全面預(yù)算管理體制下醫(yī)院控制關(guān)鍵點的探討

李超

【摘 要】在當(dāng)前時代的不斷發(fā)展下，醫(yī)院預(yù)算管理工作備受關(guān)注，只有積極認識到全面預(yù)算管理體制的重要性，并針對其中所存在的缺陷加以分析與研究，才能從本質(zhì)上提高醫(yī)院財務(wù)工作的有效性，在本文中著重探究了全面預(yù)算管理體制的重要性，并對其中所存在的問題加以分析，探究醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容，提出相關(guān)的對策，以此推動醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展與進步。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；全面預(yù)算管理；問題；內(nèi)容

由于醫(yī)院的全面預(yù)算管理尚處于初始階段， 還在不斷地邊做邊完善，其中“重收入、 輕支出和結(jié)余” 的現(xiàn)象非常普遍。傳統(tǒng)意義的成本管理主要關(guān)注成本核算，且將成本重點放在產(chǎn)品制造過程所發(fā)生的彈性資源消耗上，即醫(yī)院的成本重點往往僅重點關(guān)注人員費用、藥品耗材費、設(shè)備投入等。結(jié)果是全面預(yù)算管理不全面，項目預(yù)算粗糙，不具體，無法從成本費用占比結(jié)構(gòu)中提供精準(zhǔn)的成本控費理由及依據(jù)。 眾所周知， 在目前公立醫(yī)院綜合體制改革，取消藥品加成的大環(huán)境下， 各大醫(yī)院無一例外的舉措就是降低成本， 而成本降低最有效的方式就是預(yù)算中的成本控制。醫(yī)院有其特殊管理運營規(guī)律，控制成本、 節(jié)約開支、減少浪費、 降低費用， 提高醫(yī)院的運營績效。 下面從醫(yī)院全面預(yù)算管理流程和方法的角度來說明成本控制的關(guān)鍵點所起到的重要性。

一、全面預(yù)算體制下醫(yī)院成本控制的重要性

全面預(yù)算管理以全面預(yù)算為基礎(chǔ)，是一個基礎(chǔ)環(huán)境全員參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預(yù)算管理是管理會計的重要內(nèi)容之一，其可以使醫(yī)院的長短期目標(biāo)、戰(zhàn)略和醫(yī)院的年度計劃很好地協(xié)調(diào)，可以整合醫(yī)院整體及其各臨床部門的工作目標(biāo)，通過預(yù)算的編制、實施和修正，為醫(yī)院年度目標(biāo)和中長期目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理保證。全面預(yù)算管理作為一種有效的管理方法將其引用到醫(yī)院成本管理，對醫(yī)院營運流程、成本控制具有重要意義。醫(yī)院成本管理必須由注重成本核算向注重成本控制轉(zhuǎn)變、升級、提高醫(yī)院整體水平競爭優(yōu)勢。醫(yī)院全面預(yù)算通過預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等環(huán)節(jié)，利用對比、反饋、調(diào)整和監(jiān)管等多種手段對醫(yī)院成本管理相關(guān)內(nèi)容進行全面的控制。從執(zhí)行層面將成本與預(yù)算相結(jié)合對成本消耗進行約束，從而降低成本，促進醫(yī)療成本優(yōu)化配置。

二、 醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容

1.醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系建設(shè)

全面預(yù)算管理是一項涉及整個醫(yī)院的全局性、系統(tǒng)性和綜合性的管理活動，是全局性的系統(tǒng)工程，是典型的“一把手”工程，醫(yī)院設(shè)立預(yù)算管理委員會，一般由院長任主任委員，總會計師或分管財務(wù)副院長任副主任，其成員包括職能部門財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、科教、設(shè)備、人力資源、后勤保障等部門負責(zé)人等。凡與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有關(guān)的經(jīng)濟業(yè)務(wù)和事項，均應(yīng)通過預(yù)算加以反映，同時注意各預(yù)算項目之間的協(xié)調(diào)。各歸口部門職能分工，按項目成本申報預(yù)算。

2.醫(yī)院編制全面預(yù)算通常采取“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的混合方式進行

