手助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

支宇，宮愛(ài)民，孫壯

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。目前現(xiàn)有的治療手段并未從根本上改變結(jié)直腸癌的治療療效，傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)仍是目前最主要的治療方式。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前已經(jīng)能完成腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)。但標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)難度高、危險(xiǎn)性大、耗時(shí)長(zhǎng)，并且要求術(shù)者有較高的腹腔鏡操作技巧[2]。手助腹腔鏡（HALS）作為腹腔鏡技術(shù)的一種逐漸開(kāi)展起來(lái)。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為腫瘤致死的主要原因，腫瘤復(fù)發(fā)與機(jī)體免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的免疫功能存在一定抑制作用，可能影響預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)[3]。本研究旨在觀察比較手助腹腔鏡、腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的進(jìn)展期直腸癌患者，按入組標(biāo)準(zhǔn)，由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)，結(jié)合患者意愿非隨機(jī)分為手助腹腔鏡組（HALS）17例、腹腔鏡組（LS）18例及開(kāi)腹手術(shù)組（OS）20例進(jìn)行前瞻性研究。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，所有入組病例均簽署知情同意書(shū)。3組患者在性別、年齡、術(shù)前TNM分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表l。

表1 3組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical dataof threegroupsof patients

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月～2015年12月本院住院治療的經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診直腸癌（腺癌）且距肛緣＞5 cm的直腸癌患者；術(shù)前胸、腹部CT、MR排除遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心臟超聲和肺功能等，排除手術(shù)相對(duì)禁忌證；簽署研究知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多發(fā)癌灶；重度肥胖；有腹部手術(shù)史者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周?chē)K器需聯(lián)合切除者；預(yù)防性造瘺者；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前2天腸道準(zhǔn)備。全部采用氣管插管全身麻醉，傳統(tǒng)腹腔鏡組（LS組）行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手助腹腔鏡組（HALS組）以強(qiáng)生公司生產(chǎn)的藍(lán)碟行手輔助直腸癌根治術(shù)，開(kāi)腹組常規(guī)TME手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)如常規(guī)。手助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)方法：選擇左下腹經(jīng)腹直肌切口或“反麥?zhǔn)锨锌凇?，切口長(zhǎng)度6～8 cm。確定手助切口位置后，置入藍(lán)碟。在相應(yīng)的左或右側(cè)選擇合適的Tr ocar孔，置入腹腔鏡、超聲刀及抓鉗。以視野清楚、方便操作為設(shè)計(jì)原則。常規(guī)探查腹腔，判斷腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)程度、有無(wú)多發(fā)灶，明確有無(wú)腹膜種植或臟器轉(zhuǎn)移，明確腸系膜根部血管有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。用超聲刀常規(guī)游離、暴露，嚴(yán)格行標(biāo)準(zhǔn)全系膜切除。采用內(nèi)鏡下切割吻合器于腫瘤下緣2.5～3.0 cm處斷離直腸。對(duì)于上段直腸癌，游離腸管無(wú)張力者，可經(jīng)手助切口將腫瘤腸段拉出腹腔外行腸切除及腸吻合；對(duì)于中低位直腸癌，距離腫瘤上緣8～10 cm經(jīng)切割吻合器離斷腸管，近端腸管置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，經(jīng)肛門(mén)置入圓形吻合器，與吻合器釘座對(duì)攏，旋緊激發(fā)，完成腸切除及腸吻合。溫蒸餾水2 000 ml沖洗創(chuàng)面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔。取出標(biāo)本送檢，常規(guī)縫合。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、8天空腹抽取肘前靜脈血，流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞CD3、CD4和CD8百分比細(xì)胞免疫指標(biāo)，體液免疫功能指標(biāo)包括血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM采用透射比濁法測(cè)定；炎癥反應(yīng)因子C反應(yīng)蛋白（CRP）采用透射比濁法測(cè)定，IL-6采用ELISA進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)收集患者的臨床、病理等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Gr aph Pad Pr ism7.0軟件分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料為單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞免疫指標(biāo) 3組患者術(shù)前CD3、CD4及CD8細(xì)胞數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比術(shù)前，術(shù)后1 d 3組患者CD3、CD4、CD8細(xì)胞均出現(xiàn)明顯下降；術(shù)后3 d，兩組腹腔鏡組CD3、CD4及CD8細(xì)胞基本恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后8 d，開(kāi)腹組CD3、CD4及CD8細(xì)胞漸恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后1 d 3組間CD3、CD4數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其中兩組腹腔鏡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，與開(kāi)腹組差異逐漸減小，見(jiàn)表2。

2.2 體液免疫指標(biāo) 3組患者術(shù)前IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比術(shù)前，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)3組患者IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組間上述指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 炎癥反應(yīng)因子 3組患者術(shù)前CRP和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 3組患者CRP和IL-6水平均顯著升高；術(shù)后8 d，兩組腹腔鏡組CRP和IL-6水平下降，開(kāi)腹組仍高于術(shù)前水平；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)3組間CRP和IL-6水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中兩組腹腔鏡間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

1990年Jacobs首次完成了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了結(jié)直腸外科腹腔鏡手術(shù)時(shí)代。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤切除的范圍以及清掃淋巴結(jié)數(shù)量上與開(kāi)腹手術(shù)相同[4]，達(dá)到根治術(shù)的要求。手輔助腹腔鏡技術(shù)是由傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)技術(shù)，HALS技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于方便探查轉(zhuǎn)移病灶、確定局部病變的分期。它兼?zhèn)涓骨荤R手術(shù)微創(chuàng)和開(kāi)腹手術(shù)直觀的優(yōu)點(diǎn)[5]，有學(xué)者認(rèn)為HALS是介于開(kāi)放手術(shù)和全腹腔鏡手術(shù)中間的過(guò)渡術(shù)式，但現(xiàn)在越來(lái)越多的人將其定性為與全腹腔鏡手術(shù)并列的一種術(shù)式[6]。

