教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的探索及影響因素研究

盛 鳳，閆玉蘭，郭玉雁，劉光瑋，張 璐，趙萬(wàn)濤

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐與理論相結(jié)合的學(xué)科，隨著國(guó)家對(duì)全科醫(yī)學(xué)越來(lái)越重視，醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)成為重中之重。本科生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵時(shí)期。但近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)本科生招生規(guī)模擴(kuò)大，實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)激增；醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展快，臨床帶教師資相對(duì)減少；醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越高學(xué)歷化，本科生就業(yè)壓力大，考研形勢(shì)嚴(yán)峻等[1]，醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)質(zhì)量呈逐年下降趨勢(shì)[2-3]。因此，各所醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)醫(yī)院不斷探索新的臨床教學(xué)方法，以保障和提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，本科生導(dǎo)師制即為一種新的有效的模式。

1 醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制實(shí)施背景

大學(xué)生導(dǎo)師制最先起源于14世紀(jì)的英國(guó)牛津大學(xué)，由溫切斯特主教威廉維克姆首創(chuàng)。曾在英國(guó)牛津大學(xué)留學(xué)的費(fèi)鞏教授，最早把大學(xué)生導(dǎo)師制從牛津引入我國(guó)[4]。目前在我國(guó)，導(dǎo)師制早已成為研究生教學(xué)中的成熟制度，部分大學(xué)在陸續(xù)開(kāi)展本科生導(dǎo)師制[5]，有些醫(yī)院也在嘗試實(shí)行本科生導(dǎo)師制，并取得了較好的效果[6]。

2 教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展本科生導(dǎo)師制存在的問(wèn)題

2.1 非附屬教學(xué)醫(yī)院的劣勢(shì)

非附屬教學(xué)醫(yī)院相對(duì)老牌附屬醫(yī)院來(lái)說(shuō)，教學(xué)工作開(kāi)展時(shí)間短，師資力量相對(duì)薄弱，帶教經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)師臨床工作負(fù)擔(dān)重，教學(xué)時(shí)間有限[7-8]。但正因?yàn)榻虒W(xué)醫(yī)院研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生相對(duì)較少，本科教學(xué)是醫(yī)院教學(xué)工作的重點(diǎn)，對(duì)于本科教學(xué)工作更加重視。我院是一所非附屬教學(xué)醫(yī)院，為更好地培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生，通過(guò)學(xué)習(xí)和借鑒，開(kāi)展了本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，并對(duì)導(dǎo)師制實(shí)施效果的影響因素進(jìn)行了研究。

2.2 導(dǎo)師制的實(shí)施方式多樣

曹聰?shù)萚9-14]分別在檢驗(yàn)、麻醉、影像等專(zhuān)業(yè)實(shí)行實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制，并取得了良好的效果。但檢驗(yàn)、麻醉、影像等專(zhuān)業(yè)本科臨床實(shí)習(xí)與碩士實(shí)習(xí)類(lèi)似，針對(duì)性不強(qiáng)。劉尚國(guó)等[15-17]也進(jìn)行了導(dǎo)師制的探索，在每個(gè)專(zhuān)科設(shè)導(dǎo)師，但這與傳統(tǒng)意義上的帶教教師區(qū)別不大，況且臨床實(shí)習(xí)中頻繁更換導(dǎo)師，學(xué)生和導(dǎo)師都需要不斷彼此適應(yīng)，導(dǎo)師制實(shí)施效果會(huì)大打折扣。因此，我院采用導(dǎo)師一對(duì)一全程固定帶教模式，整個(gè)導(dǎo)師指導(dǎo)過(guò)程不影響臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，即導(dǎo)師+實(shí)習(xí)科室?guī)Ы探處熾p重指導(dǎo)模式，可以使學(xué)生在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中既能接受各個(gè)專(zhuān)業(yè)的教育，又能有全程不間斷的熟悉導(dǎo)師的全方位指導(dǎo)。

