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    中國(guó)老年男性前列腺增生患者尿道括約肌復(fù)合體MRI解剖的研究

    2018-03-05 03:50:24王向東
    關(guān)鍵詞:精阜橫紋括約肌

    王 憲 王向東

    (河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科,滄州 061001)

    隨著前列腺的增生,男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖學(xué)形態(tài)不斷變化。在老年男性后尿道疾病的微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等),如何保留后尿道控尿結(jié)構(gòu),防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生,對(duì)患者的預(yù)后非常關(guān)鍵[1,2]。本研究在我們前期青年男性尿道括約肌復(fù)合體解剖研究[3~7]的基礎(chǔ)上,采用3.0T MR對(duì)2005年9月~2015年3月門診行盆腔MRI檢查的68例老年(≥60歲)良性前列腺增生的后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)進(jìn)行觀察,旨在為中老年男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)和保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)提供參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組68例,年齡60~75歲,平均67.5歲。MRI檢查診斷為良性前列腺增生,其中尿潴留38例。前列腺體積30.3~167.5 ml,(42.5±18.8)ml;最大尿流率1.6~15.9 ml/s,(9.5±2.5)ml/s;QOL評(píng)分1~6分,(2.6±1.2)分;IPSS評(píng)分1~35分,(12.3±6.8)分;TPSA 0.061~3.820 μg/L, (1.502±0.718)μg/L(我院參考值0~4.4 μg/L)。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①老年男性,年齡60~75歲;②良性前列腺增生;③正??啬?;④神經(jīng)系統(tǒng)正常,無下尿路神經(jīng)功能障礙;⑤無腹部、盆部或尿道病變及手術(shù)史。

    1.2 方法

    采用3.0 T磁共振機(jī) (MAGNETOM Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) ,在仰臥位靜息狀態(tài)下,對(duì)盆部進(jìn)行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù):TR:4500~5500 ms,TE:130~140 ms;翻轉(zhuǎn)角:90°;視野:225~400 mm;層厚:4.0 mm;層間距:0.4 mm;矩陣:512×512;掃描時(shí)間:130~190 s;NEX:6.0。掃描完成后,圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(西門子,Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示老年男性尿道括約肌復(fù)合體肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)系輔助手段,僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對(duì)稱圖像時(shí)才采用,目的是提高測(cè)量的準(zhǔn)確度。

    圖像分析:由于老年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號(hào))與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號(hào))及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號(hào))形成明顯的對(duì)比,因此,這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示,尿道橫紋括約肌厚度、長(zhǎng)度是可以測(cè)量的。正中矢狀面圖像顯示和測(cè)量肌層長(zhǎng)度(圖1A);橫斷面圖像顯示和測(cè)量膜部尿道肌層厚度(圖1B)。長(zhǎng)度的測(cè)量以前列腺尖部至?xí)幠?尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長(zhǎng)度[8])以及自精阜至?xí)幠ぶg的距離為標(biāo)準(zhǔn),1位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)生在NUMARIS/4工作站上完成觀測(cè),然后3位影像科醫(yī)生對(duì)其觀測(cè)結(jié)果進(jìn)行逐一會(huì)診,并取得一致意見。

    2 結(jié)果

    68例均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像,尿道橫紋肌寬度和長(zhǎng)度見表1。

    表1 68例尿道橫紋肌寬度和長(zhǎng)度 mm

    2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

    矢狀面影像上,MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱、前列腺和尿道;膀胱內(nèi)的尿液在T2W1上顯示為高信號(hào),與低信號(hào)的膀胱壁形成鮮明的自然對(duì)比,可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu),前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號(hào))、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(呈低信號(hào),被增生的前列腺壓縮成外科包膜);后面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號(hào))、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌,呈中等信號(hào),被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。前面的尿道橫紋括約肌位于膀胱頸至?xí)幠ぶg,于膀胱頸處,前厚后薄,自精阜至?xí)幠つ虻罊M紋括約肌逐漸增厚,于會(huì)陰膜處向后與會(huì)陰中心腱相連;后面以尿道平滑括約肌為主,尿道縱行平滑括約肌止于精阜,尿道環(huán)形平滑括約肌于膀胱頸處肌層最厚,向精阜方向逐漸變薄,于膜部尿道向后止于會(huì)陰中心腱。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管 (圖2)。在矢狀面上能清晰測(cè)得膜部尿道橫紋括約肌長(zhǎng)度。