具體包括下達預(yù)算編制指導(dǎo)意見、上報預(yù)算草案、審查平衡、審議批準(zhǔn)、下達執(zhí)行等流程。在科學(xué)分析比對國內(nèi)外經(jīng)濟形勢和相關(guān)政策變化、準(zhǔn)確把握行業(yè)發(fā)展周期和階段性特點的基礎(chǔ)上，醫(yī)院層面要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營實際情況，合理確定預(yù)算總體目標(biāo)。預(yù)算目標(biāo)主要包括：門急診人次、住院人次、均次門診費用、藥品耗材占比、資產(chǎn)總額等規(guī)模性指標(biāo)，業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、百元醫(yī)療收入成本等效益性性指標(biāo)，應(yīng)收賬款、帶息負債、資產(chǎn)負債率等風(fēng)險性指標(biāo)。集團層面此時下達的預(yù)算總體目標(biāo)一般為原則性的標(biāo)準(zhǔn)，例如門急診人次、住院人次同比增幅不低于2%-10%，均次門診費用同比不高于3%，應(yīng)收賬款不高于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入同比增幅等。預(yù)算行為要依靠醫(yī)院的內(nèi)部控制制度進行控制，保證預(yù)算工作的順利進行，保證財務(wù)資料的完整性和真實性，同時在醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算管理工作中能夠協(xié)調(diào)實際工作和發(fā)展目標(biāo)之間的關(guān)系，實現(xiàn)全方面的控制。

3.成本控制工作的主要工作內(nèi)容

醫(yī)院的成本不僅包括各類醫(yī)療器械和藥品、耗材采購、醫(yī)護人員的工資支付，還包括醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入等方面。醫(yī)院成本的控制影響著醫(yī)院經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況，同時也影響醫(yī)院的發(fā)展水平，以及是否具備為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力。醫(yī)院的成本控制不應(yīng)該只是一項事后監(jiān)督的工作，對醫(yī)院所產(chǎn)生的支出進行歸納，也是對財務(wù)狀況的一種監(jiān)督工作。在醫(yī)院的成本控制工作中，存在著很多的問題，比如沒有對成本費用進行監(jiān)督和計算，并且收入和損失沒有達到統(tǒng)一控制標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院在成本控制中重核算輕管理。

三、目前我國醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制工作存在的問題

1.重視程度不夠

過去公立醫(yī)院的主要款項來源于政府的撥款，所以在一定程度上，上到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下到普通醫(yī)護人員，對醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理與成本控制都沒有形成完整觀念，重視程度不夠。比如，醫(yī)院的醫(yī)護人員為了追求先進醫(yī)療技術(shù)而忽視醫(yī)療設(shè)備的性價比及實用性，甚至大量采購效益低下的醫(yī)療器械，引起耗材比直線上升，這是財務(wù)預(yù)算把關(guān)不嚴，也是醫(yī)護人員沒有財務(wù)預(yù)算和成本控制的觀念后果。

2.預(yù)算管理與成本控制的制度不完善，落實程度不夠

事實上，醫(yī)院的經(jīng)營活動內(nèi)容比較繁多和復(fù)雜，如果沒有一套完整的全面預(yù)算管理、成本控制體系，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算不準(zhǔn)確、預(yù)算和控制方法較為落后的現(xiàn)象，不利于醫(yī)院提升經(jīng)營效益、提升市場競爭力。是財務(wù)狀況直接影響這個醫(yī)院能否長期發(fā)展以及發(fā)展?fàn)顩r是否良好。成本核算有利于對成本的控制，能夠極大地減低不必要的開支，同時實現(xiàn)理想的成效，保障醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。有效的財務(wù)預(yù)算計劃的制定以及成本控制的實施需要每一個環(huán)節(jié)的配合，制度的完善、落實，嚴格按照規(guī)范進行操作。

3.預(yù)算編制和執(zhí)行缺乏監(jiān)督機制和績效考核獎懲機制

由于對預(yù)算項目缺乏監(jiān)控和績效考評， 導(dǎo)致預(yù)算編制時沒有充分考慮項目的可行性， 沒有對預(yù)算項目進行成本效益分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析理由不充分， 預(yù)算分析反饋信息質(zhì)量不高； 預(yù)算執(zhí)行時， 預(yù)算監(jiān)管不到位，支出超預(yù)算，相互拆借的情況時有發(fā)生。沒有對預(yù)算執(zhí)行的效果制定科學(xué)的獎懲措施， 員工對預(yù)算執(zhí)行和成本控制工作積極性不高， 成本控制效果不佳。endprint

