案例討論式教學(xué)在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

孫 旭，李 寧，張旭東

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

案例討論式教學(xué)在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

孫 旭，李 寧，張旭東*

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在口腔醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校基本教育過(guò)渡到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的作用，在口腔專業(yè)人才培養(yǎng)中起著關(guān)鍵作用。案例討論式教學(xué)是摒棄單純以課本為基礎(chǔ)的語(yǔ)言式教學(xué)方法，根據(jù)知識(shí)內(nèi)容選擇臨床病例，將案例討論式教學(xué)引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，讓規(guī)培生進(jìn)行病例分析與分組討論，能夠最大限度調(diào)動(dòng)口腔頜面外科規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情，提高其綜合運(yùn)用知識(shí)能力、發(fā)現(xiàn)問題解決問題能力、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系能力。

口腔頜面外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；案例討論式教學(xué)

住院醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的生力軍，是臨床醫(yī)師隊(duì)伍的重要組成部分，要培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊(duì)伍，必須從強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做起。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院?；窘逃^(guò)渡到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起到承上啟下的重要作用，是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才成長(zhǎng)的關(guān)鍵階段[1]。我國(guó)于2013年正式開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）工作[2]。因醫(yī)師規(guī)培起步較晚，所以在制度上還存在一些不足,如管理制度不完善，規(guī)培僅是走形式，學(xué)生走過(guò)場(chǎng)等[3]?？谇活M面外科學(xué)是一門以外科治療為主，涉及多學(xué)科、多專業(yè)的綜合性學(xué)科。其所涉及區(qū)域相對(duì)狹小，但解剖關(guān)系復(fù)雜?？谇煌饪埔?guī)培是口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)高素質(zhì)口腔外科臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。通過(guò)口腔頜面外科一年來(lái)的規(guī)培實(shí)踐，我科嘗試采用案例討論式教學(xué)對(duì)新入科的規(guī)培生進(jìn)行培訓(xùn)，取得了一定成效。

系統(tǒng)性及規(guī)范化的口腔頜面外科規(guī)培內(nèi)容包括理論知識(shí)和臨床技能兩部分，理論知識(shí)培訓(xùn)方式主要為集中授課和文獻(xiàn)閱讀。臨床技能培訓(xùn)方式主要為臨床輪轉(zhuǎn)，即規(guī)培生參與到口腔頜面外科臨床工作中，在工作中提升臨床技能。案例討論式教學(xué)是理論知識(shí)培訓(xùn)的重要方法，也是臨床技能培訓(xùn)的輔助，通過(guò)案例討論式教學(xué)引導(dǎo)規(guī)培生學(xué)習(xí)，指導(dǎo)規(guī)培生提高臨床技能，避免規(guī)培成為大學(xué)生實(shí)習(xí)的翻版或者延期版的尷尬局面，以達(dá)到培養(yǎng)優(yōu)秀規(guī)培生的目的。

1 案例討論式教學(xué)的構(gòu)成

案例討論式教學(xué)是摒棄單純以課本為基礎(chǔ)的語(yǔ)言式教學(xué)方法，根據(jù)知識(shí)內(nèi)容選擇臨床病例，將病例引入教學(xué)中，讓規(guī)培生進(jìn)行病例分析與分組討論，最后進(jìn)行總結(jié)的一種教學(xué)方法。

2 案例討論式教學(xué)的實(shí)施

2.1 分組

根據(jù)每個(gè)階段進(jìn)入口腔頜面外科規(guī)培生人數(shù)不同進(jìn)行不同的分組，以20人為例，將規(guī)培生隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組 5 人；每組內(nèi)再進(jìn)行隨機(jī)分配成為 A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組），將角標(biāo)為0的學(xué)生設(shè)定為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)記錄和總結(jié)匯報(bào)，其余人作為組員參與討論和病例分析。

2.2 分配問題

口腔頜面外科包括麻醉、牙槽外科、種植、感染、損傷、腫瘤、涎腺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)疾病、先后天畸形、正頜外科等12方面內(nèi)容[4]。不同階段為規(guī)培生安排不同部分口腔頜面外科專業(yè)課程，根據(jù)科室安排教學(xué)內(nèi)容后，教師選出本次授課知識(shí)點(diǎn)所針對(duì)的臨床典型病例（如 4 例），設(shè)定為 Q1、Q2、Q3、Q4，分配給A、B、C、D 4個(gè)小組。各組成員共同討論解決問題的方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)以小組為單位匯報(bào)本組討論結(jié)果。

