由One Health理念引發(fā)對(duì)熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的思考

王 磊，鄒 洋

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院/北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所/熱帶病防治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050）

One Health（唯一健康）是近年來科學(xué)家提出的一個(gè)新的涉及多學(xué)科、跨領(lǐng)域的研究方法和理念，是指針對(duì)人類、動(dòng)物和環(huán)境衛(wèi)生保健的各個(gè)方面的一個(gè)跨學(xué)科協(xié)作和交流的全球拓展戰(zhàn)略，其主要理念是要求人類衛(wèi)生保健供給者、公共衛(wèi)生專業(yè)人員和獸醫(yī)之間要有更多的交流與合作，以更好地解決新發(fā)傳染病和環(huán)境改變等重要問題[1]。熱帶醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于熱帶或亞熱帶地區(qū)各種疾病的診斷、治療、預(yù)防、控制和如何消滅這些疾病的一門綜合性科學(xué)，主要由熱帶病學(xué)和熱帶衛(wèi)生學(xué)兩部分組成[2]。將One Health理念融入熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，既符合熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)，又能實(shí)現(xiàn)熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)目標(biāo)，還能進(jìn)一步提高廣大醫(yī)學(xué)生和青年臨床醫(yī)師對(duì)現(xiàn)代熱帶醫(yī)學(xué)的深刻理解和臨床實(shí)踐技能。因此，本文結(jié)合臨床熱帶醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)要求，初步探討One Health理念在熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 One Health理念的內(nèi)涵和發(fā)展歷程

隨著目前全球各國交往的密切增加及人群大規(guī)模的流動(dòng)，生食或者半生食動(dòng)物制品增加及寵物飼養(yǎng)頻率增高，加之全球氣候變暖為媒介生物繁殖、傳播、擴(kuò)散提供了便利條件，這些因素導(dǎo)致病原體的傳播更加快速，增加了人群之間、人與動(dòng)物之間的感染和疾病暴發(fā)流行的機(jī)會(huì)。在這一背景下的實(shí)踐工作中，臨床醫(yī)師、獸醫(yī)師及公共衛(wèi)生人員的單獨(dú)工作對(duì)于上述疾病的及時(shí)診治和迅速控制都有一定局限性。

基于此，One Health理念和策略是解決這類問題的有效途徑。One Health理念的發(fā)展經(jīng)歷了將近150年。該理念最早是在1873年由醫(yī)學(xué)家Sir William Osler提出：人和動(dòng)物間沒有明顯的界線，因此將人類醫(yī)學(xué)、獸醫(yī)學(xué)和環(huán)境科學(xué)相結(jié)合，使人和動(dòng)物的生存、生活質(zhì)量得以改善，以達(dá)到各自的最佳健康狀態(tài)。這一理念在20世紀(jì)逐漸受到關(guān)注，21世紀(jì)以來出現(xiàn)快速發(fā)展的狀態(tài)。2004年，國際野生動(dòng)物保護(hù)協(xié)會(huì)在紐約提出《曼哈頓原則》并提倡“One World，One Health”的概念，強(qiáng)調(diào)人類健康與野生動(dòng)物及生態(tài)系統(tǒng)的健康緊密聯(lián)系。2007年，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)依據(jù)One Health理念確立了關(guān)于將人類醫(yī)學(xué)和獸醫(yī)學(xué)相關(guān)資源進(jìn)行整合的原則協(xié)議。2008年，世界衛(wèi)生組織、世界動(dòng)物健康組織、聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織、聯(lián)合國兒童基金會(huì)、世界銀行及聯(lián)合國流感協(xié)作組織基于One Health理念共同簽署了《關(guān)于在人類-動(dòng)物-生態(tài)系統(tǒng)交互界面上降低傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略合作框架協(xié)議》。至今，One Health國際會(huì)議已經(jīng)召開4屆，包括瑞典、澳大利亞、美國在內(nèi)的多個(gè)國家已經(jīng)建立政府專門部門負(fù)責(zé)實(shí)施依據(jù)One Health理念制定的相關(guān)政策。One Health理念將推進(jìn)21世紀(jì)的醫(yī)療保健，加速生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，增強(qiáng)公共健康功效，迅速擴(kuò)大科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)教育和臨床護(hù)理質(zhì)量。

