IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)病機制和診療研究進(jìn)展*

楊 麗 楊長青 ()

近年來，免疫球蛋白G4相關(guān)疾病(immuno-globulin G4-related disease, IgG4-RD)作為一種累及多器官或組織的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，引起了越來越多臨床和基礎(chǔ)研究者的關(guān)注。本文就IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)病機制和診療研究進(jìn)展作一概述。

一、IgG4和IgG4-RD

1961年Sarles等[1]確立了自身免疫性胰腺炎(AIP)的存在，2001年Hamano等[2]首次在AIP患者中發(fā)現(xiàn)血清IgG4水平增高。2003年Kamisawa等[3]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)該病患者不僅血清IgG4水平增高，且IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤胰腺和胰腺外組織，故建議將其命名為IgG4-RD。自2008年起研究者發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)的疾病不僅可表現(xiàn)為胰腺病變，也可有下頜腺、腎上腺、腎小管、腹膜受累。隨著病例的累積，研究者發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)的疾病幾乎可累及人體所有臟器和組織。在2011年的國際IgG4相關(guān)疾病研討會上，日本學(xué)者提出“IgG4-RD”的概念，得到了廣泛認(rèn)可，并發(fā)表了共識意見[4-5]。

1. IgG4的生物學(xué)特性：免疫球蛋白分為IgG、IgA、IgM和IgE四種，其中IgG是血清和體液中含量最高的抗體，占血清總球蛋白的75%～80%。人IgG有4個亞類，根據(jù)血清濃度的高低分為IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，IgG4僅占其中的3%～6%[6]。IgG4的結(jié)構(gòu)特點是其重鏈Fc片段C端CH2區(qū)域的氨基酸與其他IgG亞類略有不同，使IgG4與補體C1q和Fcγ受體的結(jié)合力減弱。因此，理論上IgG4不能有效激活經(jīng)典補體途徑，僅可在免疫活化中發(fā)揮有限的作用[6]。此外，IgG4重鏈間由非共價二硫鍵進(jìn)行內(nèi)在連接，較其他IgG亞類不穩(wěn)定。不同IgG4抗體Fc片段間可相互作用，并可發(fā)生Fab臂交換(半抗體交換)。IgG4能通過與其他IgG4分子交換半分子，轉(zhuǎn)化為不對稱的特異性抗體，進(jìn)而失去交聯(lián)抗原的能力[6]。

2型輔助性T細(xì)胞(Th2細(xì)胞)可調(diào)控IgG4、IgE生成，延長或重復(fù)抗原暴露均可誘導(dǎo)生理性IgG4產(chǎn)生。IgG4-RD患者受累器官組織中的Th2細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13]和調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子[IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)]表達(dá)均出現(xiàn)上調(diào)。Th2細(xì)胞因子能促進(jìn)IgG4、IgE產(chǎn)生。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)可抑制Th2型免疫反應(yīng)，并可分泌IL-10，誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體從IgE向IgG4轉(zhuǎn)換，引起組織大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。此外，Treg細(xì)胞分泌的TGF-β可發(fā)揮促進(jìn)組織纖維生成的作用。這種選擇性的IgG4誘導(dǎo)被稱為改良Th2反應(yīng)[6]。

2. IgG4-RD的發(fā)病機制：目前IgG4-RD的發(fā)病機制尚未完全闡明，越來越多的研究者認(rèn)為IgG4抗體在該病的發(fā)生中并無致病性，而是代表著另一個原始過程的下調(diào)式應(yīng)答。血清和組織IgG4水平升高并非IgG4-RD的特異性表現(xiàn)，在多中心型Castleman病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(Churg-Strauss綜合征)、結(jié)節(jié)病和其他許多疾病中亦可見這一現(xiàn)象[7]。

現(xiàn)已證實遺傳因素HLA-DRB1*0405和HLA-DQβ1-57基因與IgG4-RD的發(fā)病有關(guān)，也有學(xué)者提出自身免疫失調(diào)在該病發(fā)生過程中起有重要作用，但目前尚未有確切的證據(jù)支持。部分學(xué)者認(rèn)為感染在IgG4-RD發(fā)病中發(fā)揮重要作用，如幽門螺桿菌分子模擬與AIP發(fā)病的關(guān)系。無論是自身免疫還是感染因素，在IgG4-RD發(fā)病過程中均可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，進(jìn)而激活Treg細(xì)胞，產(chǎn)生大量IgE和IgG4[8]。