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的幾個關(guān)鍵點建議

1.全面預(yù)算有序開展的基礎(chǔ)環(huán)境應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)全員參與

預(yù)算不能僅是財部部門的事情，醫(yī)院所有部門均應(yīng)積極參與，要求醫(yī)院內(nèi)部各部門、各崗位，上至單位負責(zé)人，下至各部門負責(zé)人、各崗位員工都必須參與預(yù)算編制、實施。

同時預(yù)算不能僅關(guān)注日常經(jīng)營活動，應(yīng)覆蓋醫(yī)院的人、財、物各個方面，醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)都必須納入管理。全面預(yù)算涵蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考評等一系列活動，而不能僅停留在預(yù)算目標(biāo)編制、匯總與審批環(huán)節(jié)，還需要對預(yù)算執(zhí)行情況進行控制，體現(xiàn)各項經(jīng)濟活動的事前、事中和事后監(jiān)督控制，并通過預(yù)算考評等手段完成預(yù)算標(biāo)，達到成本控制的效果，最終實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

2.醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行分析引入成本控制

醫(yī)院職能部門定期將項目預(yù)算執(zhí)行情況、付款進度與預(yù)算目標(biāo)進行對比分析，找出差異，查找原因，并采取必要的干預(yù)措施，保障預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。確定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，以預(yù)算目標(biāo)加強成本控制考慮醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)的消耗成本，成本的消耗可以通過預(yù)算的方式來加以約束。醫(yī)院可以制定定量的績效考核標(biāo)準(zhǔn)對成本進行控制，如：次均門診費用、醫(yī)保目錄外藥品占比、百元醫(yī)療收入成本、資產(chǎn)負債率、病床周轉(zhuǎn)率、檢查化驗收入占業(yè)務(wù)收入比率等指標(biāo)。 預(yù)期的目標(biāo)值要與歷史數(shù)據(jù)、同級同類醫(yī)院指標(biāo)均值，結(jié)合不同科室的特點建立標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，每月度、季度和年度預(yù)算執(zhí)行情況及時進行匯總分析。經(jīng)過統(tǒng)計、匯總、對比后，分析執(zhí)行情況與標(biāo)準(zhǔn)之間存在的差異，對差異進行分析，確定是否在成本目標(biāo)允許的范圍內(nèi)，是否需要采取持續(xù)改進或糾偏措施。針對大額成本支出項目，則應(yīng)深入分析產(chǎn)生偏差的原因。通過差異分析為管理者提供決策信息，并有利于醫(yī)院內(nèi)部各部門的及時溝通，運用成本控制手段有效解決預(yù)算執(zhí)行過程中的問題。

3.預(yù)算調(diào)整的松緊度嚴格按成本控制范圍執(zhí)行

醫(yī)院在預(yù)算調(diào)整實操中通常 存在的問題有：

（1）過于強調(diào)預(yù)算剛性，不能根據(jù)環(huán)境變化而及時調(diào)整，導(dǎo)致資源重大浪費。

（2）預(yù)算調(diào)整的隨意性較大，偏離醫(yī)院的整體目標(biāo)。因此，預(yù)算調(diào)整應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、年度經(jīng)營目標(biāo)和現(xiàn)實狀況，重點放在預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的重要的、非正常的、不符合常規(guī)的關(guān)鍵性差異方面。預(yù)算調(diào)整方案應(yīng)當(dāng)客觀、合理、可行，在經(jīng)濟上能夠?qū)崿F(xiàn)最優(yōu)化，成本支出組合最小化。體現(xiàn)謹慎性原則，預(yù)算調(diào)整頻率應(yīng)予以嚴格控制，年度調(diào)整次數(shù)應(yīng)盡量少。醫(yī)院管理層應(yīng)針對產(chǎn)生偏差的原因采取不同的糾偏措施。若是因為工作質(zhì)量產(chǎn)生的偏差，則需進一步加強監(jiān)督、培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；若是由于目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)因運營環(huán)境改變而發(fā)生重大變化，則需提交可行性論證報告，做項目成本測算。endprint