2.3 小組再分配

角標(biāo)為0的人不動(dòng)，角標(biāo)為1的所有人到A組，角標(biāo)為2的所有人到B組，以此類推，形成新的小組。小組成員討論選出小組組長(zhǎng)，并對(duì)病例的分析與總結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)，教師將補(bǔ)充的答案進(jìn)一步匯總。這樣同一個(gè)問題就有更多的思路和解決方案出現(xiàn)了。將思路和解決方案呈現(xiàn)在規(guī)培生面前，規(guī)培生就臨床案例進(jìn)行思維上的發(fā)散，拓寬解決實(shí)際問題的思路。

2.4 教師答疑解惑

教師就案例及規(guī)培生給出的答案進(jìn)行講解、評(píng)價(jià)，對(duì)于其理解偏差的部分進(jìn)行糾正，同時(shí)引申出與該知識(shí)點(diǎn)密切相關(guān)的臨床接診、操作以及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理等技巧，培養(yǎng)規(guī)培生由基礎(chǔ)知識(shí)向臨床技能轉(zhuǎn)化的能力。

3 案例討論式教學(xué)的效果

通過(guò)一年來(lái)案例討論式教學(xué)在2016級(jí)口腔頜面外科規(guī)培生中的實(shí)施，收到一定成效。

（1）案例討論式教學(xué)使得規(guī)培生能將口腔頜面外科理論知識(shí)與臨床操作很好地結(jié)合，通過(guò)引入臨床案例，加深規(guī)培生對(duì)臨床病例相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，為制定治療方案提供理論支持。規(guī)培生多為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生或是本科畢業(yè)后通過(guò)研究生考試的專業(yè)型碩士研究生，他們基本沒有接受過(guò)臨床相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，雖然有一定理論知識(shí)基礎(chǔ)，但如何將所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為能夠根據(jù)患者癥狀形成對(duì)疾病診斷、鑒別診斷以及治療、預(yù)后評(píng)估等有價(jià)值的臨床思維，是規(guī)培生面臨的最直接的問題[5]?？谇活M面外科內(nèi)容豐富，涵蓋范圍廣，知識(shí)點(diǎn)多，雖然規(guī)培生在應(yīng)試考試時(shí)能夠清晰地將某種疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)講述得很全面，但與患者面對(duì)面，面對(duì)患者對(duì)自我癥狀的描述時(shí)，卻不知道該進(jìn)行哪些檢查，對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷無(wú)法判斷，更不要說(shuō)正確實(shí)施治療計(jì)劃。這種情況的出現(xiàn)在很大程度上是因?yàn)橐郧暗膶W(xué)習(xí)過(guò)程僅僅是機(jī)械的背誦，面對(duì)患者需要將這些知識(shí)全面而綜合地應(yīng)用時(shí)，缺少的是將理論與實(shí)踐結(jié)合的能力。而基于各個(gè)疾病模型的臨床思維練習(xí)的案例討論式教學(xué)彌補(bǔ)了這種不足，為醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生搭建了橋梁[5，6]。案例討論式教學(xué)模式也正是本著人為建立標(biāo)準(zhǔn)化疾病模型，通過(guò)討論培養(yǎng)臨床思維而實(shí)施的[7]。首先將臨床案例拋出，規(guī)培生進(jìn)行分組討論，由于每個(gè)人的知識(shí)儲(chǔ)備不同，對(duì)知識(shí)的理解程度也不同，這樣小組內(nèi)就能夠?qū)ν粏栴}提出不同的見解與解決方案，最后就問題教師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給出解決問題的最優(yōu)方案。規(guī)培生在夯實(shí)口腔頜面外科理論知識(shí)的同時(shí)拓展了視野，最終掌握制定臨床疾病治療方案的方法，從而真正達(dá)到學(xué)以致用。

