微血管減壓術(shù)中巖下靜脈處理方法分析

李加昆 劉巖? 雒仁璽 汪艷龍 蔣佩龍 凌暉

微血管減壓術(shù)（Microvascular Decompression MVD）是治療顱神經(jīng)疾病常用手術(shù)方式，該術(shù)式由Jannetta于1967年提出并應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛治療［1］，逐步擴(kuò)展至面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等疾病治療。MVD常見并發(fā)癥包括：死亡、卒中、聽力減退、面癱、腦脊液漏、切口感染等，其中術(shù)后出血造成后果尤為嚴(yán)重［2］。本文回顧分析2016年6月至2017年2月行枕下乙狀竇后入路MVD相關(guān)臨床資料，報道如下。

1.1 一般資料 本組患者37例，男12例，女25例；年齡30～72歲，平均（56.5±9.5）歲；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛13例，面肌痙攣24例。病程3個月～17年，平均（5.05±4.07）年。

1.2 治療方法 術(shù)前內(nèi)聽道段薄層MRI檢查，初步判定責(zé)任血管，排除動脈瘤、血管畸形等病變。采用耳后直切口，小骨窗開顱，以乙狀竇為底，“V”形切開硬膜。無腦壓板牽拉，僅使用吸引器及雙極輔助牽引，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，游離神經(jīng)、血管周圍蛛網(wǎng)膜后，確認(rèn)責(zé)任血管并以Teflon棉球妥善隔離。

1.3 術(shù)中巖下靜脈判斷及處理 三叉神經(jīng)痛組，9例行小腦水平裂入路未見巖下靜脈；4例后顱窩狹小、腦組織飽滿者需暴露頸靜脈孔區(qū)者，可見巖下靜脈。面肌痙攣組，均暴露頸靜脈孔區(qū)，18例術(shù)中見巖下靜脈，6例未見巖下靜脈。所見22例巖下靜脈，多數(shù)在分離過程中明確可見，待游離蛛網(wǎng)膜后直接電凝離斷（見圖1A）；少數(shù)分離過程中，首先見多量暗紅色血液涌出，壓迫沖洗后，仔細(xì)尋找到出血血管后電凝離斷，避免暴力操作使血管進(jìn)一步撕裂；若未見明確出血血管，僅壓迫沖洗后，出血亦可停止，多不影響手術(shù)操作。3名高級職稱神經(jīng)外科醫(yī)生，分別回顧分析手術(shù)錄像及手術(shù)記錄，見巖下靜脈管匯入乙狀竇遠(yuǎn)端15例（見圖1B），術(shù)中發(fā)生出血較多5例；匯入頸靜脈孔7例（見圖1C），術(shù)中出血較多3例；未見巖下靜脈15例（包括水平裂入路術(shù)中所見）。

圖1 枕下乙狀竇后入路面神經(jīng)減壓術(shù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組患者均行電話及門診隨訪，隨訪時間1～10個月，平均5.24個月，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治愈率92.3%，面肌痙攣除1例輕度改善外，均獲治愈（95.8%），水平裂入路可減少對巖下靜脈襲擾（P＜0.05），降低巖下靜脈出血幾率，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中巖下靜脈出血比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 （1）后顱窩血腫：共2例，其中1例（既往有缺血性卒中病史，口服阿司匹林，術(shù)前10d停用）術(shù)中巖下靜脈出血沖洗、壓迫后出血停止，但術(shù)后3d頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性后顱窩血腫，行血腫清除+去骨瓣減壓及側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后8周恢復(fù)可并嚴(yán)密隨訪中；另1例出血少保守治療，2周后恢復(fù)良好；其余患者無術(shù)區(qū)及遠(yuǎn)隔部位出血。（2）無菌性腦膜炎和腦脊液漏：本組患者術(shù)后發(fā)熱或伴頭痛17例，腰椎穿刺術(shù)排除細(xì)菌性感染，1例行腰大池置管引流，給予小劑量地塞米松靜脈滴注3～5d后臨床癥狀改善，腦脊液生化及常規(guī)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。該組無腦脊液漏及遲發(fā)性腦積水發(fā)生。（3）切口張力性水泡和枕頸部不適：切口發(fā)生張力性水泡2例，定期換藥防治感染后好轉(zhuǎn)；術(shù)后枕頸部不適發(fā)生率較高，但隨訪3個月后均好轉(zhuǎn)。（4）聽力下降：本組共2例，1例發(fā)生于術(shù)后2d，隨訪3個月無明顯好轉(zhuǎn)，1例出院3周后出現(xiàn)聽力減退，約2周后逐步恢復(fù)，本組聽力下降未對生活造成明顯影響。（5）后組顱神經(jīng)麻痹：共2例，均發(fā)生于匯入頸靜脈孔區(qū)的巖下靜脈出血患者，術(shù)中無神經(jīng)電灼傷及撕裂，僅以明膠海綿輕柔壓迫止血，術(shù)后CT復(fù)查未見顱內(nèi)出血，表現(xiàn)為飲水嗆咳、聲音嘶啞，隨訪過程中，均有不同程度恢復(fù)。

