膽囊切除對病人的影響

李 澤 曹忠鈺 柏強善 陰繼凱 魯建國

1 空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員隊，陜西省西安市 710032； 2 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普通外科

膽囊結石是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，在西方國家發(fā)病率高達10%～20%[1]，我國發(fā)病率為8%～10%，其中有癥狀的患者超過20%[2]。1882年，德國醫(yī)生Langenbuch成功實施了人類歷史上第一例膽囊切除術[3]，從此這一術式便成為膽囊結石治療的金標準長達一個世紀之久。盡管有口服藥物溶石、體外沖擊波碎石以及經(jīng)皮穿刺膽囊取石等治療手段，但由于保留了膽囊之后結石的高復發(fā)率，導致目前這些治療方法在臨床的應用非常有限。隨著LC的深入開展以及與之相關的科研工作的深入，LC對病人的影響也逐漸被人們所認識。這些影響主要表現(xiàn)為手術并發(fā)癥、膽囊切除與消化道腫瘤的關系以及與肝臟疾病的關系。

1 手術并發(fā)癥

1.1 膽道損傷 膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除最嚴重的并發(fā)癥。在1993年，Deziel等就收集了美國4 292家醫(yī)院的77 604例腹腔鏡膽囊切除術病例進行分析，發(fā)現(xiàn)病人膽道損傷的發(fā)生率為0.52%[4]。盡管在過去的30年里，腹腔鏡手術的經(jīng)驗和熟悉程度不斷提高，仍有相似的研究證明膽道損傷的發(fā)生在腹腔膽囊切除術并發(fā)癥之中占有較大的比重，在腹腔鏡膽囊切除術中，膽道損傷的發(fā)生率普遍報道為0.4%～0.6%[5-7]。

造成膽道損傷的原因有多種，主要的有膽總管和膽囊管的解剖關系不清楚術中對膽道進行了過度牽拉，電刀灼傷膽管或損傷迷走膽管，術中出血、粘連以及膽囊管切除順序不當?shù)取Ｄ懙罁p傷的后果比嚴重，大多數(shù)都要進行二次手術，甚至是肝移植。在2003年，F(xiàn)lum等[8]研究了1 570 361名膽囊切除病人，其中7 911人發(fā)生了膽總管損傷，在隨訪9.2年中，未發(fā)生膽道損傷的病人存活率55.2%，而發(fā)生膽管損傷的病人只有19.5%存活。同時他們發(fā)現(xiàn)這種存活率隨著病人年齡的增加和合并癥的增加而降低，隨著進行二次修復手術的醫(yī)生的經(jīng)驗上升。

1.2 膽漏 膽漏也是膽囊切除術常見而嚴重的并發(fā)癥，部分病人還可能發(fā)生遲發(fā)性膽漏。黃志強院士對國內91家醫(yī)院的39 238例LC進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)膽漏發(fā)生率0.31%[9]。Dominguez等[10]統(tǒng)計膽漏的發(fā)生率1.0%～3.0%。在2015年，有國內報道膽漏的發(fā)生率在0.3%～3.0%[11]，總體來看，膽漏的發(fā)生率與膽道損傷大致相當，在膽囊切除術后并發(fā)癥中都占有一定的比重。

造成膽漏的原因有多種，沈慶華等[12]總結認為主要有如下原因：術前準備不充分、術中操作不當、膽道感染、膽道損傷以及合并Oddi括約肌病變，由此造成膽囊管的殘端夾閉不全或鈦夾脫落、膽囊床毛細膽管損傷、副肝管損傷、肝外膽管損傷等。膽漏的發(fā)生表現(xiàn)形式多樣，在術后較長的一段時間內都有發(fā)病的可能，明確診斷比較困難，目前針對膽漏的處理措施主要是內鏡下放置引流管(ENBD)和支架、經(jīng)內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、再次腹腔鏡手術等[12]。隨著ERCP的技術進步，其作為治療膽漏的手段是值得普及的，針對膽囊切除術后膽漏發(fā)生的預防、診斷、對癥治療仍是一個值得關注的問題。

