骨科術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理論述

張紅梅

【摘 要】深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，因其高發(fā)病率受到重視。本論文基于國內(nèi)外研究成果，對深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、護(hù)理進(jìn)行分析和綜述，為骨科臨床深靜脈血栓預(yù)防、護(hù)理提供參考。通過加強(qiáng)對骨科高危人群的預(yù)防和護(hù)理，降低深靜脈血栓在該人群中的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓；發(fā)病機(jī)制；預(yù)防；護(hù)理；骨科

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0002-02

【Abstract】deep venous thrombosis，DVT （Deep Venous Thrombosis） is one of the most common complications after orthopedics， which is paid attention to because of its high incidence. Based on the research results at home and abroad， this paper analyzes and summarizes the pathogenesis， prevention and nursing of deep venous thrombosis （DVT）， which can provide reference for the prevention and nursing of DVT in orthopaedics. To reduce the incidence of deep venous thrombosis （DVT） in high-risk orthopedic population by strengthening prevention and nursing.

【Keyw ords】deep venous thrombosis； pathogenesis； prevention； nursing； orthopedics

近年來，隨著高能量創(chuàng)傷及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的增加，深靜脈血栓是骨科術(shù)后（尤其下肢骨折術(shù)后）最常見的并發(fā)癥之一。深靜脈血栓是指血液不正常地在深靜脈凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。深靜脈血栓分為急性期和慢性期，急性期表現(xiàn)為肺栓塞（pulmonary embolism，PE），慢性期表現(xiàn)為血栓形成后綜合癥（post thrombotic syndrome，PTS）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：歐美深靜脈血栓發(fā)生率為2.22%-3.29%，亞洲深靜脈血栓發(fā)生率為1.40%，我國深靜脈血栓發(fā)生率為1.8%-2.9%，從數(shù)據(jù)中可見我國深靜脈血栓發(fā)生率偏高。近年來我國醫(yī)學(xué)工作者對深靜脈血栓的認(rèn)識和研究取得了一定的進(jìn)展，但在預(yù)防、護(hù)理方面尚未形成統(tǒng)一的體系和標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)合文獻(xiàn)研究和預(yù)防護(hù)理工作基礎(chǔ)對深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述，對預(yù)防、護(hù)理等方面歸納和總結(jié)。對深靜脈血栓的預(yù)防、護(hù)理為醫(yī)護(hù)工作者提供參考和借鑒。

1 深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制

深靜脈血栓的病理和發(fā)病機(jī)制一般包含5個方面。如圖1所示。

骨科術(shù)后中，引起圖1的因素一般分為遺傳性因素和獲得性因素。

1.1遺傳性因素

遺傳性因素指一些先天性易致血液凝固的因素即深靜脈血栓發(fā)生率增加，諸如Leiden突變、凝血酶G20210A突變、蛋白C、S缺乏等。

1.2獲得性因素

（即臨床手術(shù)因素）按照深靜脈血栓發(fā)生率高低，Anderson等人分為高、中、低危三組。高危組：髖部和下肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷等；中危組：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、激素治療、產(chǎn)后妊娠、癱瘓、有過深靜脈血栓發(fā)病史；低危組：肢體制動、產(chǎn)前妊娠、肥胖、高齡等。

2 深靜脈血栓預(yù)防

由于多數(shù)深靜脈血栓患者沒有臨床表現(xiàn)，發(fā)病后容易出現(xiàn)急性癥狀即肺栓塞，導(dǎo)致診斷和救治不及時，造成不良后果。文獻(xiàn)研究表明：手術(shù)當(dāng)天深靜脈血栓的形成概率約為50%，手術(shù)開始后48h內(nèi)概率約為75%。根據(jù)預(yù)防優(yōu)于治療的原則，應(yīng)及時識別（尤其高危人群），采取預(yù)防措施，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

2.1常規(guī)輔助檢查方法

多數(shù)深靜脈血栓患者無臨床表現(xiàn)，對高危人群應(yīng)采用多種常規(guī)檢查方法進(jìn)行輔助識別，以便及時采取預(yù)防措施。常見的輔助檢查方法如下所述：（1）彩色多普勒超聲探查：該檢查是深靜脈血栓診斷的首選方法，其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度和準(zhǔn)確度較高，缺點(diǎn)是對腹部、盆腔的深靜脈血栓診斷性較差。（2）螺旋CT靜脈造影：該檢查可探查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。（3）血漿D-二聚體測定：該檢查方法是檢測凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，其優(yōu)點(diǎn)是對診斷急性深靜脈血栓靈敏度和準(zhǔn)確度較高。需注意的是：檢測結(jié)果如陰性則可證實(shí)無血栓，而陽性只表明血液實(shí)纖溶亢進(jìn)，并不能說明形成血栓。（4）靜脈造影：該檢查是深靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在其他檢查難以確診時，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈造影。