IgG4-RD炎癥病變的免疫應(yīng)答具體機制包括[7-8]：①單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞中Toll樣受體(TLR)和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域2(NOD2)識別病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)和損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)，誘導(dǎo)促進(jìn)免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換的B細(xì)胞活化因子(BAFF)產(chǎn)生IgG4；②Th2細(xì)胞過度免疫反應(yīng)可引起Treg細(xì)胞聚集，分泌高濃度IL-10，進(jìn)一步誘導(dǎo)IgG4和TGF-β進(jìn)行類別轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致嚴(yán)重纖維化；③激活的嗜堿性粒細(xì)胞可產(chǎn)生IL-13，促進(jìn)Th2細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；Th2細(xì)胞還可分泌IL-4、IL-5，誘導(dǎo)初始T細(xì)胞分化，激活嗜酸性粒細(xì)胞，促進(jìn)Th2細(xì)胞增殖，進(jìn)而產(chǎn)生大量IgG4；④IL-6和IL-21可誘導(dǎo)初始T細(xì)胞分化成濾泡輔助性T細(xì)胞(Tfh細(xì)胞)，形成異位生發(fā)中心，促進(jìn)漿細(xì)胞增殖，產(chǎn)生活化的抗體。

3. IgG4-RD的診斷特點和診治標(biāo)準(zhǔn)：IgG4的生物學(xué)特性決定了IgG4-RD的臨床癥狀、血清學(xué)和組織病理學(xué)特點。臨床表現(xiàn)方面，與其他自身免疫性疾病患者以女性多見的特點不同，IgG4-RD患者以男性為主，但不同性別患者的病變范圍和嚴(yán)重程度相似。IgG4-RD可累及一個或多個臟器。60%～90%的IgG4-RD患者可見多臟器受累[9]?；颊叱１憩F(xiàn)為受累臟器亞急性包塊生成或器官彌漫性腫大。血清學(xué)表現(xiàn)方面，60%～70%的IgG4-RD患者血清IgG4濃度升高，且多伴有IgE水平升高。近年有研究[9]證實，即使血清IgG4水平正常，血漿母細(xì)胞計數(shù)在活動性IgG4-RD患者中可上升至較高的水平。有文獻(xiàn)報道血清IgG4水平正常的患者中位總漿母細(xì)胞計數(shù)為 3 784/mL，IgG4-RD患者的總漿母細(xì)胞中位數(shù)為 4 698/mL，而健康對照者總漿母細(xì)胞中位數(shù)為94/mL[10]。因此，漿母細(xì)胞作為一種生物學(xué)標(biāo)記物，其血漿計數(shù)對IgG4-RD的診斷價值可能優(yōu)于血清IgG4濃度。組織病理學(xué)表現(xiàn)方面，IgG4-RD患者受累器官組織中可見以IgG4陽性漿細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主的漿細(xì)胞浸潤，且常伴有纖維化、閉塞性靜脈炎，病變組織呈彌漫性腫脹。與IgG4-RD相關(guān)的纖維化具有特征性的“席紋”狀或“螺紋”形，其典型表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞排列成車輪狀外觀[8-9]。

當(dāng)患者出現(xiàn)一種特征性器官或組織受累表現(xiàn)時，應(yīng)考慮IgG4-RD的可能。具有以下任何一項表現(xiàn)者即為IgG4-RD高危：不明原因的胰腺炎、硬化性膽管炎、雙側(cè)唾液腺和(或)淚腺腫大、腹膜后纖維化、眼眶假瘤或眼球突出；具有至少一項上述表現(xiàn)者若同時存在血清IgG4水平升高、變態(tài)反應(yīng)性癥狀和(或)其他纖維化進(jìn)程，則其患有IgG4-RD的可能性顯著增加。一個多國、多學(xué)科的IgG4-RD專家組發(fā)布的共識指南[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床表現(xiàn)為受累器官局灶性腫塊或彌漫性組織腫脹；②血清學(xué)表現(xiàn)為血清IgG4水平>1.35 g/L；③組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞顯著浸潤、纖維化；IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤：IgG4+/IgG+>40%且IgG4陽性漿細(xì)胞>10/HP。以上三條均符合者即可確診；符合①和③，則認(rèn)為可能性較大；符合①和②，則臨床可懷疑，但不能確診。