1.3 出血 膽囊切除術后的大出血并不常見，但也是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發(fā)癥之一。根據(jù)目前的一些報道，術中主要的血管損傷通常包括主動脈及其主要分支、腔靜脈和門靜脈的損傷，而危及生命的出血多發(fā)生在肝床[13]。

目前雖然病人都行LC，但還有部分病人需要進行OC，由于對OC出血并發(fā)癥的報道較少，很難比較兩者的發(fā)生率。在2015年Suuronen等[14]對22 000例膽囊切除術進行了研究發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥的嚴重程度在LC和OC之間可能沒有顯著差異。國內黃志強院士對國內91家醫(yī)院的39 238例腹腔鏡膽囊切除術進行了統(tǒng)計分析，出血的發(fā)生率為0.1%[9]。Roslyn等[15]報告了在42 474 例開腹膽囊切除術的分析中出血并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.4%。在他們的研究中，術中出血也與死亡風險顯著相關。在目前的研究中，大量輸血的數(shù)據(jù)表明，大出血仍然是膽囊切除術中罕見但嚴重的并發(fā)癥，死亡率很高。超聲解剖和抗凝墊等新技術可能會在今后的手術中減少出血并發(fā)癥。

1.4 胃腸道損傷 胃腸道損傷在腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥中并不多見，黃志強院士統(tǒng)計胃腸道損傷病率為0.06%[9]，其中以十二指腸瘺最為嚴重。胃腸道損傷主要發(fā)生在腹腔鏡術中氣腹針盲穿、銳利器械暴力插入腹腔盲區(qū)、電凝鉤反彈是致胃腸道損傷的主要原因[16]。此類損傷主要與術中操作相關，也應被所有術者所重視。

1.5 感染 腹腔鏡技術由于手術出血量小，臟器暴露時間短，使得術后感染的概率較開腹手術下降。楊亞林等[17]針對45例明確診斷急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎需行膽囊切除術的病人進行研究發(fā)現(xiàn)，LC相較于OC可降低術后感染風險，而且OC后腹腔膿腫的風險也高于腹腔鏡膽囊切除術。也有國內研究認為，病人年齡越大感染風險越高，實施膽總管探查術的感染風險高于未探查的以及OC病人感染水平高于LC[18]。

1.6 膽總管結石殘留或復發(fā) 現(xiàn)階段有很多報道都稱膽總管結石復發(fā)與膽囊切除術有一定的相關性。Wu等[19]統(tǒng)計了432例膽總管結石病人中有膽囊切除史的61例(14.1%)，發(fā)生率明顯高于一般人群。膽囊切除與原發(fā)性膽總管結石發(fā)生的平均間隔時間為8.23年，最長28年，最短2年。杜開放等[20]認為，現(xiàn)有的對膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病率的報道都是小樣本的回顧性研究，要客觀地評價膽囊切除術與膽總管結石的關系還需要開展大樣本的前瞻性研究，而且現(xiàn)有的對膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的診斷標準尚不統(tǒng)一，這使得臨床研究更加困難。膽總管結石殘留是膽囊切除術的并發(fā)癥之一。但膽總管結石復發(fā)和膽囊切除術之間的關系還需要進一步的研究，目前國內外都缺乏大樣本的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)有報道雖稱膽囊切除術與膽總管結石復發(fā)有一定的相關性，但這些研究依然有許多局限性，數(shù)據(jù)也難以讓人信服。

2 膽囊切除術后綜合征

大約20%的膽囊結石病人會出現(xiàn)癥狀或者并發(fā)癥。一般來講，有癥狀或者出現(xiàn)并發(fā)癥即意味著病人具備了手術適應證。目前還沒有足夠的證據(jù)表明無癥狀膽囊結石是否需要進行手術治療。所以膽囊切除的目標主要是消除或改善癥狀，提高病人生活質量。然而相當一部分病人原有的癥狀在膽囊切除術后并沒有消失，甚至在此基礎上又出現(xiàn)新的癥狀，這就是1950年Pribram提出的膽囊切除術后綜合征(Post-cholecystectomy syndrome，PCS)。其主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛不適、腹脹納差、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至可見疼痛劇烈、伴發(fā)熱、黃疸、肝功能異常等。其發(fā)生率國外學者報道約在5%～40.8%之間[21]。有研究者發(fā)現(xiàn)，在膽囊切除2年后，只有53%的病人癥狀得到了完全緩解。當然這一定程度上可能與術前未明確診斷的胃腸疾病有關，但膽囊切除后仍存在的癥狀卻不容忽視。

