單孔腹腔鏡輔助Bianchi手術(shù)治療合并鞘狀突未閉的滑動(dòng)性隱睪

劉 銘 李富江 遲仁杰 陳 鑫 張桓瑜 英慶龍 鹿洪亭

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，青島 266003)

隱睪系一側(cè)或雙側(cè)睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至同側(cè)陰囊內(nèi)，是男孩最常見的性發(fā)育疾病[1]。按睪丸所處位置，隱睪分為高位隱睪和低位隱睪。高位隱睪約占20%[2]。臨床上將在體檢時(shí)能在腹股溝區(qū)觸及睪丸者稱為低位隱睪。睪丸位置在陰囊上極，但患側(cè)陰囊空虛，睪丸牽拉至陰囊內(nèi)，但松手后立即回縮至腹股溝處，診斷為滑動(dòng)性隱睪，此種隱睪臨床較為較常見，可引起睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸發(fā)育不良或萎縮及少精癥，不孕不育等并發(fā)癥[3]，以手術(shù)為主[4]。隱睪者約65%伴有先天性鞘狀突未閉[5]，須盡早采取手術(shù)治療。對(duì)于合并鞘狀突未閉的滑動(dòng)性隱睪，可采用傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)或腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)[6]，但由于過度分離精索及輸精管，破壞腹股溝管正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜。1989 年 Bianchi 等[7]報(bào)道經(jīng)陰囊單切口睪丸下降固定術(shù)(Bianchi手術(shù))治療術(shù)前可觸及的低位隱睪。此種術(shù)式不打開腹外斜肌腱膜，易操作、創(chuàng)傷小，可使睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)的，但不能探測(cè)到內(nèi)環(huán)口，自然不能達(dá)到高位結(jié)扎鞘狀突的目的[8]。2010年6月～2017年5月我院采用單孔腹腔鏡輔助Bianchi隱睪下降固定術(shù)治療小兒低位及滑動(dòng)性隱睪33例，既保留Bianchi手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又高位結(jié)扎鞘狀突，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減小手術(shù)難度，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡8個(gè)月～4歲(平均 1.8歲)。因出生后患側(cè)陰囊空虛就診，24例患側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物。超聲示睪丸位于陰囊上極，單側(cè)隱睪28例， 雙側(cè)隱睪5例。合并患側(cè)腹股溝斜疝24例(25側(cè))。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查示睪丸位于陰囊上級(jí)，患側(cè)合并鞘狀突未閉；腹股溝斜疝者48 h內(nèi)疝無嵌頓；麻醉狀態(tài)下睪丸可以推至外環(huán)口以下；一般情況好，無咳嗽、發(fā)熱、咳痰等上呼吸道癥狀，無血便、腹脹、腹膜炎等腸壞死的表現(xiàn)，無先天性心臟病等內(nèi)科疾病史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前排除先天性心血管、肺部及代謝性疾病，無上呼吸道感染及凝血功障礙。術(shù)前禁飲食 6 h，排空膀胱，常規(guī)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)(圖1)。

1.2.2 手術(shù)器械 10 ml注射器，自制注水疝氣針1枚，5 mm 0°腹腔鏡，4-0幕絲線1根，4-0可吸收線1根，腹腔鏡顯示器，傳統(tǒng)隱睪下降固定術(shù)操作器械。