至今尚缺乏IgG4-RD的最佳療法，各種治療方案療效的判斷依據(jù)均為觀察性數(shù)據(jù)，包括個案報道和病例系列研究，且多以AIP患者為主要研究對象。目前國際上取得的廣泛共識包括：所有存在癥狀的活動性IgG4-RD患者均需接受治療，其中部分需要緊急治療；部分無癥狀的IgG4-RD患者亦需接受糖皮質(zhì)激素治療；初始治療取得良好效果是IgG4-RD的特征性表現(xiàn)，特別是還未發(fā)生過度組織纖維化時[5]。對所有未經(jīng)治療的活動性IgG4-RD患者，糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)緩解的一線藥物，除非存在相關(guān)禁忌證；誘導(dǎo)緩解治療成功后，部分患者可獲益于維持治療；成功誘導(dǎo)緩解而停藥后復(fù)發(fā)的患者需再次接受糖皮質(zhì)激素治療。復(fù)發(fā)后，應(yīng)考慮在維持緩解期加用類固醇以便糖皮質(zhì)激素減量。潑尼松的起始治療劑量建議為40 mg/d，常于2～4周內(nèi)起效，且通常更快。受累器官或組織在臨床上出現(xiàn)明顯反應(yīng)后，可開始逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量，即根據(jù)患者耐受性以2～3個月為周期有計劃地減量，目標(biāo)是完全停藥。潑尼松劑量通常低于5 mg/d，以避免長期用藥所致的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)周內(nèi)起效，患者表現(xiàn)為癥狀改善、組織包塊減小或器官腫大減小、器官功能改善，血清IgG4水平通常亦出現(xiàn)下降。

Khosroshahi等[11]的一項病例系列研究表明，許多對糖皮質(zhì)激素和其他藥物反應(yīng)不佳的IgG4-RD患者接受B細(xì)胞清除治療(利妥昔單抗1 g，每15 d 1次，總共2次)的應(yīng)答較好，但目前尚無隨機對照試驗對該方案的療效和安全性進(jìn)行評估，屬超適應(yīng)證應(yīng)用。B細(xì)胞清除治療通?？裳杆侔邢蚪档脱錓gG4水平，而對其他免疫球蛋白和免疫球蛋白亞類濃度的影響較小。此外，硫唑嘌呤(2 mg·kg-1·d-1)或嗎替麥考酚酯(根據(jù)患者耐受性，最高劑量可為 2.5 g/d)亦是合理的二線治療藥物，或可用作糖皮質(zhì)激素助減劑[12]。

有研究[13]表明IgG4-RD與惡性腫瘤風(fēng)險增加有關(guān)，且該風(fēng)險在IgG4-RD確診后一年內(nèi)較高，可累及多種器官和組織，最常累及肺、結(jié)腸、前列腺、胃、胰腺等，并可引發(fā)非霍奇金淋巴瘤，但該結(jié)論尚存在爭議。

張盼盼等[14]分析了2011年1月—2016年1月期間北京協(xié)和醫(yī)院收治的346例IgG4-RD患者的臨床特征，結(jié)果顯示男性230例(66.5%)，女性116例(33.5%)，平均發(fā)病年齡(53.8±14.2)歲；最常見的臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大(56.4%)和頜下腺腫大(52.6%)，其他受累器官依次為淚腺腫大(46.5%)、AIP(38.4%)、肺(28.0%)、硬化性膽管炎(25.4%)、鼻竇(23.4%)、腮腺腫大(21.7%)等；多數(shù)患者為多器官受累，74.3%的患者受累器官≥3個，18.2%為2個器官受累，7.5% 為單個器官受累；49.7%的患者有過敏史；94.1% 的初治患者血清IgG4水平升高，33.5%的患者單用糖皮質(zhì)激素治療，52.6%予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，4.9% 單用免疫抑制劑治療，9.0%未予藥物治療；97.1%的患者病情改善或穩(wěn)定。與日本的研究[15]結(jié)果相比，我國患者頜下腺、淋巴結(jié)、肺、膽管、腹膜后受累的比例較高，平均發(fā)病年齡稍早。

