關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與保守治療青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效

高硯文　徐叢　呂永明

摘 要：目的 比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與保守方法治療青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2013年7月我院64例診斷為急性初次肩關(guān)節(jié)前肩脫位的患者資料。其中32例患者行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，32例患者行保守治療為保守治療組，隨訪5年。比較兩組WOSI指數(shù)評分，肩膀、手和手臂的殘疾評分。結(jié)果 保守治療組23例患者在5～18個月后發(fā)生再次脫位；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組僅有2例患者在術(shù)后1年出現(xiàn)再次脫位。隨訪18個月后，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者WOSI評分、DASH評分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪顯示，兩組患者（包括復(fù)發(fā)性脫位進行關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定術(shù)患者）WOSI評分、DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)發(fā)率較低，患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，肩膀及手功能恢復(fù)較好。

關(guān)鍵詞：青年人群；肩關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；初次前脫位

中圖分類號：R684.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.020

文章編號：1006-1959（2018）22-0073-04

Clinical Efficacy of Arthroscopic Surgery and Conservative Treatment of Initial Anterior Shoulder Dislocation in Young People

GAO Yan-wen1，2，XU Cong2，LV Yong-ming2

（1.Graduate School of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China；

2.Department of Joint Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of arthroscopic surgery and conservative methods in the treatment of initial anterior shoulder dislocation of the young people.Methods A retrospective analysis of 64 patients with a diagnosis of initial anterior shoulder dislocation of the shoulder from January 2010 to July 2013 was performed. Among them， 32 patients underwent arthroscopic surgery for arthroscopic surgery， and 32 patients underwent conservative treatment for conservative treatment. The follow-up period was 5 years. The two groups of WOSI index scores， shoulder， hand and arm disability scores were compared.Results 23 patients in the conservative treatment group were dislocated again after 5 to 18 months. Only 2 patients in the arthroscopic surgery group had dislocation again at 1 year after surgery. After 18 months of follow-up， the WOSI score and DASH score of the arthroscopic surgery group were higher than those of the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The last follow-up showed that the two groups of patients （including recurrent dislocation for arthroscopy）.There were no significant differences in WOSI scores and DASH scores between the patients （P>0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery has a lower recurrence rate of initial anterior shoulder dislocation in young people. The shoulder joint stability is better and shoulder and hand function recovery is better.

Key words：Young people；Shoulder joint；Arthroscopy；Initial anterior dislocation

肩關(guān)節(jié)前脫位（scapular dislocation）是年輕人中常見的損傷，占所有主要關(guān)節(jié)脫位的50%[1，2]。肩關(guān)節(jié)脫位的常見并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)性不穩(wěn)和半脫位，特別是在接受保守治療的年輕患者中。治療原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前肩脫位是復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的，患者的特定變量包括年齡、職業(yè)、功能要求、體育參與、身體特征和依從性使決定用哪種治療方法進一步復(fù)雜化。無論是保守治療還是手術(shù)治療，目標是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無痛，能夠完全恢復(fù)受傷前的運動范圍。本研究旨在研究青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與保守方法治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月～2013年7月收治的急性初次肩關(guān)節(jié)前脫位患者64例。所有患者均行急診肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)從急診科轉(zhuǎn)為骨科門診。納入標準：①影像學(xué)證實首次肩關(guān)節(jié)前脫位需要手法復(fù)位；②30歲以下的骨骼成熟患者；③脫位無骨折或神經(jīng)損傷；④無肩部手術(shù)史或多發(fā)韌帶松弛史。所有患者都被告知年輕活躍人群的肩關(guān)節(jié)脫位的高復(fù)發(fā)率以及保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)這兩種不同治療方法的失敗率。經(jīng)過最終討論后，患者可以選擇保守治療或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。依據(jù)治療方式將上述患者分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組和保守治療組，各32例。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組男22例，女10例，年齡16～29歲，平均年齡（22.61±5.30）歲；保守治療組男14例，女18例，年齡17～29歲，平均年齡（22.35±6.12）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組 手術(shù)均由同一名資深肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。在沙灘椅進行全麻后，進行運動范圍和肩部穩(wěn)定性的前后抽屜試驗。肱骨頭到關(guān)節(jié)盂邊緣的平移被評為1+，關(guān)節(jié)盂前方的平移，自發(fā)性復(fù)位被評為2+，非自發(fā)性復(fù)位被評為3+。通過皮膚標記識別骨標志以幫助定位。通過標準后側(cè)進行初始系統(tǒng)診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，并通過外部技術(shù)建立前上入路。具體的檢查部位包括盂肱關(guān)節(jié)面，二頭肌腱和錨，整個關(guān)節(jié)盂唇和肩袖。在確定了Bankart病變（圖1）后，建立前-下入路重建。所有修復(fù)均使用2.8 mm FASTak金屬縫線錨（Arthrex，Naples，F(xiàn)lorida，F(xiàn)L，USA）進行，使用2～3個用于修復(fù)Bankart病變的錨。使用4.5 mm電動剃須刀或3.5 mm的鉆頭清除不穩(wěn)定的褶皺皮瓣和非關(guān)節(jié)骨床的磨損，將縫合錨釘以大約45°插入關(guān)節(jié)盂邊緣。根據(jù)前下盂肱韌帶脫離的程度，鉆孔在關(guān)節(jié)盂（右肩）上的3點鐘，4點鐘和5∶30位置盡可能遠地間隔開。來自每個錨的單個垂直針腳圍繞盂唇的內(nèi)邊緣居中并且通過2.7 mm穿透器縫合線（Arthrex，Inc，Naples，F(xiàn)L）在外周穿過囊膜組織；3.4 mm抓取器（Acufex，Smith&Nephew;，Huntingdon，UK）。修改后的Duncan結(jié)用兩個交替的半結(jié)連接以將盂唇固定到關(guān)節(jié)盂。根據(jù)需要插入額外的縫合錨。手術(shù)后，術(shù)后康復(fù)方案與接受保守治療的患者相同，典型病例見圖2。