    2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

    經(jīng)膀胱頸層面:清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu),前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號(hào))、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(二者不能區(qū)分,均呈低信號(hào),被增生的前列腺壓縮成外科包膜);后面及兩側(cè)由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號(hào))、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌,呈中等信號(hào),被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部,前列腺前括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連,尿道橫紋括約肌前面厚后面薄,后面止于前列腺前括約肌 (圖3)。經(jīng)精阜近端層面:尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部,尿道后面及兩側(cè)為尿道平滑括約肌,肌層較薄,向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連(圖4)。經(jīng)精阜層面:前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀(較前變小)覆蓋在前列腺前部,尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。尿道后面及后外側(cè)為尿道平滑括約肌,肌層較薄,向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連(圖5)。經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面:尿道平滑括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連;尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道,于前面較厚,后面較薄(圖6)。經(jīng)前列腺尖部層面:清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道平滑括約肌向后于會(huì)陰中心腱相連。尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道,于前面及兩側(cè)較厚,后面較薄。在T2W1上肛提肌亦能顯示,呈低信號(hào),恥骨后靜脈叢及尿道與肛管之間的軟組織呈高信號(hào)(圖7)。經(jīng)會(huì)陰中心健層面:清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道,于前面及兩側(cè)較厚,后面較薄,向后于會(huì)陰中心腱相連。在橫斷面上能清晰測(cè)得尿道括約肌厚度(圖8)。

    圖1 A.MRI正中矢狀面:膜部尿道肌層長(zhǎng)度(短線段),精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌長(zhǎng)度(長(zhǎng)線段);B,C.MRI橫斷面圖像:膜部尿道前壁肌層厚度(線段),膜部尿道后壁肌層厚度(線段);A’ 為示意圖:a膀胱,b尿道橫紋括約肌,c前列腺前纖維肌肉基質(zhì),d移行帶,e尿道縱行平滑肌,f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌,h精阜,j會(huì)陰中心腱,k 尿道球部;B’為示意圖 圖2 A.正中矢狀面:a膀胱,b尿道橫紋括約肌,c移行帶,d前列腺前纖維肌肉基質(zhì),e尿道的黏膜和黏膜下層,f會(huì)陰膜, g前列腺前括約肌,h尿道周圍腺體,i尿道縱行平滑肌,j精阜,k前列腺前括約肌, l會(huì)陰中心腱;B.正中矢狀面:a膀胱,b尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì),c移行帶,d尿道橫紋括約肌,e尿道周圍腺體,f前列腺前括約肌, g精阜,h會(huì)陰中心腱,i會(huì)陰膜,j尿道縱行平滑?。籆為示意圖:a 膀胱,b尿道橫紋括約肌,c前列腺前纖維肌肉基質(zhì),d移行帶,e尿道縱行平滑肌,f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌,h精阜,j會(huì)陰中心腱,k尿道球部 圖3 A.經(jīng)膀胱頸層面:a移行帶,b前列腺前纖維肌肉基質(zhì),c尿道橫紋括約肌,d前列腺前括約肌,e尿道的黏膜和黏膜下層,f尿道縱行平滑肌, g前列腺外周帶;B.經(jīng)膀胱頸層面:a尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì),b前列腺前括約肌,c尿道周圍腺體,d移行帶;C為示意圖:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì),b尿道橫紋括約肌,c尿道縱行平滑肌,d前列腺前括約肌,e移行帶,f尿道周圍腺體, g精囊,h直腸 圖4 A.經(jīng)精阜近端層面:a移行帶,b尿道橫紋括約肌,c前列腺前纖維肌肉基質(zhì),d前列腺前括約肌,e尿道的黏膜和黏膜下層,f尿道縱行平滑肌,g前列腺外周帶;A’為示意圖:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì),b尿道橫紋括約肌,c尿道縱行平滑肌,d前列腺前括約肌,e移行帶,f尿道周圍腺體, g精囊,h直腸 圖5 A. 經(jīng)精阜層面:a尿道橫紋括約肌,b前列腺前纖維肌肉基質(zhì),c前列腺前括約肌,d前列腺外周帶,e精阜;A’為示意圖:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì), b前列腺前括約肌,c前列腺外周帶,d尿道橫紋括約肌,e精阜,f直腸

    2.3 冠狀面影像上MRI表現(xiàn)

    經(jīng)膜部尿道正中層面:在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu),由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號(hào))、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道括約肌復(fù)合體(呈低信號(hào));尿道橫紋括約肌呈圓錐狀,基底寬,上部窄,向上進(jìn)入前列腺尖部?jī)?nèi)側(cè),止于精阜遠(yuǎn)側(cè)端(圖9)。