2.3 導(dǎo)師的選擇難度大

研究發(fā)現(xiàn)[18]，我國(guó)各高校本科生導(dǎo)師選擇的多為專(zhuān)業(yè)水平高、技術(shù)能力強(qiáng)的資深教授，導(dǎo)師指導(dǎo)本科生要投入的時(shí)間、精力很多，但大部分導(dǎo)師除教學(xué)任務(wù)外，一般還擔(dān)任科室主任，還要帶碩士生和博士生，完成課題研究任務(wù)，導(dǎo)致本科生導(dǎo)師制流于形式，甚至師生之間“零交流”。青年教師作為本科生導(dǎo)師具有一定優(yōu)勢(shì)，但大部分青年教師還不具備高級(jí)職稱(chēng)，也就沒(méi)有帶教研究生的任務(wù)。但青年教師具有親和力，也更加了解本科生的精神和心理狀態(tài)，可以根據(jù)學(xué)生的具體情況因材施教。因此，我院在導(dǎo)師遴選過(guò)程中，并沒(méi)有對(duì)導(dǎo)師年齡和職稱(chēng)做太多要求，既有年長(zhǎng)的主任醫(yī)師，也有低年資的青年醫(yī)師。

3 我院開(kāi)展本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的實(shí)踐探索

3.1 導(dǎo)師遴選

由導(dǎo)師自愿報(bào)名，教研室初篩，科教處組織專(zhuān)家遴選，最終確定16位臨床教師為實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，并頒發(fā)指導(dǎo)教師聘書(shū)。導(dǎo)師專(zhuān)業(yè)有普外科、胸外科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科、兒科、神經(jīng)外科、肝膽外科、消化內(nèi)科和呼吸科。導(dǎo)師職稱(chēng)情況為主任醫(yī)師5名，副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師5名，高年資住院醫(yī)師2名。導(dǎo)師年齡最大30歲，最小26歲。

3.2 導(dǎo)師培訓(xùn)

召開(kāi)導(dǎo)師培訓(xùn)研討會(huì)，對(duì)導(dǎo)師制實(shí)施的目的和意義、國(guó)內(nèi)外導(dǎo)師制實(shí)施的模式與經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院實(shí)施導(dǎo)師制的方式以及導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中可能存在的問(wèn)題等進(jìn)行專(zhuān)題輔導(dǎo)，編寫(xiě)導(dǎo)師指導(dǎo)手冊(cè)。導(dǎo)師指導(dǎo)內(nèi)容主要有：職業(yè)發(fā)展教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、臨床操作能力培養(yǎng)、臨床思維能力培養(yǎng)以及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)等。

3.3 學(xué)生分組

將32位同學(xué)校同年級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生，在進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)前進(jìn)行隨機(jī)分組，每位導(dǎo)師指導(dǎo)兩位實(shí)習(xí)生。

3.4 實(shí)習(xí)生考核與評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)生在入院時(shí)，進(jìn)行摸底考試，包括內(nèi)外婦兒理論知識(shí)考核、病歷書(shū)寫(xiě)考核、醫(yī)患溝通技能考核以及實(shí)踐操作技能考核。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室出科時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科考核。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行理論考核、病歷書(shū)寫(xiě)考核、醫(yī)患溝通技能考核以及實(shí)踐操作技能考核。同時(shí)，使用問(wèn)卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)導(dǎo)師制實(shí)施情況的反饋，統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生考研與就業(yè)情況。

4 我院開(kāi)展本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的效果

4.1 實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)效果明顯提高

之前帶教實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，會(huì)讓實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題予以反饋，很多實(shí)習(xí)生提出在臨床實(shí)習(xí)中帶教教師工作忙，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，頻繁更換帶教教師需適應(yīng)等各種問(wèn)題。導(dǎo)師制保證了實(shí)習(xí)生和導(dǎo)師之間的雙向交流，避免了傳統(tǒng)帶教中被動(dòng)灌輸?shù)谋锥耍瑢?shí)習(xí)生的歸屬感和被認(rèn)可感明顯加強(qiáng)。學(xué)習(xí)和工作的主動(dòng)性、積極性明顯提升，所有實(shí)習(xí)生均對(duì)導(dǎo)師滿(mǎn)意。雖然導(dǎo)師制的實(shí)施會(huì)增加實(shí)習(xí)工作任務(wù)，但學(xué)生表示有一位專(zhuān)屬導(dǎo)師時(shí)刻督促自己，讓自己在實(shí)習(xí)中收獲很大。具體表現(xiàn)在實(shí)習(xí)生的出科成績(jī)、臨床技能水平、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)患溝通能力增強(qiáng)。由于導(dǎo)師與實(shí)習(xí)生不僅在臨床教學(xué)中有交集，在生活中也成為很好的朋友，給實(shí)習(xí)生就業(yè)和考研提供了很多幫助。

