克羅恩病合并肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展*

崔 然 俞旻皓 陳建軍 秦 駿 駱 洋 秦紹嵐 仇伊爾 黃軼洲 鐘 鳴上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科(200127)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其病變可侵蝕腸壁，引起裂隙狀潰瘍，常伴肉芽組織增生［1］。CD具有一定侵襲性，可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腸黏膜各層，誘發(fā)肛周病變，其中CD合并肛瘺(perianal fistulizing Crohn’s disease，PFCD)的發(fā)生率約為17%～43%［2-3］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年隨著對(duì)CD發(fā)病機(jī)制研究的深入以及生物制劑等治療藥物的研發(fā)，PFCD治療已取得一定進(jìn)展。本文就PFCD的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

一、PFCD的特點(diǎn)

PFCD是炎癥導(dǎo)致的肛管開(kāi)裂或潰瘍，可引起慢性非特異性潰瘍壞死性炎癥，其以肉芽組織增生、纖維化以及瘺管生成為主要病理特征，常遷延進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作［4］。PFCD患者肛管內(nèi)壓力促使糞便由肛管破口進(jìn)入肛周和直腸周?chē)浗M織形成竇道，隨著糞便與周?chē)M織進(jìn)一步接觸，竇道逐漸變深，最終穿破皮膚形成瘺管。PFCD多為復(fù)雜性肛瘺，瘺管深度和長(zhǎng)度均較大，其外口與內(nèi)口的分布關(guān)系常不遵循Goodsall定律，且可并發(fā)肛管直腸狹窄、疣狀皮贅和直腸陰道瘺［5］。PFCD復(fù)發(fā)率高、創(chuàng)口愈合慢，多次或不當(dāng)手術(shù)易導(dǎo)致肛門(mén)括約肌損傷，引起排便失禁。因此，合適的手術(shù)方式是保證其療效的關(guān)鍵。

二、PFCD的手術(shù)治療原則

PFCD的傳統(tǒng)治療以手術(shù)治療為主［6］，但因CD的特殊性，手術(shù)治療效果與患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況以及腸道炎癥活動(dòng)水平密切相關(guān)［7］。PFCD手術(shù)以“損傷控制”為目標(biāo)，以保護(hù)性治療為原則，避免多次或不當(dāng)手術(shù)造成肛門(mén)括約肌功能不可逆損傷。對(duì)無(wú)癥狀的PFCD患者，一般以藥物治療替代手術(shù)治療，如利用抗腫瘤壞死因子(TNF)-α制劑或硫唑嘌呤類(lèi)藥物來(lái)控制炎癥進(jìn)展［8］;對(duì)癥狀嚴(yán)重的復(fù)雜性肛瘺，應(yīng)積極手術(shù)治療;對(duì)處于炎癥活動(dòng)期的PFCD患者，應(yīng)先以抗菌藥物聯(lián)合硫唑嘌呤類(lèi)藥物來(lái)控制急性炎癥，再行手術(shù)治療［9］。因此，PFCD患者術(shù)前應(yīng)先評(píng)價(jià)其肛周病變嚴(yán)重程度(如肛瘺數(shù)量、瘺管走行、感染或直腸炎癥情況、肛門(mén)括約肌功能改變情況等)、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、腸道炎癥活動(dòng)水平以及肛周病變對(duì)患者生活質(zhì)量影響程度等，進(jìn)而選擇針對(duì)性的手術(shù)治療方式。

三、PFCD的傳統(tǒng)手術(shù)方式

1.掛線療法：該法用于治療PFCD時(shí)，可充分引流膿液，并能保留肛門(mén)括約肌功能，降低術(shù)后排便失禁發(fā)生率［10］。掛線療法分為松線療法和緊線療法。松線療法亦稱非切割性掛線法，以引流、異物刺激為主要目的，為防止患者感染，掛線通常留置一個(gè)月左右;緊線療法可能損壞肛門(mén)括約肌并導(dǎo)致肛門(mén)變形，因此并不推薦用于PFCD治療。松線療法是PFCD最常見(jiàn)的手術(shù)方式，適用于治療高位肛瘺，與傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)術(shù)和橡皮筋掛線術(shù)相比，可明顯縮短患者病程，減輕患者痛苦，防止肛管變形以及肛周皮下硬結(jié)產(chǎn)生，縮短瘺管軌跡，緩解瘺管炎癥，改善患者生活質(zhì)量。Thornton等［11］納入28例接受松線療法的PFCD患者，隨訪13個(gè)月后僅21%的患者病情復(fù)發(fā)，且未出現(xiàn)排便功能障礙情況。

2.肛瘺瘺管切除術(shù)：該法通過(guò)充分切除瘺管、內(nèi)口及其周?chē)：劢M織，使創(chuàng)面逐漸愈合，達(dá)到肛瘺治愈的目的，多用于括約肌間型、低位經(jīng)括約肌型肛瘺，然而這兩種分型在PFCD中并不多見(jiàn)［12］。該法常用于治療肛管括約肌間型肛瘺，先切開(kāi)肛門(mén)括約肌以外的瘺管，再以掛線療法處理穿過(guò)肛門(mén)括約肌部分。該法在炎癥未累及直腸時(shí)的治愈率可達(dá)90%，且術(shù)后排便失禁發(fā)生率低［13］。Papaconstantinou 等［14］納入59例行手術(shù)治療的PFCD患者，其中高位肛瘺采用松線療法，低位肛瘺和括約肌間型肛瘺采用瘺管切除術(shù)，僅1例手術(shù)失敗，3例出現(xiàn)排便失禁，需行再手術(shù)治療。

