中美病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對比及思考

劉芳芳

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）的目的是使接受培訓(xùn)的病理醫(yī)師掌握病理學(xué)基本理論和技能，能夠獨立診斷多數(shù)常見疾病，正確處理臨床實踐中的一般病理問題，對少見病或疑難病例具有初步診斷思路和鑒別能力，同時具有一定科學(xué)研究能力和專業(yè)外文資料閱讀水平，了解有關(guān)醫(yī)療政策法規(guī)和倫理知識，提高與患者溝通能力[1]。盡管病理規(guī)培開展已有多年，但規(guī)培管理和監(jiān)察體系需要進一步完善，培訓(xùn)效果有待提高。目前，由于缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)培考核標(biāo)準，各規(guī)培醫(yī)院和帶教醫(yī)師水平存在差距，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量。我院病理科是北京市首批確定的臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培基地之一[2]，已接收了幾十名參加規(guī)培的病理住院醫(yī)師。2012—2018年，筆者先后幾次由國家公派或醫(yī)院選派，在美國著名腫瘤專科醫(yī)院得克薩斯州立大學(xué)MD Anderson Cancer Center、美國俄亥俄州克里夫蘭Case Medical Center UH及美國加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA臨床病理部訪學(xué)和培訓(xùn)。本文通過結(jié)合筆者親身經(jīng)歷的美國住院醫(yī)師培訓(xùn)和我院帶教經(jīng)驗，提出目前我國病理住院醫(yī)師規(guī)培存在病理取材和診斷報告不規(guī)范等基本問題，建議重視規(guī)培單位帶教管理以及帶教醫(yī)師培養(yǎng)、資質(zhì)和水平認證等。

規(guī)范化病理取材和診斷報告相輔相成，密切相關(guān)。病理取材工作比較辛苦，卻是保證準確完成病理診斷報告的前提。中華醫(yī)學(xué)會前任會長鐘南山院士曾經(jīng)指出：“病理水平的高低是衡量一個國家和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)志?！盵3]的確，對于手術(shù)切除的標(biāo)本，尤其是惡性腫瘤標(biāo)本，試想如果病理取材醫(yī)師沒有取到有代表意義的病變部位，或者沒有取到、取全腫瘤真正手術(shù)切緣部位，不僅病理報告不準確，而且據(jù)此種病理報告所得出的腫瘤臨床分期、患者隨訪和治療方案都是不準確的，勢必影響患者治愈率。美國外科醫(yī)師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)師非常重視手術(shù)切緣是否有腫瘤殘留，以此來評估預(yù)后和制訂術(shù)后治療方案，因此他們對病理報告要求較高。在我國有相當(dāng)一部分醫(yī)院對腫瘤切緣不報告或者報告不準確。例如，乳腺癌切緣取材，美國醫(yī)院統(tǒng)一采取不同顏色墨染標(biāo)記不同切緣的方法取材，并測量不同切緣距離腫瘤的距離，經(jīng)過不同顏料墨染的切緣在顯微鏡下有助判讀。MD Anderson Cancer Center的乳腺取材更為精準，他們使用X光和EPIC數(shù)字攝像機定位距腫瘤最近的切緣，切緣取材定位十分清楚。相比之下，在我國僅有少數(shù)醫(yī)院病理科執(zhí)行標(biāo)本規(guī)范化取材方法，絕大多數(shù)醫(yī)院腫瘤切緣取材存在醫(yī)師隨意切取皮緣和脂肪作為切緣情況。實際上，墨染成本較低，操作簡單，建議廣泛使用，而更精確的X光和EPIC數(shù)字攝像機定位距腫瘤切緣，可根據(jù)各醫(yī)院實際情況考慮應(yīng)用。取材不規(guī)范導(dǎo)致病理報告不完整或不準確，不僅給臨床術(shù)后治療和評估帶來困難，也不利于病理科對病例研究總結(jié)。因此，取材和診斷規(guī)范化是病理醫(yī)師培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該給予足夠的重視。在我國，規(guī)范化取材和診斷報告培訓(xùn)效果可能受以下幾個因素影響。