1.2.2保守治療組 使用標準肩部吊帶將上肢固定4周。在此期間，患者被允許摘除吊帶以進行沐浴，并運動肘部和手腕。脫位后4周，患者開始進行物理治療計劃以恢復(fù)肩部。

1.3康復(fù)治療 所有患者均采用相同的康復(fù)方案。前4周開始進行固定，擺錘運動和主動肘運動。在接下來的4周時間內(nèi)，包括單個平面運動和垂直手臂抬高的簡單肩部運動在前向抬高，內(nèi)部旋轉(zhuǎn)和外部旋轉(zhuǎn)開始，并且手臂內(nèi)收。從第8周開始，開始復(fù)雜的肩部運動，包括不同的平面運動，包括外旋外展。3個月后，患者進展為積極的鍛煉計劃。6個月后允許全面參與投擲運動。

1.4觀察指標 根據(jù)安大略西部肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)（WOSI）[3]和手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）[4]評分評估治療前、隨訪18個月后、隨訪5年后兩組患者恢復(fù)情況，觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 實驗數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療組中有23例患者在術(shù)后5～18個月發(fā)生再脫位，復(fù)發(fā)率71.90%，對此23例患者進行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組中僅2例在術(shù)后1年發(fā)生再脫位，復(fù)發(fā)率6.25%，對此2例患者進行了第2次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。隨訪18個月后，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者WOSI評分、DASH評分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪顯示，兩組患者（包括復(fù)發(fā)性脫位進行關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定術(shù)患者）WOSI評分、DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

臨床研究表明，青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療后再次脫位率很高[5-8]。Razmjou H等報道12例青年患者保守治療后的復(fù)發(fā)率為75%。此外，9例患有復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的患者中有6例需要隨后進行開放式Bankart修復(fù)。而關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后12個月隨訪的復(fù)發(fā)率僅為11.1%[9]。提示關(guān)節(jié)鏡修復(fù)可能在急性創(chuàng)傷性初次肩關(guān)節(jié)前脫位中發(fā)揮作用。本次研究保守治療組的復(fù)發(fā)率與報道的相似。

很少有研究報道肩關(guān)節(jié)初次前脫位后病理變化的臨床描述。Shin SJ等[10]描述了其一系列急性脫位中的三種類型的Bankart病變。在87%的患者中觀察到部分或完全的Bankart病變（45個中有39個）。van der Linde JA [11]使用關(guān)節(jié)鏡檢查了24例首次肩關(guān)節(jié)前脫位。所有肩膀都有Bankart和Hill-Sachs病變。這些報告中與本次研究結(jié)果一致。復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的潛在高危因素是短期固定，骨性Bankart病變、相關(guān)的全身性韌帶松弛、Hill-Sachs病變、接觸或碰撞運動、年齡小、較差的盂肱韌帶質(zhì)量，以及使用少于3個縫合錨。由于改進了儀器、植入物、輸液系統(tǒng)、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護理，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)的結(jié)果在過去10年中得到了顯著改善。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的選擇包括囊性修復(fù)，生物可吸收性釘，以及有或沒有結(jié)的金屬或生物縫合錨技術(shù)。許多報道[12，13]證實急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡治療后再次脫位的發(fā)生率低于保守治療后的再次脫位，運動員和身體活躍的年輕人的復(fù)發(fā)率在4%～22%。本次研究中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組的復(fù)發(fā)率為6.25%，保守治療組為71.90%，與報道情況一致。同時，在5年的隨訪中，大多數(shù)患者具有良好的臨床效果并且能夠恢復(fù)正常功能。

在本研究中，盡管兩組隨訪18個月時的WOSI和DASH評分存在差異，但兩組患者在末次隨訪中的WOSI和DASH評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。可能與本研究的患者數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，相對于保守治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)發(fā)率較低，患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，肩膀及手功能恢復(fù)較好。

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收稿日期：2018-8-27；修回日期：2018-9-7

編輯/王朵梅