3.回腸造口術(shù)和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：對(duì)反復(fù)發(fā)作的肛瘺并伴嚴(yán)重直腸炎以致危及生命的患者，可行暫時(shí)性回腸造口術(shù)［15］。而反復(fù)發(fā)作、難治性肛周膿腫、直腸狹窄患者中有10% ～18%需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)［16］。

四、PFCD的新型手術(shù)方式

目前已有多種新型手術(shù)方式應(yīng)用于PFCD的治療，如黏膜瓣推移術(shù)、纖維蛋白膠栓塞術(shù)、視頻輔助肛瘺治療術(shù)(VAAFT)、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)、負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)等。這些手術(shù)方式均側(cè)重于保護(hù)肛門(mén)括約肌，并通過(guò)良好引流使肛瘺瘺管完全閉合［17］。

1.黏膜瓣推移術(shù)：該法對(duì)肛瘺內(nèi)口進(jìn)行切除，再以來(lái)自直腸的肌肉黏膜瓣進(jìn)行填補(bǔ)。補(bǔ)片除可采用直腸黏膜，亦可使用人工合成的生物材料補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。在直腸保護(hù)治療和黏膜生物治療的基礎(chǔ)上，直腸內(nèi)推進(jìn)皮瓣是治療高度復(fù)雜性 PFCD 的最佳選擇之一［18］。Soltani等［19］納入1 654例行肛門(mén)直腸黏膜瓣推移術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)該法對(duì)PFCD的手術(shù)成功率可達(dá)64%。

2.纖維蛋白膠栓塞術(shù)：該法利用異種纖維蛋白膠或人工合成的纖維蛋白膠密封肛瘺瘺管。對(duì)瘺管徹底清創(chuàng)后，經(jīng)內(nèi)口將膠栓填滿瘺管，縫合內(nèi)口，外口不縫合并作引流處理［20］。該法的優(yōu)勢(shì)是可保護(hù)肛門(mén)括約肌的完整結(jié)構(gòu)和功能，如復(fù)發(fā)則可行創(chuàng)傷更大的手術(shù)。O’Riordan等［21］納入530例接受纖維蛋白膠栓塞術(shù)治療的肛瘺患者(39例CD，448例非CD)，發(fā)現(xiàn)該法對(duì)CD和非CD患者的治愈率分別可達(dá)52%和60%。

3.VAAFT：該法可在視頻輔助下精確清除病變瘺管、識(shí)別支管并封閉內(nèi)口，對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷較小，可最大限度保護(hù)肛門(mén)基本結(jié)構(gòu)和功能。El-Barbary［22］納入 24例行VAAFT治療的復(fù)雜性肛瘺患者，隨訪6個(gè)月后治愈率可達(dá)92%。目前已有將該技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性PFCD治療的研究［17］。

4.LIFT：該法操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高、手術(shù)創(chuàng)傷小，可完全保留括約肌功能［23］，適用于已形成肉芽組織和纖維化管道的括約肌間型肛瘺。自肛瘺外口切開(kāi)，沿內(nèi)外括約肌間隙進(jìn)入，封閉內(nèi)口，再行遠(yuǎn)端瘺管切除，即可完成 LIFT［24］。Shanwani等［25］采用LIFT治療45例肛瘺患者，82.2%的患者術(shù)后7周時(shí)瘺管愈合，17.7%的患者術(shù)后3～8個(gè)月復(fù)發(fā)。

5.VSD：該法是一種快速高效的引流新技術(shù)，適用于急、慢性感染創(chuàng)面和腔隙引流，可輔助治療PFCD。該法通過(guò)切除壞死瘺管并進(jìn)行負(fù)壓吸引，避免感染發(fā)生，為瘺管閉合以及肉芽組織生成創(chuàng)造良好條件［26］。VSD能徹底清除創(chuàng)面、腔隙分泌物和壞死組織，加快感染腔隙閉合以及感染傷口愈合，減少抗菌藥物的應(yīng)用［27］。

五、PFCD的多學(xué)科聯(lián)合治療

PFCD的傳統(tǒng)治療以單純手術(shù)治療為主，而目前常采用聯(lián)合內(nèi)科、外科和影像學(xué)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)模式，可提供個(gè)體化治療方案，已成為PFCD治療的研究方向［28］。生物療法的引入是CD治療的新方向，單克隆抗體和融合蛋白等功能性分子可有效抑制炎癥進(jìn)展，如英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗，其對(duì)PFCD的療效均已得到證實(shí)［29］。抗TNF制劑對(duì)PFCD的療效雖已有大量研究結(jié)果支持，但對(duì)其是否可作為PFCD的首選治療方案仍未有定論。在MDT模式下，影像科醫(yī)師可利用盆腔磁共振影像技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估病情，內(nèi)科醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理應(yīng)用藥物治療(如免疫抑制劑聯(lián)合抗TNF制劑等)，外科醫(yī)師可采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，從而大大提高PFCD的治愈率。

六、結(jié)語(yǔ)

目前PFCD治療以藥物治療控制炎癥為主、外科手術(shù)引流為輔?；颊咧委熐皯?yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查以評(píng)估病變嚴(yán)重程度，以選擇針對(duì)性的治療方式，其中松線療法是PFCD手術(shù)治療的首選方案。近年出現(xiàn)的部分新型手術(shù)方法對(duì)特定類(lèi)型的PFCD療效較好，而多數(shù)方法的療效仍需進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。目前MDT模式已成為PFCD手術(shù)治療的新方向。隨著對(duì)手術(shù)方法研究的深入，有望為PFCD患者的治療提供新思路和新選擇。

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