二、IgG4相關(guān)AIP(1型AIP)

IgG4相關(guān)AIP亦稱淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎，是一類典型的IgG4-RD。大多數(shù)IgG4相關(guān)AIP患者可同時伴有另一種IgG4-RD病變，如IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)、淋巴結(jié)腫大、唾液腺或淚腺受累等。

IgG4相關(guān)AIP的臨床特征包括輕度急性復(fù)發(fā)性胰腺炎，表現(xiàn)類似原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)的膽管和胰管狹窄以及可能與胰腺癌或淋巴瘤混淆的胰腺腫塊等；以血清IgG4濃度1.35 g/L為臨界值，鑒別IgG4相關(guān)AIP與胰腺癌的敏感性和特異性分別為95%和97%。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢是從胰腺獲得組織學(xué)標(biāo)本的方法之一[16]，診斷或高度提示AIP的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括無特征性邊界的胰腺彌漫性增大、伴或不伴囊狀緣的延遲增強、主胰管狹窄；胰管呈不規(guī)則狹窄(串珠樣外觀)，或胰管、膽總管近端或遠(yuǎn)端的局灶性狹窄；肝內(nèi)膽管不規(guī)則狹窄。獲取的胰腺組織均需行病理學(xué)活檢以明確IgG4相關(guān)AIP的診斷。此外，血清IgG4水平升高、特征性的放射學(xué)表現(xiàn)以及對皮質(zhì)類固醇有反應(yīng)亦支持該病診斷。在美國，最常用的IgG4相關(guān)AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)是Mayo Clinic提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷或高度提示IgG4相關(guān)AIP的病理學(xué)表現(xiàn)包括淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎或IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤超過10/HP，同時至少伴有2種下列表現(xiàn)：膽管周圍淋巴-漿細(xì)胞浸潤、閉塞性靜脈炎以及腺泡纖維化組織學(xué)表現(xiàn)[17]。

有時難以根據(jù)臨床表現(xiàn)來鑒別IgG4相關(guān)AIP與胰腺癌，如兩種疾病均常出現(xiàn)無痛性黃疸。某些胰腺癌患者也可有血清IgG4水平升高(>1.35 g/L)，但通常低于正常值上限的2倍；故僅憑血清IgG4水平升高并不能排除胰腺惡性腫瘤?？稍\斷或高度提示胰腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)包括低密度腫塊、胰管擴張和(或)中斷、膽總管狹窄以及遠(yuǎn)端胰腺萎縮。某些膽管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)的特征可能有助于鑒別IgG4相關(guān)AIP膽管受累的IgG4-SC與PSC。IgG4相關(guān)AIP患者腹部CT掃描可見兩種特征性影像學(xué)表現(xiàn)：“臘腸形”胰腺的彌漫性腫大和胰腺周圍的水腫暈輪[17]。

目前發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療對大多數(shù)IgG4相關(guān)AIP患者有效，但復(fù)發(fā)率高。推薦對IgG4相關(guān)AIP患者給予糖皮質(zhì)激素治療，建議起始治療方案為潑尼松40 mg/d，持續(xù)4～6周后每周減量5 mg，誘導(dǎo)治療期末再行影像學(xué)檢查以評估療效。硫唑嘌呤治療對46%的IgG4相關(guān)AIP復(fù)發(fā)患者有效，不完全緩解和(或)復(fù)發(fā)更常見于膽管狹窄的患者。對同時存在IgG4相關(guān)膽管炎的AIP患者，可給予 2 mg/kg 硫唑嘌呤治療。利妥昔單抗是一種單克隆抗體，可有效治療IgG4相關(guān)AIP[18-19]。

