麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探討

胡乃琴，龍豐云，沈郵靜，紀(jì) 維，郭松青，嚴(yán) 蓉，郭 芳，楊柳青，高 巨

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探討

胡乃琴，龍豐云*，沈郵靜，紀(jì) 維，郭松青，嚴(yán) 蓉，郭 芳，楊柳青，高 巨

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是培養(yǎng)麻醉學(xué)?？漆t(yī)師的關(guān)鍵階段。一名合格的麻醉醫(yī)師不僅要掌握麻醉學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，同時還應(yīng)具備臨床思維。通過分層次、分階段、多模式培訓(xùn)，使麻醉科住院醫(yī)師形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、較強(qiáng)的自學(xué)能力，提高規(guī)培質(zhì)量。

麻醉科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的主要階段，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量責(zé)任重大[1]。麻醉科醫(yī)師擔(dān)負(fù)著保障患者安全、為手術(shù)創(chuàng)造條件、使醫(yī)療舒適化等任務(wù)。我院自2014年起，結(jié)合麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和麻醉學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，就培訓(xùn)模式進(jìn)行了初步探討。

1 分層次培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)因材施教

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員有博士、碩士、學(xué)士等各個層次的醫(yī)師，培訓(xùn)時間1年、2年、3年不等。部分規(guī)培醫(yī)師已有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，工作能力也參差不齊。我們在規(guī)培前進(jìn)行入科考核（包括理論考核和技能考核），結(jié)合考核成績和學(xué)歷，將規(guī)培醫(yī)師從高到低分為A、B、C 3個層次。帶教教師因材施教，針對不同層次的醫(yī)師制訂培訓(xùn)計(jì)劃。

2 分階段培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容包括3個部分：基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。我們遵循由淺入深、從簡單到復(fù)雜的原則將規(guī)培分為4個階段。

2.1 準(zhǔn)備階段

教學(xué)秘書對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行入科教育，介紹科室布局和規(guī)章制度，發(fā)放臨床麻醉工作手冊。此階段注重?zé)o菌觀念的樹立，院內(nèi)感染的預(yù)防。手術(shù)室是麻醉醫(yī)師的“戰(zhàn)場”，必須牢固樹立無菌觀念，最大限度防止感染[2]。培訓(xùn)目標(biāo)：遵守?zé)o菌原則，做好自我防護(hù)，明確規(guī)培內(nèi)容。

2.2 基礎(chǔ)階段

帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉文書記錄、麻醉恢復(fù)室工作、麻醉后隨訪和術(shù)后疼痛管理，同時開展麻醉基本知識講座和模擬操作訓(xùn)練。此階段注重規(guī)培醫(yī)師責(zé)任心的培養(yǎng)。外科醫(yī)師“管病”，麻醉醫(yī)師“管命”。麻醉中已失去自我保護(hù)能力的患者，唯有依賴麻醉醫(yī)師高度的責(zé)任心，才能安全度過手術(shù)期。培訓(xùn)目標(biāo)：培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟悉臨床麻醉工作，明確麻醉工作流程。

2.3 鞏固階段

進(jìn)行常規(guī)麻醉方法和基本技能培訓(xùn)，包括椎管內(nèi)麻醉、各種局部神經(jīng)阻滯和氣管插管的規(guī)范操作，同時開展麻醉?？浦v座和病例討論。培訓(xùn)目標(biāo)：培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，掌握基本麻醉方法。

2.4 提高階段

進(jìn)行特殊麻醉技能和麻醉管理培訓(xùn)，包括動脈穿刺置管、中心靜脈穿刺置管、雙腔支氣管插管、喉罩的規(guī)范操作和心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)，同時進(jìn)行專業(yè)外語教學(xué)和科研討論。培訓(xùn)目標(biāo)：培養(yǎng)麻醉管理能力，強(qiáng)化科研意識。

分階段培訓(xùn)循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，強(qiáng)調(diào)先易后難，使規(guī)培醫(yī)師明確每個階段的培訓(xùn)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，積極主動地實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)。同時，分階段培訓(xùn)還能規(guī)范培訓(xùn)流程，增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容的系統(tǒng)性。

3 多模式培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)臨床思維

傳統(tǒng)麻醉科帶教模式過度強(qiáng)調(diào)麻醉基本操作，而對臨床思維、溝通技能培養(yǎng)等不夠重視，導(dǎo)致麻醉醫(yī)師只會操作，不會與患者溝通，不會判斷病情變化。臨床思維是麻醉管理的核心，是麻醉醫(yī)師應(yīng)用麻醉理論和麻醉經(jīng)驗(yàn)，在臨床麻醉、疼痛治療過程中，對疾病本身以及麻醉對患者病理、生理的影響等進(jìn)行判斷、分析、討論、綜合、推理等一系列認(rèn)知活動[3]。我們采取多種模式培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床思維。