1 我國部分規(guī)培醫(yī)院病種少，專業(yè)不全面

美國病理住院醫(yī)師培訓(xùn)分解剖病理和臨床病理，前者相當(dāng)于我國病理科培訓(xùn)，后者相當(dāng)于檢驗科培訓(xùn)，而我國病理住院醫(yī)師規(guī)培只有解剖病理培訓(xùn)。美國病理醫(yī)師規(guī)培基地通常是知名大學(xué)的附屬教學(xué)醫(yī)院或較大規(guī)模的私立醫(yī)院，解剖病理培訓(xùn)通常包含所有外科大病理專科專業(yè)、分子病理、細胞病理和尸檢，在培訓(xùn)的4年期間，病理醫(yī)師要按計劃完成各學(xué)科專業(yè)所要求的內(nèi)容，達到一定的尸檢數(shù)量。我國規(guī)培單位雖然基本是三甲綜合性醫(yī)院，但由于醫(yī)院本身專業(yè)設(shè)置或地域較偏遠等原因，存在專業(yè)不全問題，導(dǎo)致病理醫(yī)師在規(guī)培期間未接受某些疾病的取材和診斷培訓(xùn)，影響日后的工作。此外，近年來，隨著我國對精準治療的認識和重視，分子病理學(xué)技術(shù)在疾病診斷、鑒別診斷及臨床靶向用藥中的重要作用引起了廣泛關(guān)注。我國有些規(guī)培基地還沒有建立相應(yīng)的分子病理實驗室，無法對學(xué)員傳授相關(guān)知識。建議實施多所醫(yī)院聯(lián)合規(guī)培模式以彌補不足，允許學(xué)員在同城或相近城市的多所醫(yī)院完成培訓(xùn)，充分利用各家醫(yī)院的最佳資源，既能保證培訓(xùn)基地的?？铺厣ㄔO(shè)，又可以提高培訓(xùn)質(zhì)量。

2 建立健全規(guī)培醫(yī)院評估監(jiān)察體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量

現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院在積極申請加入規(guī)培醫(yī)院行列，而已有的培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度也僅對受培訓(xùn)人員提出各種要求，對規(guī)培醫(yī)院資質(zhì)和水平的監(jiān)察與評審力度明顯不足。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)距今已有一百多年的歷史，1889年約翰霍普金斯醫(yī)院建立了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，但直到1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會（ACGME）[4]正式成立后，才明確了對美國畢業(yè)后教育的認證和管理權(quán)，從此開始采取全美住院醫(yī)師統(tǒng)一管理的規(guī)范化培訓(xùn)。ACGME是非營利性機構(gòu)，專門負責(zé)全美各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的評估、審批及各專業(yè)中心課程的設(shè)置，以保證住院醫(yī)師培訓(xùn)環(huán)境和質(zhì)量，使住院醫(yī)師畢業(yè)后真正能夠獨立規(guī)范行醫(yī)。ACGME對承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各?？萍皝唽？婆嘤?xùn)基地、所有的培訓(xùn)項目均制訂了統(tǒng)一審核標(biāo)準。ACGME下設(shè)26個專業(yè)委員會，對各基地進行審核，對違反規(guī)定的給予警告甚至取消規(guī)培資格，并負責(zé)對新增規(guī)培基地進行評審。專業(yè)委員會成員全部是富有管理經(jīng)驗并自愿奉獻自己時間的醫(yī)學(xué)專家。我國最早是1988年北京市開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2004年成為衛(wèi)生部試點地區(qū)，距今已有14年時間。但我國目前還沒有全職規(guī)培管理工作人員，多是由一些醫(yī)院的專家組成團隊進行檢查，目前各規(guī)培單位相關(guān)文件資料雖然準備較齊備，但檢查比較簡單，對帶教水平評估也不夠嚴格。有的病理住院醫(yī)師規(guī)培基地雖有可供參考的取材和診斷書籍或模板，但是學(xué)員日常并沒有按照規(guī)范標(biāo)準進行取材，診斷報告信息也不全面，甚至同一個科室內(nèi)不同醫(yī)師取材和診斷報告也不統(tǒng)一。例如，常見的腸癌病理診斷報告，多家醫(yī)院都沒有報告腫瘤的病理分期，對于新輔助治療患者也沒有TRG分級的報告，使臨床醫(yī)師難以評估治療效果。建議有關(guān)管理部門嚴格把關(guān)規(guī)培單位培訓(xùn)計劃和實際規(guī)培質(zhì)量，寧缺毋濫。

3 規(guī)培醫(yī)療單位缺乏稱職的管理人員

美國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖然有三十多年的歷史，但已經(jīng)有穩(wěn)定的運行管理體系和考核制度，值得我們借鑒。在實際運作中，美國醫(yī)院病理部門會委派專職住院醫(yī)師和培訓(xùn)管理人員，他們一般是具有帶教經(jīng)驗的資深教授，不但專業(yè)水平高，而且十分熱心教育事業(yè)。他們負責(zé)規(guī)培住院醫(yī)師的日常工作、講課等一系列教學(xué)安排，當(dāng)學(xué)員遇到取材方面的困難時，他們會親自指導(dǎo)或聯(lián)系相關(guān)專業(yè)主管教學(xué)的資深教授或副教授前來指導(dǎo)。另外，他們也參加所有培訓(xùn)聽課，一方面掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況，另一方面監(jiān)管授課教師教學(xué)內(nèi)容。在我國，相當(dāng)一部分主管教學(xué)的醫(yī)師資歷較淺，或?qū)虒W(xué)沒興趣，或缺乏帶教學(xué)經(jīng)驗，或忙于完成臨床工作，根本沒有時間和精力負責(zé)學(xué)員培訓(xùn)，更不可能親自指導(dǎo)取材和監(jiān)管授課，學(xué)員學(xué)習(xí)常常要靠自覺，培訓(xùn)效果難以保證。建議主管教學(xué)的人員由具有一定資歷和帶教經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，要有教學(xué)熱情和責(zé)任感，甘于奉獻。