表2 細(xì)胞免疫功能情況的比較（x±s）Table2 Comparison of cellular immunefunction(x±s)

表3 體液免疫功能的比較（x±s）Table3 Comparison of humoral immunity(x±s)

表4 炎癥反應(yīng)因子的比較（x±s）Table4 Comparison of inflammatory responsefactors(x±s)

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致不同程度的免疫抑制，劉鐵等[7]研究證實(shí)手輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在緩解術(shù)后應(yīng)激及免疫功能保護(hù)方面具有同等優(yōu)勢(shì)。本研究我們只選擇直腸癌患者入組研究是為了盡量減少腫瘤部位不同手術(shù)所致的創(chuàng)傷程度差異。結(jié)果顯示3組患者術(shù)后第1天的細(xì)胞免疫水平低于術(shù)前，表明腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)均對(duì)免疫功能造成短期影響，這與近年其他相關(guān)研究結(jié)果一致[3，8-10]。兩種腹腔鏡組術(shù)后3 d開(kāi)始逐漸恢復(fù)，明顯早于開(kāi)腹組，說(shuō)明兩種腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫功能的影響時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)短，創(chuàng)傷程度較小。而兩組腹腔鏡組之間在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)差異不顯著表明手助腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫功能的影響程度相似。

機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的主要免疫是通過(guò)細(xì)胞免疫[11]。T細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8能直接反映抗腫瘤免疫功能。手術(shù)對(duì)免疫功能的抑制作用可能影響機(jī)體對(duì)抗腫瘤細(xì)胞的能力。本研究結(jié)果顯示，3組患者細(xì)胞免疫水平在術(shù)前術(shù)后具有顯著性差異，而體液免疫影響不顯著。CRP是由IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的重要急性期反應(yīng)蛋白，CRP和IL-6水平的高低與手術(shù)創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)[12]。本研究顯示，兩種腹腔鏡手術(shù)后患者CRP和IL-6水平升高幅度均低于開(kāi)腹手術(shù)組，且二者間未見(jiàn)明顯差別。而隨著時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)后8 d開(kāi)腹手術(shù)組仍未恢復(fù)正常。提示兩組腹腔鏡手術(shù)相比，在減輕術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)方面基本相同。因此，兩組腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體起到了同樣的免疫保護(hù)作用。

研究結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)比三種手術(shù)方式的術(shù)前及術(shù)后患者免疫功能情況，腹腔鏡優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷小，對(duì)患者術(shù)后免疫功能影響較小。而手助腹腔鏡手術(shù)在緩解術(shù)后應(yīng)激和保護(hù)免疫功能方面與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有同等優(yōu)勢(shì)。由于該研究樣本量有限，對(duì)于臨床遠(yuǎn)期療效及其對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響還有待長(zhǎng)期隨訪和多中心臨床試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。

[1] Kim CH， Joo JK， Kim HR， et al. The incidence and riskof early postoperative small bowel obstruction afterlaparoscopic resection for colorectal cancer[J]. JLaparoendosc Adv Surg Tech A， 2014，24(8):543-549.

[2] Parker JM， Feldmann TF， Cologne KG. Advances in laparoscopiccolorectal surgery[J]. Surg Clin NorthAm， 2017，97(3):547-560.

[3] Huang C， Huang R， Jiang T， et al. Laparoscopic andopen resection for colorectal cancer: an evaluationof cellular immunity[J]. BMC Gastroenterology， 2010，10(1):127.

[4] 徐大華.腹腔鏡-內(nèi)鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29(1):10-12.

[5] Martel G， Boushey RP， Marcello PW. Hand- assistedlaparoscopic colorectal surgery: an evidence- basedreview[J]. Minerva Chir， 2008，63(5):373-383..

[6] Takayuki T， Masaya M， Wataru N， et al. Comparisonof hand- assisted laparoscopic surgery and conventionallaparotomy for rectal cancer: Interim resultsfrom a single center[J]. Molecular and clinicaloncology， 2015，3(3):533-538.

[7] 劉鐵，郭澎，冷曉剛.手助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響的對(duì)比研究[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(8):817-820.

[8] 徐鵬飛，許慶文，魯玨，等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療II、III期結(jié)直腸癌機(jī)體免疫的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32(12):3164-3166.

[9] Han S， Lee WY， Park CM， et al. Comparison of immunologicoutcomes of laparoscopic vs open approachesin clinical stagIII colorectal cancer[J]. Int JColorectal Dis， 2010，25(5):631-638.

[10] Tsimogiannis KE， Tellis CC， Tselepis AD， et al.Toll- like receptors in the inflammatory responseduring open and laparoscopic colectomy for colorectalcancer[J]. Surg Endosc， 2012，26(2):330-336.

[11] Parcesepe P， Giordano G， Laudanna C， et al. Cancerassociatedimmune resistance and evasion of immunesurveillance in colorectal cancer[J]. GastroenterolRes Pract， 2016:6261721.

[12] Tsamis D， Theodoropoulos G， Stamopoulos P， et al.Systemic inflammatory response after laparoscopicand conventional colectomy for cancer: a matchedcase-control study[J]. Surg Endosc， 2012，26(5):1436-1443.