2 熱帶醫(yī)學(xué)與One Health理念的關(guān)系

熱帶醫(yī)學(xué)是涉及熱帶病的臨床診治和熱帶公共衛(wèi)生學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，也是病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床學(xué)、診斷學(xué)、化學(xué)治療等方面綜合性研究的科學(xué)。其學(xué)科特點(diǎn)與One Health理念存在內(nèi)在一致性[3]。比如，從關(guān)注疾病病種來看，熱帶醫(yī)學(xué)與One Health理念都以解決新發(fā)突發(fā)傳染病及相關(guān)問題為出發(fā)點(diǎn)，以減少或者消除此類感染性疾病為目標(biāo)，是致力于維護(hù)公共衛(wèi)生安全十分重要的學(xué)科；從解決實(shí)際問題角度分析來看，熱帶醫(yī)學(xué)與One Health理念都以臨床醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)學(xué)科進(jìn)行整合，以期通過綜合手段和方法對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行快速有效的處置；從對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求和培養(yǎng)來看，熱帶醫(yī)學(xué)與One Health理念都要求受教育者不僅熟悉疾病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)知識(shí)，還理解和掌握疾病防控的措施和方法。因此，臨床教學(xué)中不僅需要包括相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，例如病原體的形態(tài)、生活史、致病機(jī)理及感染方式，以及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及治療和防控措施等重要內(nèi)容，還需要包括針對(duì)患者及傳播媒介的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等相關(guān)內(nèi)容。因此在熱帶病的臨床實(shí)踐和熱帶衛(wèi)生學(xué)的發(fā)展中理解One Health理念及掌握相關(guān)實(shí)踐技能，既符合熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的內(nèi)在要求，又滿足熱帶醫(yī)學(xué)對(duì)專業(yè)人才素質(zhì)的迫切要求，因此將One Health理念引入熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，能夠有效提高熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。

3 將One Health理念應(yīng)用于熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的啟示

3.1 教學(xué)內(nèi)容的選擇與擴(kuò)展

目前隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變以及外出旅行頻率的增加等，使輸入性熱帶病、自然疫源性疾病以及人畜共患?。ㄊ吃葱约纳x病）的患病率大大增加，同時(shí)一些幾近消除的寄生蟲病又重新出現(xiàn)，這就需要根據(jù)這些疾病病特點(diǎn)及流行趨勢(shì)，適當(dāng)增減學(xué)科內(nèi)容[4]。第一，One Health理念要求將多個(gè)學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行整合，使醫(yī)學(xué)生不僅掌握相關(guān)疾病的臨床治療方法，還了解感染方式、媒介流行特點(diǎn)和管控策略等，進(jìn)而對(duì)疾病形成一體化管理概念。例如對(duì)布氏桿菌病來說，不僅要了解本病臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷的相關(guān)要點(diǎn)，還需要了解患者感染方式以及對(duì)感染媒介的管控措施。這種新模式不僅符合教育部提倡的“知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)、素質(zhì)提高、協(xié)調(diào)發(fā)展；適應(yīng)新醫(yī)改政策下培養(yǎng)‘既懂臨床、又懂預(yù)防’醫(yī)學(xué)人才的新需求”的教學(xué)要求，也十分符合熱帶醫(yī)學(xué)將臨床診治與熱帶衛(wèi)生學(xué)相結(jié)合的學(xué)科特點(diǎn)。第二，由于One Health理念涵蓋內(nèi)容廣泛，不僅包括臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)的分析方法，還涉及倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共衛(wèi)生以及衛(wèi)生政策等相關(guān)內(nèi)容。因此在臨床醫(yī)療單位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的同時(shí)可以有側(cè)重地到相關(guān)單位進(jìn)行見習(xí)或者實(shí)習(xí)，了解疾病防控政策和原則，為綜合應(yīng)對(duì)熱帶病潛在爆發(fā)奠定基礎(chǔ)。因此，運(yùn)用One Health理念進(jìn)行課程設(shè)置，不僅融合了臨床專業(yè)課程與相關(guān)人文課程，還讓學(xué)生在學(xué)習(xí)期間就能接受臨床和人文知識(shí)相融合的綜合訓(xùn)練。