2.2預(yù)防深靜脈血栓知識的宣教與強(qiáng)化

預(yù)防深靜脈血栓知識的宣教與強(qiáng)化即“兩手意識”，即加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防深靜脈血栓意識和患者的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)意識。提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防與防范深靜脈血栓意識，使用患者個體評估量表，及時有效地評估患者深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床針對性護(hù)理和治療奠定基礎(chǔ)。提高患者深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)意識，骨科手術(shù)患者由于專業(yè)知識的欠缺以及對喪失工作和生活能力的擔(dān)心，緊張和恐懼心理就會隨著術(shù)后肢體的疼痛進(jìn)一步增加，存在深靜脈血栓的預(yù)防意識薄弱和治療的恐懼感，影響預(yù)防和治療的效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的背景（文化水平、生活環(huán)境、性格等）結(jié)合個體評估量表，有針對性地給患者介紹深靜脈血栓的相關(guān)知識，尤其是臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、預(yù)防措施、注意事項(xiàng)以及治療方法。通過宣教強(qiáng)化患者預(yù)防深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)意識，通過向患者介紹治療方案和成功的例子，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，為患者的康復(fù)打下基礎(chǔ)。

2.3患者基本預(yù)防措施

深靜脈血栓是骨科術(shù)后（尤其下肢骨折術(shù)后）常見的并發(fā)癥，做好基本的針對性預(yù)防措施是基礎(chǔ)?；镜念A(yù)防措施包括圖2所述3個方面：

2.4物理預(yù)防

醫(yī)護(hù)人員督促和指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓治療（intermittent pneumatic compression，IPC）、梯度壓力彈力襪等物理預(yù)防措施，借助物理措施加速下肢靜脈血液流動，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

2.5藥物預(yù)防

醫(yī)護(hù)人員使用抗凝藥物，應(yīng)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其高出血風(fēng)險(xiǎn)病人），合理選擇抗凝藥物，準(zhǔn)確掌握劑量及給藥途徑，不隨意停藥，嚴(yán)密觀察用藥效果，并將過程和效果記錄在患者個體評估量表，相關(guān)信息及時報(bào)告醫(yī)生。

3 深靜脈血栓患者護(hù)理

3.1病情觀察

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天上午和下午對骨科術(shù)后患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，并將相關(guān)信息記錄在患者個體評估量表。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)觀察肢體皮膚的顏色、疼痛狀況、靜脈充盈、溫度等；測量并記錄髕骨下10-15cm；詢問并提醒患者及時告知是否有胸悶、呼吸困難等癥狀，防止肺栓塞的發(fā)生。

3.2體位與功能鍛煉

正確體位和下肢功能鍛煉有助于防止血液淤積，針對性功能鍛煉可降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為降低患者深靜脈血栓發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)要求并定期檢查患者圍手術(shù)期的正確體位，即抬高患肢，每2h至少翻身1次，翻身受限者進(jìn)行抬臀鍛煉。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者個體制訂功能鍛煉計(jì)劃，每天分別在早、中、下、晚、睡前5個時間段指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。如患者麻醉清醒后在病情允許的情況下即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動（80-100次/每日）及股四頭肌的肌力練習(xí)（鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜）、盡早進(jìn)行屈髖屈膝等運(yùn)動，并指導(dǎo)患者在病情允許下的早期下床。加強(qiáng)深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動鍛煉呼吸肌等，在提高肺功能的同時可減少血液淤積。

3.3心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通交流，讓患者充分認(rèn)識深靜脈血栓，減少恐懼。每天通過聊天的形式鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解決患者的心理問題。

4 小結(jié)

隨著骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率產(chǎn)生因素的研究，為深靜脈血栓的預(yù)防提供依據(jù)。目前預(yù)防措施以藥物干預(yù)為主，缺乏非藥物預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員作為骨科患者深靜脈血栓預(yù)防措施的主要實(shí)施者，應(yīng)利用患者個體評估量表，做好圍手術(shù)期深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防護(hù)理，達(dá)到最優(yōu)預(yù)防效果，降低深靜脈血栓發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

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