三、IgG4相關(guān)肝病(IgG4-related hepatopathy)

2012年IgG4-RD累及肝臟的疾病被命名為IgG4相關(guān)肝病，但相關(guān)報道非常少見。IgG4相關(guān)肝病患者的肝實質(zhì)內(nèi)可見平均2～60/HP的IgG4陽性漿細(xì)胞廣泛浸潤。Umemura等[20]根據(jù)患者肝臟組織病理學(xué)特征將IgG4相關(guān)肝病分為以下五種類型：①門靜脈炎癥模式：門靜脈炎癥明顯，有或無界面性炎癥；②大膽管損傷模式：膽管增生、中性粒細(xì)胞浸潤和門靜脈區(qū)域水腫；③門靜脈硬化模式：表現(xiàn)為密集的門靜脈硬化、門靜脈炎癥瘢痕；④小葉型肝炎模式：小葉內(nèi)水腫，肝細(xì)胞壞死，類似病毒性肝炎；⑤膽汁淤積型模式：主要為肝小葉中心區(qū)的小管型膽汁淤積。

Umemura等[21]的研究報道了2例IgG4相關(guān)自身 免疫性肝炎(IgG4-AIH)患者，高倍鏡下肝臟組織IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)分別為24/HPF和29/HPF，IgG4/IgG比值分別為0.282和0.528，其中前一例IgG4-AIH患者肝功能障礙主要表現(xiàn)為膽酶升高和硬化性膽管炎，口服潑尼松龍后維持治療(2.5～5.0 mg/d)5年。

總之，針對AIP和AIH肝實質(zhì)的研究證實了一種新型肝病的存在，肝實質(zhì)病灶主要由浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞組成。IgG4相關(guān)肝病包括一些膽管炎和AIH特征，需進(jìn)一步理解AIH與IgG4的關(guān)系以及長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的影響?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明IgG4相關(guān)肝病對治療的反應(yīng)優(yōu)于AIH，治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確認(rèn)識這類疾病，并設(shè)計出最合適的治療方案。

四、IgG4-SC

IgG4-SC的疾病特點與IgG4-RD相似。臨床表現(xiàn)方面，IgG4-SC是IgG4相關(guān)AIP最常見的胰腺外病變，發(fā)生率超過70%[22]，表現(xiàn)為局灶性占位或彌漫性膽管組織腫脹；血清學(xué)表現(xiàn)方面，血清IgG4和IgE水平明顯升高；病理學(xué)上可表現(xiàn)為膽管周圍席紋樣纖維化、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、膽管管壁環(huán)形增厚和閉塞性靜脈炎，典型的病理表現(xiàn)包括肝門大膽管周圍炎癥和席紋樣纖維化、大量漿細(xì)胞浸潤的慢性炎癥以及IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤[9]。IgG4-SC包括以下四種類型：Ⅰ型：膽總管下端狹窄；Ⅱ型：肝內(nèi)膽管狹窄伴狹窄遠(yuǎn)端擴張，伴膽總管下端狹窄；Ⅲ型：肝門部和膽總管下端狹窄；Ⅳ型：肝門部膽管狹窄[23]。

IgG4-SC患者的臨床表現(xiàn)主要包括膽紅素升高(以直接膽紅素升高為主)、皮膚瘙癢、腹痛、膽管炎、食欲減退、體質(zhì)量下降等。IgG4-SC的診斷要點主要包括：IgG4-SC極少單獨發(fā)生，是IgG4相關(guān)AIP最常見的胰腺外病變，多同時累及下頜腺、腮腺、胰腺等其他臟器；單獨發(fā)生的IgG4-SC病例罕見；IgG4相關(guān)AIP存在時診斷IgG4-SC較為容易，但臨床未明顯累及胰腺時，該病需與PSC、胰腺癌、膽管癌進(jìn)行鑒別。