    圖6 A.經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面:a尿道橫紋括約肌,b前列腺前纖維肌肉基質(zhì),c前列腺外周帶,d前列腺前括約肌;A’為示意圖:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì),b尿道縱行平滑肌,c直腸,d尿道橫紋括約肌,e前列腺前括約肌,f前列腺外周帶 圖7 A.經(jīng)前列腺尖部層面:a尿道橫紋括約肌,b尿道的黏膜和黏膜下層,c前列腺前括約??;A’為示意圖:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì),b尿道縱行平滑?。籧恥骨尿道肌,d肛管,e尿道橫紋括約肌,f前列腺前括約肌,g會(huì)陰中心腱 圖8 A.經(jīng)會(huì)陰中心腱層面:a尿道橫紋括約肌,b會(huì)陰中心腱,c肛管,d肛提??;A’為示意圖:a尿道橫紋括約肌,b恥骨尿道肌,c尿道縱行平滑肌,d會(huì)陰中心腱,e肛管 圖9 A.經(jīng)正中冠狀層面:a膀胱,b尿道縱行平滑肌,c移行帶,d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌,e尿道黏膜和黏膜下層,f尿道橫紋括約肌, g前列腺外周帶;B.經(jīng)正中冠狀層面:a膀胱,b尿道縱行平滑肌,c前列腺,d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌,e尿道的黏膜和黏膜下層,f尿道橫紋括約?。籄’為示意圖:a膀胱,b尿道橫紋括約肌,c移行帶,d尿道縱行平滑肌,e前列腺前括約肌,f肛提肌, g精阜,h尿道球部

    3 討論

    男性尿道括約肌復(fù)合體由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成[9]。完整的尿道括約肌復(fù)合體具有泌尿、生殖雙重作用,控尿及促進(jìn)精液順行排出尿道,后尿道以精阜為界可分為2個(gè)功能區(qū):①膀胱頸-精阜區(qū)(包括精阜),此區(qū)由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成,負(fù)責(zé)控尿及防止逆行射精;②精阜-會(huì)陰膜區(qū)(不包括精阜),此區(qū)完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成,主要負(fù)責(zé)控尿作用[10]。

    隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展,在評(píng)價(jià)盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變中顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)[11,12]。我院曾應(yīng)用MRI對(duì)青年男性尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行研究,但目前未有應(yīng)用MRI對(duì)老年男性完整的男性尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行描述,各種族人群男性尿道括約肌復(fù)合體完整的MRI影像學(xué)資料也有待完善。青年男性尿道括約肌復(fù)合體自膀胱頸至?xí)幠?尿生殖膈下筋膜)如圓筒狀包繞尿道,隨著前列腺增長(zhǎng),男性尿道括約肌復(fù)合體形態(tài)不斷在變化,正確描述老年男性尿道括約肌復(fù)合體的結(jié)構(gòu)并以此為標(biāo)準(zhǔn),可為老年男性后尿道處病變?cè)\療提供參考證據(jù)。

    本研究結(jié)果表明,自膀胱頸至精阜,尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌)與尿道橫紋括約肌被增生的前列腺壓縮成外科包膜(圖3)。Oelrich[13]認(rèn)為尿道橫紋括約肌在出生前從膀胱頸至?xí)幠橐煌暾艿?,青春期后,后面及?cè)面萎縮,前部肌纖維終生存在。本研究支持Oelrich的觀點(diǎn),自精阜至?xí)幠ぃ虻罊M紋括約肌形成戒指狀的環(huán)環(huán)繞尿道,于膀胱頸處,前厚后薄,向后止于前列腺前括約肌,于膜部尿道向后止于會(huì)陰中心腱。因此,在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡下膀胱全切除+原位新膀胱術(shù)中,應(yīng)盡量保留足夠長(zhǎng)度的尿道橫紋括約肌,最好保留至精阜遠(yuǎn)側(cè)端,術(shù)后能達(dá)到良好的控尿效果,避免尿失禁的發(fā)生;經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中,于膀胱頸處須保護(hù)此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌,確保此處的控尿機(jī)能及防止逆行性射精,切除邊界遠(yuǎn)端不要超過精阜遠(yuǎn)側(cè)端,否則易損傷尿道橫紋括約肌,導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。

    目前,各種族人群尿道橫紋括約肌長(zhǎng)度的完整數(shù)據(jù)有待完善[14],《坎貝爾泌尿外科學(xué)》所引男性膜部尿道肌層長(zhǎng)度12~50 mm[8],本研究通過MRI測(cè)得68例中國(guó)老年男性前列腺增生膜部尿道肌層長(zhǎng)度12.23~20.96 mm(平均16.56 mm),與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致。但國(guó)外文獻(xiàn)把研究重點(diǎn)放在膜部尿道肌層長(zhǎng)度上,忽略了尿道橫紋括約肌功能性長(zhǎng)度,而其正是男性后尿道重建術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素。本研究通過MRI觀察到:自精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌主要控尿功能區(qū),其長(zhǎng)度為27.85~30.68 mm(平均28.86 mm),與膜部尿道肌層長(zhǎng)度相差一倍。

    對(duì)于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究,在MRI圖像上國(guó)外學(xué)者幾乎未見涉及。Brooks等[15]認(rèn)為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等,Myers等[16]、Walsh[17]認(rèn)為橫紋肌纖維前面均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示:尿道前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6~10),橫斷面影像上,膜部尿道前壁肌層厚度為4.28~6.88 mm(平均5.58 mm),后壁肌層厚度2.16~2.35 mm(平均2.28 mm)。目前,男性膜部尿道肌層厚度與控尿關(guān)系的報(bào)道很少,在這方面需要更多深入的研究。

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