4 規(guī)培帶教醫(yī)師水平參差不齊，重視亞專科帶教醫(yī)師培養(yǎng)

美國具有較完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，一些有才能的優(yōu)秀醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后會留在規(guī)培單位工作，日后成為教學(xué)骨干。此外，美國一些較大規(guī)模醫(yī)院分病理亞?？崎_展診斷工作，這些亞?？撇±磲t(yī)師在完成4年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，結(jié)合自己的興趣，繼續(xù)進行1～2年的亞?？茖I(yè)培訓(xùn)。他們對亞專科專業(yè)理論、取材和診斷知識掌握更好，在相應(yīng)領(lǐng)域獨立工作十幾年后，優(yōu)秀者成為教授、副教授，之后再由他們對新的住院醫(yī)師進行培訓(xùn)，形成了良好的循環(huán)體系。我國病理住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)開展30年，形成規(guī)模也有十多年歷史，但住院醫(yī)師培訓(xùn)體系還不完善，也沒有亞?？迫瞬排嘤?xùn)環(huán)節(jié)。盡管有的醫(yī)院有意讓高年資病理醫(yī)師亞?？苹?，但這些所謂的亞專科醫(yī)師多數(shù)沒有接受過亞?？婆嘤?xùn)，不僅難以肩負起培訓(xùn)新學(xué)員的任務(wù)，還會阻礙相應(yīng)臨床學(xué)科的發(fā)展。

此外，我國病理診斷環(huán)境與美國不同。在美國醫(yī)院，絕大多數(shù)腫瘤在術(shù)前已經(jīng)得到確診，外科醫(yī)師術(shù)中關(guān)注的是腫瘤切緣是否干凈，經(jīng)過全科培訓(xùn)的美國醫(yī)師對冰凍切片組織切緣是否有腫瘤殘留做出診斷并不困難。但在我國，外科醫(yī)師常常期待病理醫(yī)師能夠在術(shù)中報出腫瘤的良惡性甚至腫瘤的名稱和分類，然而冰凍切片具有局限性，很多醫(yī)院的冰凍切片質(zhì)量較石蠟切片差，因此增加了病理醫(yī)師診斷難度。特別是對于那些過早進入亞專科領(lǐng)域工作的醫(yī)師，由于長期不接觸其他專業(yè)，在冰凍報告時常常感到難以勝任，增加了診斷風(fēng)險。目前在我國，盡管各亞?？祁I(lǐng)域都有知名專家，但總體來講，亞專科醫(yī)師比較缺乏。建議有能力、有傾向進行亞?？品诸惖尼t(yī)院，可以委派具有一定資歷和水平的醫(yī)師到國外臨床病理亞?？七M修學(xué)習(xí)半年以上，或到國內(nèi)優(yōu)秀亞?？瓶剖疫M行學(xué)習(xí)。值得一提的是，在國內(nèi)外進修學(xué)習(xí)時，學(xué)員需要跟隨固定的亞專科帶教醫(yī)師進行學(xué)習(xí)，而不再到各專科輪轉(zhuǎn)，耽誤時間。

筆者在北大醫(yī)學(xué)部附屬臨床醫(yī)院工作十多年，期間幾次在美國訪學(xué)，接受臨床病理培訓(xùn)，也曾經(jīng)到云南、內(nèi)蒙古等較偏遠地區(qū)的醫(yī)療單位支援工作，了解到近年來我國從事臨床病理診斷工作的醫(yī)師不斷增加，病理醫(yī)師缺乏情況得到了一定改善。同先進的發(fā)達國家相比，我國病理診斷領(lǐng)域真正匱乏的是病理人才。因此，培養(yǎng)人才、重視人才是關(guān)鍵。

查閱文獻，早在多年前一些美籍華人病理學(xué)家及老一輩病理學(xué)家已經(jīng)指出了我國臨床病理發(fā)展存在的問題[5-6]，但到目前為止，仍存在取材和診斷報告規(guī)范化問題。建議借鑒美國病理住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的成功經(jīng)驗，在學(xué)習(xí)病理取材和診斷報告規(guī)范化的同時，也要學(xué)習(xí)嚴格把控培訓(xùn)質(zhì)量的專業(yè)精神。一方面鼓勵更多年輕醫(yī)師投入病理工作中，另一方面寬進嚴出，通過嚴格的考核制度，培養(yǎng)合格的病理醫(yī)師，為臨床提供更全面、準確的病理報告信息。重視病理醫(yī)師培養(yǎng)，對提高我國病理住院醫(yī)師規(guī)格效果和發(fā)展病理事業(yè)十分重要，對于確定正確的臨床治療方案、提高患者治愈率具有重要意義。