IgG4-SC需與PSC相鑒別。臨床特征上，兩者均好發(fā)于男性，但I(xiàn)gG4-SC好發(fā)于老年患者，與AIP或其他器官病變相關(guān)，患者血清IgG4水平升高，并與膽管細(xì)胞癌罕見相關(guān)；PSC好發(fā)于青少年或老年，與炎癥性腸病(IBD)相關(guān)，患者血清IgG4濃度一般正常，4%的患者與膽管細(xì)胞癌相關(guān)。病理學(xué)特征上，IgG4-SC為局灶透壁性病變，可見IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤、閉塞性靜脈炎，膽管黏膜一般正常，常見假性囊腫；PSC常表現(xiàn)為彌漫性黏膜糜爛或潰瘍性病變，無或輕度IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，罕見閉塞性靜脈炎，無假性囊腫。IgG4-SC患者常見膽管節(jié)段性狹窄、長段狹窄伴狹窄前端擴張以及膽總管遠(yuǎn)端狹窄，PSC患者則多見膽管帶狀狹窄、串珠狀、枯樹枝狀或憩室狀擴張[24]。

我國學(xué)者Lian等[25]通過對57例IgG4-SC、36例PSC-AIH重疊綜合征和55例PSC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)雖然這三種疾病的免疫球蛋白譜不同，但患者臨床表現(xiàn)均存在膽汁淤積癥狀，且其中20例IgG4-SC、15例PSC-AIH重疊綜合征和18例PSC患者被診斷為肝硬化。92.65%的IgG4-SC患者血清IgG4水平升高，診斷敏感性為86%，特異性為98%。目前推薦將血清IgG4濃度≥1.25×ULN作為IgG4-SC的預(yù)測值。與PSC-AIH重疊綜合征患者相比，IgG4-SC治療6個月和1年時的療效更好，而PSC-AIH重疊綜合征患者對類固醇的反應(yīng)優(yōu)于PSC患者。不同于以往研究，該研究發(fā)現(xiàn)IgG4-SC患者無不良反應(yīng)的生存期縮短。血清IgG4水平和總膽紅素可分別預(yù)測IgG4-SC和PSC-AIH重疊綜合征的遠(yuǎn)期療效。IgG4-SC可能是免疫介導(dǎo)的炎癥過程，而PSC-AIH重疊綜合征更傾向于是一種膽汁性疾病。

日本學(xué)者對527例IgG4-SC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)449例IgG4-SC患者同時合并AIP，占總病例數(shù)的87%，79例(15%)患者合并淚道炎和口腔涎腺炎，37例(7%)患者合并后腹膜病變，另有4例患者因反復(fù)炎癥刺激而進(jìn)展為膽管癌[26]。

IgG4-SC的治療藥物與IgG4-RD相同，亦可根據(jù)病變情況選擇手術(shù)治療。本病預(yù)后較好，5年和10年生存率分別為95%和80%[26]。

綜上所述，IgG4-SC是IgG4-RD系統(tǒng)性疾病的膽管表現(xiàn)，罕見單獨發(fā)病，多與IgG4相關(guān)AIP同時存在，血清學(xué)表現(xiàn)為血清IgG4水平升高，組織學(xué)上可見大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤、席紋樣纖維化和閉塞性靜脈炎。本病是一類系統(tǒng)性疾病，需同時檢測系統(tǒng)性器官損傷，激素治療的效果佳，患者預(yù)后好，但易復(fù)發(fā)。

五、結(jié)語

總之，IgG4-RD是一類正不斷得到更多認(rèn)識但病因未明的綜合征，最常見于中老年男性，通常存在多種表現(xiàn)，具有受累器官亞急性包塊生成或器官彌漫性腫大、淋巴結(jié)腫大、血清IgG4水平升高以及特定器官病變等臨床特征。診斷依據(jù)是特征性組織病理學(xué)活檢結(jié)果，單純血清學(xué)指標(biāo)不具有診斷作用，但具有重要輔助作用。詳細(xì)病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查和選擇性影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)額外器官受累。糖皮質(zhì)激素起始治療效果良好也是IgG4-RD的特征之一，治療后的自然病程和患者預(yù)后并不明確，停止治療后常見復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步關(guān)注患者的惡性腫瘤風(fēng)險。

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