3.2 教學(xué)方法與臨床病例、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查融合

在目前的常規(guī)教學(xué)中，主要教學(xué)方式是按照教案順序教師主動(dòng)講授，學(xué)生被動(dòng)接受。這樣的安排主要有兩個(gè)弊端，一是講授式教學(xué)是學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)過程，不利于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握；二是講授式教學(xué)不利于學(xué)生對(duì)熱帶醫(yī)學(xué)知識(shí)在臨床上靈活運(yùn)用能力的培養(yǎng)[5]。因此，由于熱帶病患者入院治療的病種不同，適時(shí)適當(dāng)調(diào)整教學(xué)順序，將教學(xué)內(nèi)容與病例相結(jié)合，從觀察患者臨床癥狀開始，逐步講解熱帶病的病理生理學(xué)過程、實(shí)驗(yàn)室檢查的指標(biāo)特點(diǎn)、診斷和治療原則，再逐步介紹患者感染的方式、特點(diǎn)，從環(huán)境管控角度提出多元化防治策略。例如，并殖吸蟲病是由于生食或者半生食溪蟹或者蝲蛄過程中其體內(nèi)的并殖吸蟲嚢蚴進(jìn)入機(jī)體感染所致，通過詢問患者的流行病學(xué)史后可以組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，通過解剖了解溪蟹或者蝲蛄的感染率，不僅能深刻理解并殖吸蟲的生活史，還能通過討論針對(duì)傳播媒介的防控方法和環(huán)境改善策略，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，這樣的安排既體現(xiàn)出“不憤不啟，不悱不發(fā)”的啟發(fā)式教學(xué)精神，又有利于學(xué)生One Health理念的形成。這種模式不僅能激發(fā)學(xué)生好奇心及參與積極性，還能提高其對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合分析和臨床運(yùn)用能力。

3.3 運(yùn)用理論與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合教學(xué)法

One Health理念強(qiáng)調(diào)實(shí)踐在疾病診治中的重要作用，因此在這一理念指導(dǎo)下，將實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)相結(jié)合，讓學(xué)生多動(dòng)手，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察熱帶疾病的發(fā)生發(fā)展過程，更有助于培養(yǎng)全面的熱帶醫(yī)學(xué)人才，加深其對(duì)相關(guān)疾病的理解。例如對(duì)于最為常見的熱帶病瘧疾來說，通過實(shí)驗(yàn)操作模擬蚊蟲叮咬小鼠制作感染模型，定期采集感染后外周血觀察不同階段紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的感染率、瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的形態(tài)特點(diǎn)以及通過制作病理切片觀察因腦型瘧死亡小鼠的腦組織來明確機(jī)械阻塞學(xué)說的病理基礎(chǔ)，這樣不僅可以鞏固學(xué)生相關(guān)理論知識(shí)及提高臨床操作技能，還能提高學(xué)生對(duì)熱帶病的臨床觀察和實(shí)踐能力，為快速適應(yīng)臨床做好鋪墊。

此外，在熱帶醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中還需要引入科學(xué)研究理念，使醫(yī)學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)中不僅掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還能通過科學(xué)研究手段對(duì)未解決的相關(guān)問題進(jìn)行思考，不斷完善專業(yè)知識(shí)體系，了解醫(yī)學(xué)前沿動(dòng)態(tài)。在臨床教學(xué)中，可以通過引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索明確這些學(xué)說的理論基礎(chǔ)，然后自己動(dòng)手通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證這些學(xué)說存在的理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。以O(shè)ne Health理念指導(dǎo)下的教學(xué)模式讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)工作必須與科學(xué)研究相結(jié)合，使學(xué)生樹立了明確的科研觀念，打下了扎實(shí)的科研基礎(chǔ)，這對(duì)新型復(fù)合型人才的培養(yǎng)有很大的促進(jìn)作用。

4 結(jié)語

目前，熱帶醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為以全球視角研究感染性疾病的科學(xué)，這就要求臨床醫(yī)師必須有廣闊的思路，才能應(yīng)對(duì)突發(fā)和再現(xiàn)熱帶疾病帶來的潛在危險(xiǎn)和巨大挑戰(zhàn)[6]。因此，在熱帶醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過程中，將One Health理念逐漸融入臨床教學(xué)中，通過逐步優(yōu)化教學(xué)理念和方法，多部門多學(xué)科協(xié)作，從人類、動(dòng)物、環(huán)境多個(gè)角度思考解決問題的方法手段，不僅能提高教學(xué)實(shí)效，還能培養(yǎng)更多熱帶醫(yī)學(xué)人才。

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