3 膽囊切除與消化道腫瘤

近年來，不斷有研究指出膽囊切除會增加消化道腫瘤的發(fā)病率。如Freedman等[22]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，膽囊切除與食管腺癌發(fā)病率升高有一定的關系(SIR：1.3；95%CI：1.0～1.8)，其原因可能與膽囊切除后十二指腸液反流相關。Lagergren等[23]經(jīng)過對278 460位膽囊切除的病人長達33年的隨訪后認為，膽囊切除的病人腸癌的患病風險明顯升高，而這種風險隨著與膽總管距離的增加而逐漸降低?；谶@個發(fā)現(xiàn)，他們認為腸道膽汁的暴露可能是潛在的原因。一項meta分析指出膽囊結石與肝癌發(fā)病率升高密切相關(OR=2.54；95%CI：1.71～3.79)，而膽囊切除后病人罹患肝癌的風險也顯著升高(OR=1.62；95% CI：1.29～2.02)[24]。針對膽囊結石和膽囊切除與肝內外膽管癌的關系，Nordenstedt等[25]通過對大量病人的隨訪分析發(fā)現(xiàn)了與肝癌類似的結論，即膽囊結石和膽囊切除均會導致肝內外膽管癌發(fā)病風險升高。而膽囊切除與胰腺癌的關系更是被多項研究所報道。

4 膽囊切除與某些肝臟疾病相關

近年來陸續(xù)有文獻報道膽囊切除和肝臟疾病密切相關。膽囊切除與代謝綜合征及非酒精性肝硬化的關系都在一些臨床研究中被證實。Shen等[26]統(tǒng)計分析了國內5 672名受試者發(fā)現(xiàn)，沒有膽囊結石的人群代謝綜合征發(fā)病率為30.3%，膽囊結石病人的代謝綜合征發(fā)病率為47%，而膽囊切除病人的發(fā)病率高達63.5%，多因素Logistics回歸分析表明代謝綜合征和膽囊切除緊密相關，而與膽囊結石沒有明顯關系，此項研究表明膽囊切除可能是代謝綜合征的一個獨立危險因素。 在另一項針對亞洲人群的研究中，17 612名受試者，膽囊結石患病率約為6.1%，患有非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)約為30.3%，多變量回歸分析顯示，膽囊切除和非酒精性脂肪肝明顯相關(OR=1.35)，而膽囊結石和非酒精性脂肪肝沒有相關性。以上這些研究都表明，膽囊切除在代謝綜合征和非酒精性脂肪肝中都是一個獨立的危險因素。此外，Ioannou[27]對 9 000多名受試者進行隊列對照研究，其結果表明膽囊切除病人患肝硬化的風險是正常人的2倍，而且血清丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和谷氨酰轉肽酶(Gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)都高于常人。

近年來腹腔鏡技術的發(fā)展，使得膽囊切除迅速地普及，成為一種治療膽結石的常規(guī)手術，但膽囊切除對病人產(chǎn)生的負面影響是形式多樣的，膽道損傷、膽漏等手術并發(fā)癥的危害也是不容忽視的。此外，從長遠來看膽囊切除還會引發(fā)一系列的消化系統(tǒng)癥狀，嚴重的將影響到病人的生活質量，包括其作為其他一些疾病的危險因素，都將影響病人未來的健康。在膽結石病人或者一些膽囊良性疾病中，膽囊切除仍是目前被認為是有膽囊癌風險的病人的優(yōu)先選擇[28]。而近年來保膽手術，包括腹腔鏡下新的膽結石消融方法[29]，也應該在未來得到進一步關注，為膽囊疾病的治療提供更多的選擇。