4.2 導(dǎo)師教學(xué)工作積極性、帶教水平明顯提高

對(duì)于非附屬教學(xué)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，雖然醫(yī)教研并重，但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師往往最重視臨床，其次是科研工作，教學(xué)工作最不重視。通過(guò)導(dǎo)師制的開(kāi)展，導(dǎo)師帶教學(xué)生的責(zé)任感增強(qiáng)，正確處理了教學(xué)、醫(yī)療、科研之間的關(guān)系，通過(guò)教學(xué)，醫(yī)療水平也有所提高。有的導(dǎo)師還帶領(lǐng)本科實(shí)習(xí)生做起了科研，真正收到了教學(xué)相長(zhǎng)的效果。

5 導(dǎo)師制開(kāi)展效果的影響因素分析

5.1 青年導(dǎo)師在導(dǎo)師制中占優(yōu)勢(shì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，年齡在40歲以下的青年導(dǎo)師帶教的實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力相對(duì)更強(qiáng)，醫(yī)患溝通效果更好。分析原因可能是青年導(dǎo)師由于自身不承擔(dān)行政事務(wù)，有更多時(shí)間、精力和熱情帶教實(shí)習(xí)生；青年導(dǎo)師一般在臨床一線(xiàn)工作，有更多的實(shí)踐和帶教機(jī)會(huì)；青年導(dǎo)師與實(shí)習(xí)生年紀(jì)相近，更加了解實(shí)習(xí)生的精神和心理狀態(tài)，在帶教過(guò)程中更具親和力。

5.2 導(dǎo)師專(zhuān)業(yè)影響實(shí)習(xí)生就業(yè)、考研方向

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，60%的實(shí)習(xí)生考研方向或就業(yè)方向與導(dǎo)師專(zhuān)業(yè)相同或相關(guān)。本科生臨床實(shí)習(xí)是由一名醫(yī)學(xué)生正式成為醫(yī)師的關(guān)鍵階段，很多實(shí)習(xí)生在剛踏入醫(yī)院的那一刻還很迷茫，并不知道今后的就業(yè)方向。但在實(shí)習(xí)的一年多時(shí)間里，導(dǎo)師或帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)生整個(gè)職業(yè)生涯規(guī)劃有重要影響，導(dǎo)師的言行、對(duì)待職業(yè)的責(zé)任感和工作習(xí)慣會(huì)影響實(shí)習(xí)生今后的從業(yè)之路。

6 導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（1）導(dǎo)師制的實(shí)施是對(duì)傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的補(bǔ)充，不能影響實(shí)習(xí)生正常的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，尤其不能因?yàn)閷?dǎo)師的專(zhuān)業(yè)造成實(shí)習(xí)生的偏科。因?yàn)椴还芸佳羞€是就業(yè)，醫(yī)學(xué)本科教育應(yīng)是通科教育，大部分本科實(shí)習(xí)生畢業(yè)后的就業(yè)方向是全科，要對(duì)各個(gè)專(zhuān)業(yè)都熟悉。部分實(shí)習(xí)生反饋，有時(shí)導(dǎo)師布置的任務(wù)會(huì)和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)發(fā)生沖突，這需要在今后導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中不斷改進(jìn)和完善。

（2）導(dǎo)師制是一種全新的教學(xué)模式，對(duì)導(dǎo)師的要求比較高，導(dǎo)師不僅需要具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和較高的實(shí)踐技能水平，還要有教育學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他領(lǐng)域知識(shí)，在帶教過(guò)程中既要以學(xué)生為主導(dǎo)，又要學(xué)會(huì)引導(dǎo)學(xué)生。問(wèn)卷調(diào)查顯示，導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中對(duì)實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素養(yǎng)等方面的教育尚不足，而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)患溝通教育、醫(yī)學(xué)人文教育以及職業(yè)素養(yǎng)等教育應(yīng)是導(dǎo)師的教育重點(diǎn)。今后在教學(xué)過(guò)程中，要采取“送出去”“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”以及線(xiàn)上線(xiàn)下多種培訓(xùn)模式，盡快提高我院導(dǎo)師教育教學(xué)能力。

（3）實(shí)習(xí)生考核評(píng)價(jià)方式有待進(jìn)一步完善。在非附屬教學(xué)醫(yī)院中實(shí)行多站式考核還存在一定難度。目前的考核方式主觀評(píng)價(jià)多，客觀評(píng)價(jià)少。隨著健康概念的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，人們不僅需要醫(yī)師具有高超的專(zhuān)業(yè)技能治療患者的身心疾病，更需要醫(yī)師能夠尊重患者、實(shí)施人文關(guān)懷等。因此應(yīng)采取實(shí)習(xí)生多站式考核方式，除了專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能的考核，還應(yīng)增加醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素養(yǎng)等方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容[19-20]。