3 討論

MVD目前被公認(rèn)為顱神經(jīng)疾病治療的首選方法。其可達(dá)根治顱神經(jīng)疾病效果，但同時存在一定風(fēng)險，其中圍手術(shù)期出血尤為突出，需要合理篩選病例，手術(shù)精細(xì)操作，避免腦脊液過快釋放及對小腦組織的過度牽拉，減少巖下及巖上靜脈（主見三叉神經(jīng)減壓術(shù)中）撕裂出血，降低出血對手術(shù)進(jìn)程及預(yù)后的不利影響。為降低出血風(fēng)險，對有高血壓、糖尿病病史者需慎重，尤其既往有腦卒中病史，合并抗血小板、抗凝治療者。術(shù)前停用抗血小板用藥是必要的，術(shù)中徹底止血更為至關(guān)重要；接受抗凝治療者，評估出血風(fēng)險和血栓栓塞事件風(fēng)險等級，權(quán)衡利弊是否采取橋接治療。

后顱窩靜脈系統(tǒng)大體可分為四組：淺表靜脈、深部靜脈、腦干靜脈及橋靜脈［3］。MVD術(shù)中靜脈處理：（1）小腦枕面淺靜脈：自小腦枕面向巖面分離過程中，避免暴力牽拉、揉搓，采用明膠海綿、棉片即可妥善保護(hù)。（2）小腦巖面上部引流靜脈即巖上靜脈：處理需謹(jǐn)慎，巖上靜脈以單干或多分支匯合而成的形式匯入巖上竇，常見屬支包括腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈、小腦半球天幕面外側(cè)組靜脈、及小腦腦橋裂靜脈等，其中小腦橋腦裂靜脈損傷后易導(dǎo)致災(zāi)難性后果［4］。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中，粗大巖上靜脈常阻擋視野、亦可為責(zé)任血管，通過改變操作間隙、充分游離蛛網(wǎng)膜袖套仍不能良好顯露情況下，可依據(jù)血管管徑、色澤、及屬支所引流范圍，可給予電凝切斷，以免牽拉造成匯入竇口端撕裂。（3）小腦巖面下部引流靜脈即巖下靜脈，以三種形式回流，即直接匯入巖下竇、頸靜脈球及乙狀竇遠(yuǎn)側(cè)部［3］。乙狀竇近側(cè)端細(xì)小橋靜脈，一般沖洗壓迫可良好止血，電凝乙狀竇斷端不慎明智；匯入乙狀竇遠(yuǎn)側(cè)部靜脈，一般管徑較粗大，可通過改變牽張力度仔細(xì)辨別，游離蛛網(wǎng)膜后遠(yuǎn)離靜脈竇匯入點處電凝后切斷，已發(fā)生撕裂出血且明顯影響手術(shù)視野，需仔細(xì)尋找出血來源并妥善處理。

暴露至頸靜脈孔水平需謹(jǐn)慎操作，頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)血管豐富，有巖下竇、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、頸靜脈球和腦膜后動脈通過［5］，大致可分為三部分，位于中間的神經(jīng)部：包括IX、X、XI顱神經(jīng)，兩個靜脈部，即后外側(cè)較大的乙狀竇部和前內(nèi)側(cè)較小的巖下竇部［6］。故術(shù)中匯入頸靜脈孔內(nèi)的巖下靜脈發(fā)生出血后，止血極其困難，術(shù)后并發(fā)癥多。因此需輕柔操作，避免靜脈撕裂發(fā)生，一旦出血可明膠海綿、止血紗布輕柔壓迫止血，一般止血效果良好。既往有卒中病史及抗血小板聚凝治療患者，更需徹底止血?？紤]樣本數(shù)量少，本組MVD術(shù)中未觀察到巖下靜脈直接匯入巖下竇。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，采取小腦水平裂入路［7］，可避免頸靜脈孔區(qū)暴露，減少巖下靜脈出血幾率。

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