3.1 導(dǎo)師制

導(dǎo)師制是指定帶教教師對固定少數(shù)學(xué)生進(jìn)行個別指導(dǎo)的教學(xué)方法[4]。實(shí)施導(dǎo)師制不僅可以提高帶教教師的責(zé)任感，而且可以對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行全面訓(xùn)練：術(shù)前訪視、簽訂麻醉同意書，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力；術(shù)中管理，培養(yǎng)臨床觀察能力和應(yīng)急能力；術(shù)后隨訪、分析總結(jié)病例，培養(yǎng)思維能力。通過導(dǎo)師言傳身教，帶醫(yī)德、帶技術(shù)、帶思維，幫助規(guī)培醫(yī)師盡快成長為合格的臨床醫(yī)師。

3.2 PBL模式

PBL是一種以學(xué)生為主體、問題為基礎(chǔ)，學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[5]。規(guī)培中應(yīng)用PBL模式，充分發(fā)揮學(xué)生主體性，體現(xiàn)“以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”教育原則。導(dǎo)師從臨床現(xiàn)象開始提問，不斷深入，充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的主動性和積極性，培養(yǎng)“舉一反三”的發(fā)散思維能力。

3.3 CBL模式

CBL是一種以學(xué)生為主體、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法。教師運(yùn)用精選出來的案例材料，使學(xué)生進(jìn)入特定的事件、情境當(dāng)中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，之后再由教師進(jìn)行講解，逐一往外擴(kuò)充知識點(diǎn)[6]。規(guī)培中應(yīng)用CBL模式，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的求知欲，結(jié)合具體案例復(fù)習(xí)課堂所學(xué)的知識點(diǎn)。例如，在困難氣道患者的麻醉過程中，教師就困難氣道的評估引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師聯(lián)系相關(guān)知識點(diǎn)，幫助其梳理困難氣道的麻醉準(zhǔn)備（包括插管工具和麻醉藥品）和麻醉誘導(dǎo)方式，強(qiáng)化其綜合分析與處理能力。

3.4 改良LBL模式

LBL是最傳統(tǒng)的教學(xué)法，以教師為中心，以傳授知識為目的，強(qiáng)調(diào)知識的系統(tǒng)性和完整性?；A(chǔ)理論講授多采用LBL模式，教師按照教學(xué)計(jì)劃，系統(tǒng)地向?qū)W生講授理論知識。我們在規(guī)培中應(yīng)用改良LBL模式，即讓參加規(guī)培的博士生、碩士生先進(jìn)行授課，然后教師補(bǔ)充、總結(jié)。一方面訓(xùn)練了規(guī)培醫(yī)師的邏輯思維能力、口頭表達(dá)能力，另一方面也培養(yǎng)了其主動學(xué)習(xí)能力。

麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)麻醉學(xué)?？漆t(yī)師的關(guān)鍵階段，關(guān)系到我國麻醉學(xué)科的發(fā)展，具有戰(zhàn)略性地位[7]。我們在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用分層次、分階段、多模式培訓(xùn)，使規(guī)培醫(yī)師形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，良好的工作習(xí)慣、臨床思維和自學(xué)能力，提高了規(guī)培質(zhì)量。

[1]張偉，陳潔，金雷輝，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織、管理與實(shí)踐[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（3）：302-304．

[2]李琪英，程波，閔蘇．麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（4）：459-461．

[3]梁漢生，鞠輝，馮藝．麻醉科住院醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)中存在的問題與對策[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（2）：284-286．

[4]龍豐云，周羅晶，高巨，等．科內(nèi)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制對麻醉科青年醫(yī)師培養(yǎng)的作用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（10）：1060-1063．

[5]魏珂，閔蘇，程波，等．以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)模式在麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（3）：403-404．

[6]林菁艷，龐勇，何劍．CBL在麻醉學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（5）：496-498．

[7]曾因明，李文志，姚尚龍，等．麻醉學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展思路與建議[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（5）：87-89．

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1671-1246（2018）01-0143-02

注：本文系江蘇省衛(wèi)計(jì)委2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理立項(xiàng)課題（C2016038）

（*通訊作者：龍豐云）