1.2.3 手術(shù)方法 臀部略抬高 1 cm，雙腿稍分開。采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，行單孔腹腔鏡輔助Bianchi隱睪下降固定術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，取臍部縱切口長(zhǎng)約 5 mm，直視下置入5 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力為6～8 mm Hg，置入5 mm腹腔鏡，連接、固定機(jī)械臂，腹腔鏡固定于機(jī)械臂上，調(diào)整光圈、對(duì)焦使視野清晰。腹腔鏡直視下觀察腹腔各臟器，清晰顯現(xiàn)輸精管及精索血管的走行、準(zhǔn)確判定鞘狀突是否閉合(圖2)，若雙側(cè)未閉，則一次手術(shù)解決雙側(cè)鞘狀突未閉問題。然后關(guān)閉氣腹轉(zhuǎn)向陰囊，取患側(cè)陰囊部橫行切口，逐層進(jìn)入，打開鞘膜囊，暴露睪丸(了解睪丸大小、精索血管及輸精管的發(fā)育情況)，橫斷鞘狀突分離至高位后絲線雙重結(jié)扎。取患側(cè)陰囊底部橫行切口，長(zhǎng)約 1.5 cm，沿切口鈍性分離陰囊肉膜， 形成一囊袋。將睪丸自腹股溝推至陰囊切口處并固定好，將肉膜囊切開，將睪丸提出切口，并與周圍組織分離，若睪丸能無張力無扭轉(zhuǎn)到達(dá)陰囊底部則不需要離斷睪丸引帶，否則離斷睪丸引帶。完全橫斷精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜，觀察鞘狀突未閉合，向上游離鞘狀突，用拉鉤將切口拉至外環(huán)口處，將鞘狀突和精索游離至外環(huán)口處后在高位結(jié)扎并橫斷鞘狀突(圖3)，游離精索至外環(huán)口處后直接將睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)，6-0可吸收縫線縫合陰囊切口。再次轉(zhuǎn)向臍部，腹腔鏡下觀察患側(cè)輸精管、精縮血管、鞘狀突，見鞘狀突處仍未閉合(圖4)，說明Bianchi手術(shù)對(duì)于合并鞘狀突未閉的低位隱睪或滑動(dòng)性隱睪患者，雖然可以無張力無扭轉(zhuǎn)地下降睪丸至陰囊，但是并不能達(dá)到高位結(jié)扎鞘突的目的。此時(shí)決定行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助疝穿刺針鞘狀突結(jié)扎術(shù)，調(diào)節(jié)體位至頭低腳高，向健側(cè)傾斜 15°～30°。于腹腔鏡直視下將注水疝氣針的進(jìn)針點(diǎn)控制在髂血管與鞘突開口之間，進(jìn)行精確體表定位，于腹橫紋上的體表投影處尖刀切開皮膚約1 mm，將4-0號(hào)幕絲線勾在自制注水疝氣針內(nèi)芯外側(cè)鉤槽后回縮入外鞘，牽線注水疝氣針由此口刺入，于腹膜外環(huán)繞行內(nèi)側(cè)半圈至精索外側(cè)腹膜，注意穿刺針繞行時(shí)應(yīng)時(shí)刻潛行于腹膜與腹壁下血管、輸精管、髂血管及精索之間， 當(dāng)注水疝氣針跨過輸精管及精索血管時(shí)，可注射0.5～2 ml生理鹽水使輸精管和精索血管等結(jié)構(gòu)在腹膜外漂起，帶線注水疝氣針可輕松跨過輸精管和精縮血管等結(jié)構(gòu)。至注水疝氣針外鞘大部分進(jìn)入腹腔內(nèi)后，伸出內(nèi)芯，體外輕提線尾使絲線退出注水疝氣針內(nèi)芯鉤槽。腔鏡下可觀察到絲線位于腹膜外間隙內(nèi)，無輸精管、髂血管及精索在絲線環(huán)內(nèi)(圖5)。將疝針內(nèi)芯再次回縮入外鞘后將其緩慢退至腹膜外內(nèi)環(huán)口前壁穿刺點(diǎn)處，隨即再將注水疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外繞行外側(cè)半圈至留線處腹膜外間隙內(nèi)，伸出注水疝氣針內(nèi)芯鉤槽，勾住結(jié)扎線后提線出體外，絲線在腹膜外繞疝囊頸整1周，于體外收緊打結(jié)，埋結(jié)于皮下。檢查無出血及腹腔內(nèi)臟器損傷后排空氣腹，退出器械，縫合臍環(huán)及肚臍皮膚，將肚臍回縮于臍環(huán)內(nèi)，盡量恢復(fù)肚臍形狀，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均39.9 min。出血1～2 ml。術(shù)后患兒疼痛癥狀輕，未使用止痛藥。術(shù)后有臍部和陰囊2個(gè)切口(圖6)，陰囊輕微腫脹，未使用抗生素。術(shù)后6 h后開始流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d出院，無切口感染發(fā)生。33例術(shù)后隨訪0.5～6個(gè)月，平均4.8月，門診超聲檢查示雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，左右陰囊對(duì)稱，無睪丸萎縮、睪丸回縮、鞘膜積液、腹股溝斜疝等并發(fā)癥。

圖1 麻醉后常規(guī)手術(shù)標(biāo)記 圖2 腹腔鏡直視下患側(cè)鞘狀突未閉 圖3 暴露睪丸結(jié)構(gòu)，盡量高位結(jié)扎鞘狀突 圖4 腹腔鏡視野下證實(shí)沒有達(dá)到結(jié)扎鞘狀突的目的 圖5 單孔腹腔鏡下注水疝氣針高位結(jié)扎鞘狀突 圖6 術(shù)后切口

