復關節(jié)功能及減少關節(jié)疼痛。根據(jù)以往臨床報道，Ⅲ型粉碎性骨折無重建橈骨頭的可能性，采用橈骨頭切除術為適應證，但大多數(shù)學者認為橈骨頭切除會帶來肘關節(jié)的外翻不穩(wěn)、腕尺側撞擊綜合征及繼發(fā)的肘部和腕部的疼痛和無力等后遺癥［6］。橈骨頭置換逐漸被臨床醫(yī)師接受，但出現(xiàn)越來越多的并發(fā)癥：如神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、假體松動下沉、肘關節(jié)功能障礙及疼痛等［7］。隨著微型鋼板、螺釘?shù)某霈F(xiàn)，橈骨頭骨折的堅強固定和早期功能鍛煉成為可能，通過圍手術期鎮(zhèn)痛下進行早期康復鍛煉，術后根據(jù)術中固定牢靠情況，早期將石膏固定改為可屈性支具固定鍛煉，關節(jié)功能得到進一步改善。

橈骨頭骨折的手術方式較多，作者認為應注意：（1）重視術前手術方案的制定，橈骨頭骨折的骨折塊及碎片比較小，術前CT掃描和三維重建有助于診斷隱匿性骨折及對骨折塊大小、移位程度、骨折碎片的判斷，利于制定手術方案，橈骨頭關節(jié)面呈圓盤狀，術中前臂旋轉和手術位置較深等因素要求更充分的術前準備，及對于骨折穩(wěn)定等預后的判斷。（2）術中充分準備各種內固定材料以備選擇，常用的內固定材料有克氏針、微型螺釘及相應微型釘板系統(tǒng)（如解剖板、微型L 及T型板等）等3大類，各種內固定均有各自的優(yōu)缺點，內固定物的靈活應用將對預后產(chǎn)生影響?？耸厢樋梢怨潭ㄝ^小的骨片，克氏針直徑從0.8mm漸粗，靈活應用，可以用于臨時固定，也可以應用于較小骨片的固定，缺點在于可能產(chǎn)生松動造成退針及無骨折塊加壓作用。微型螺絲釘，直徑1.9mm，缺點在于較克氏針粗、骨折塊加壓作用有限，但比克氏針不易松動，又比空心螺釘和Herbert釘細方便用于粉碎骨折塊的固定?？招穆葆敽虷erbert釘目前應用較廣，Ⅱ型骨折在臨床中最常見，空心螺釘和Herbert釘?shù)墓钦蹓K加壓作用可達到堅強固定，埋頭固定最大程度減少對關節(jié)旋轉功能的影響［8］。微型鋼板對于涉及頭、頸部骨折有較好的支撐作用，結合上述內固定對橈骨頭關節(jié)面的良好復位和固定，對于更多的Ⅲ型和Ⅳ型骨折進行切開復位內固定創(chuàng)造可能［9］。對于橈骨頭粉碎性骨折盡可能進行手術內固定治療，隨訪出現(xiàn)嚴重影響肘關節(jié)功能，仍可考慮橈骨頭切除術或人工橈骨頭置換術。（3）橈骨頭骨折較少出現(xiàn)骨不連，且骨折愈合也較快，橈骨頭骨折位置亦較深、骨折塊又較小，患者疼痛感比其他部位骨折程度輕，鼓勵患者盡早功能鍛煉可以取得良好的肘關節(jié)功能，本組中3例Ⅲ型患者隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合X線片位置雖不甚滿意，但患者肘關節(jié)屈伸、旋轉功能良好。

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