3 討論

滑動(dòng)性睪丸位于腹股溝外環(huán)口下方，可推入或自動(dòng)進(jìn)入陰囊內(nèi)，但很快又縮回至腹股溝外環(huán)口處，患兒睪丸會(huì)在受到寒冷刺激或在仰臥位時(shí)移至陰囊的上方，當(dāng)陰囊溫度較高或站立位時(shí)睪丸會(huì)移至陰囊內(nèi)，因此，對(duì)隱睪患兒體格檢查時(shí)應(yīng)注意立位、臥位相對(duì)照，并在檢查時(shí)注意陰囊局部溫度，免漏診[9]。本組33例患兒通過家長(zhǎng)提供病史、立臥位對(duì)照體格檢查和超聲檢查確診?；瑒?dòng)性睪丸的上下移動(dòng)可導(dǎo)致睪丸一定程度的損傷從而導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良或萎縮；睪丸位于腹股溝外環(huán)口處所處于的環(huán)境不能像在陰囊內(nèi)，陰囊內(nèi)溫度因陰囊皮膚的舒縮而處于相對(duì)恒定的環(huán)境，因而適于睪丸生長(zhǎng)發(fā)育，睪丸位于外環(huán)口處，失去陰囊內(nèi)相對(duì)恒溫的環(huán)境，從而會(huì)導(dǎo)致少精癥和不育癥的發(fā)生[10]。橫斷面研究顯示隱睪初診時(shí)的睪丸位置對(duì)患兒18歲后的睪丸體積和激素功能的影響無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]?；瑒?dòng)性睪丸、低位隱睪和高位隱睪患兒均需早期手術(shù)治療，下降固定睪丸至陰囊[12]。

Bianchi手術(shù)不打開腹外斜肌腱膜，易操作、創(chuàng)傷小，可使睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)，由于技術(shù)缺陷，Bianchi手術(shù)方式不能探測(cè)到內(nèi)環(huán)口，自然不能達(dá)到高位結(jié)扎鞘狀突的目的，故不能被廣泛采納[8]。單孔腹腔鏡輔助Bianchi手術(shù)治療小兒合并鞘狀突未閉的低位隱睪癥，是把腹股溝斜疝的單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與滑動(dòng)性隱睪的Bianchi手術(shù)相結(jié)合，2個(gè)常規(guī)手術(shù)的結(jié)合成功避開新舊手術(shù)方式交替的過渡期，能利用更少的手術(shù)時(shí)間，更熟練的手術(shù)操作完成手術(shù)，體會(huì)如下：①對(duì)于滑動(dòng)性隱睪的患兒，術(shù)前超聲不能證實(shí)患兒鞘狀突未閉合的情況下，我們依然應(yīng)用這種手術(shù)方式，依據(jù)是約有64%的隱睪患兒合并鞘狀突未閉[13]，低位隱睪患兒下降固定睪丸時(shí)如果不能高位結(jié)扎鞘狀突會(huì)導(dǎo)致許多近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，最常見為腹股溝斜疝或鞘膜積液。12側(cè)(4例雙側(cè)，4例單側(cè))8例無腹股溝斜疝的隱睪患兒中，7例經(jīng)腹腔鏡探查見鞘狀突未閉，給予結(jié)扎，1例鞘狀突已閉合，告知患兒家長(zhǎng)。②本組33例患兒的手術(shù)順序是先用腔腹鏡探查內(nèi)環(huán)口處鞘狀突管未閉合，然后轉(zhuǎn)向陰囊行Bianchi手術(shù)，并直視下高位結(jié)扎鞘狀突后再次用腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口證實(shí)沒有達(dá)到高位結(jié)扎鞘狀突的目的，隨后行單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，高位結(jié)扎鞘狀突[14]。在之后的手術(shù)進(jìn)展中，我們建議直接腔鏡下結(jié)扎鞘狀突，然后經(jīng)陰囊行Bianchi手術(shù)下將固定睪丸，這樣使整個(gè)手術(shù)過程更為順暢，縮短手術(shù)時(shí)間。③隱睪手術(shù)麻醉前應(yīng)判斷是否能捫及睪丸，判斷睪丸位置及活動(dòng)度?；純涸谌砺樽砗?，提睪肌松弛，如能推擠睪丸至陰莖根部或腹股溝外環(huán)口處，即可決定行單孔腹腔鏡腹助Bianchi手術(shù)[15]。對(duì)于睪丸位置相對(duì)較高的患兒，不建議使用此術(shù)式，由于精索過度緊張，將會(huì)增加睪丸回縮的概率。④此術(shù)式僅有臍部和陰囊2個(gè)切口，肚臍是先天性瘢痕，陰囊處切口由于皮膚皺褶，術(shù)后瘢痕亦不明顯，因此，無論是從解剖上還是切口上，都達(dá)到微創(chuàng)的目的。術(shù)中睪丸均無張力降入陰囊內(nèi)，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，如腹壁下血管損傷、切口血腫、切口感染、切口裂開，優(yōu)點(diǎn)主要在于可以高位結(jié)扎鞘狀突。我們認(rèn)為鞘狀突未

閉給Bianchi手術(shù)增加困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，雖然小兒腹股溝短，組織疏松，活動(dòng)度大，經(jīng)陰囊切口游離狀鞘突，高位結(jié)扎后不能回縮至內(nèi)環(huán)口位置。

我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)前麻醉下睪丸能推至外環(huán)口及以下的滑動(dòng)性隱睪患兒，首選單孔腹腔鏡輔助Bianchi手術(shù)，具有不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)。

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