（2）案例討論式教學(xué)能夠最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，使得規(guī)培生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)的夯實(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累提供必要條件，繼而在給出治療方案的思路上少走彎路[8]。討論是以小組為單位，組員就同一問題進(jìn)行討論，不再是自己思考，這樣就能夠發(fā)現(xiàn)自身對(duì)該問題的理解誤區(qū)以便及時(shí)更正。小組再分配能夠讓規(guī)培生參與其他問題的討論，豐富知識(shí)面，激發(fā)求知欲，可以說(shuō)，通過(guò)參與案例討論，學(xué)習(xí)的不是某一種疾病本身，而是掌握了學(xué)習(xí)一種疾病的方法。規(guī)培生通過(guò)自學(xué)或?qū)W習(xí)小組之間設(shè)置案例及分析，最終形成對(duì)疾病診治的認(rèn)識(shí)。久而久之，對(duì)于臨床常見病、多發(fā)病的診治就形成了更加完善的治療思路，為今后從醫(yī)之路打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（3）構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)師重視的問題[9]。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，這對(duì)年輕的醫(yī)生尤其是規(guī)培生提出了更高的要求。因?yàn)楸究粕谂R床實(shí)習(xí)時(shí)可能主要是做臨床配合工作，但對(duì)于我院口腔頜面外科規(guī)培生，按照培養(yǎng)方案要求其獨(dú)立接診和處理醫(yī)療過(guò)程?；颊呖吹侥曩Y淺的醫(yī)生心里常會(huì)質(zhì)疑，這時(shí)如果在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)不如意就會(huì)引發(fā)因?yàn)椴恍湃味觿『蛿U(kuò)大的醫(yī)患矛盾。比如一個(gè)常見的治療后疼痛，如果是高年資主任醫(yī)師治療的，患者可能能夠理解，認(rèn)為是術(shù)后正常反應(yīng)；但如果是年輕的規(guī)培生治療的，患者往往認(rèn)為是由治療中的失誤或者差錯(cuò)引起的，從而引發(fā)糾紛。為此，對(duì)口腔頜面外科規(guī)培生我們提出了更加嚴(yán)格、規(guī)范的要求，只有這樣，才能贏得患者的信任，最終達(dá)成規(guī)培目標(biāo)。而所有這些都有賴于建立一個(gè)先于患者的學(xué)習(xí)模式，讓規(guī)培生全方位、多角度進(jìn)行練習(xí)，做到心中有數(shù)，避免直接在患者身上練習(xí)而產(chǎn)生的不能挽回的錯(cuò)誤。案例討論式教學(xué)使規(guī)培生在接診患者前，體驗(yàn)不同臨床病例的接診與處理過(guò)程，為達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)提供一種可行且有效的學(xué)習(xí)方法，同時(shí)樹立了良好醫(yī)患交流[10]的信心。第一年進(jìn)入臨床的規(guī)培生缺少的不是口腔頜面外科知識(shí)，而是缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少接診患者的勇氣與信心。案例討論式教學(xué)的實(shí)施，使規(guī)培生有機(jī)會(huì)“預(yù)接觸”患者，而討論后的教師點(diǎn)評(píng)又給規(guī)培生呈現(xiàn)接診的真實(shí)過(guò)程及臨床案例的處理方法和要點(diǎn)，這樣當(dāng)真正面對(duì)患者時(shí)就能夠按既有模式進(jìn)行，做到心中有數(shù)，這對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系意義重大。

（4）案例討論式教學(xué)實(shí)施后口腔頜面外科規(guī)培生年接診患者數(shù)量較前一年增加了118人；出科成績(jī)較前一年同期提高了20.3%；患者滿意度調(diào)查表示滿意度提高了0.6%，非常滿意度提高了2.8%，不滿意度下降了3.4%。

4 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過(guò)渡的重要階段?？谇活M面外科是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些相關(guān)疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。由于涉及的顏面部解剖區(qū)域的復(fù)雜性也造成疾病的多樣性，使得采用單一“教師講、學(xué)生聽”模式對(duì)規(guī)培生培養(yǎng)已難以滿足需求。為此，對(duì)規(guī)培生進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)、高效的規(guī)范化培訓(xùn)是需要思考和探索的重要課題[11]。我們?cè)诳谇活M面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施案例討論式教學(xué)，能夠最大限度調(diào)動(dòng)規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情，有利于其臨床思維的構(gòu)建，提高規(guī)培生綜合運(yùn)用知識(shí)能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。但仍存在一些需要改進(jìn)的部分，如規(guī)范化疾病案例不足，如何使規(guī)培生保持學(xué)習(xí)興趣，尚未建立定期規(guī)范化考核制度等，這些還有待進(jìn)一步探討。

[1]郭威，柳忠．我國(guó)口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考和構(gòu)想[J]．醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2017（1）：139-142．

[2]卓開全，劉窗溪．淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國(guó)家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（33）：17．

[3]楊洪斌，陳鈺仁．住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的成效初探[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（7）：12．

[4]邱蔚六．口腔頜面外科學(xué)[M]．6 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

[5]祁敏，陳華江，魏顯招，等．我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：7-8．

[6]劉潔．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J]．學(xué)位與研究生教育，2014（6）：13-16．

[7]宮惠琳，張嬌嬌，梁華，等．案例教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生病理學(xué)實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（9）：722-724．

[8]柏銀蘭，柴春雨，徐志凱，等．案例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及探討[J]．繼續(xù)教育雜志，2016（3）：70-72．

[9]張旭東，陳瑞雪，郝福良．哲學(xué)思想在知情同意中的體現(xiàn)[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（12）：1507-1508．

[10]軒萱，劉菁．醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵探析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2016，13（32）：144-148．

[11]汪昆，汪欣，羅玲，等．淺談口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的口腔種植培訓(xùn)[J]．醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2017（2）：314-317．

R192．3

B

1671-1246（2018）01-0141-02

河北省高等教育學(xué)會(huì)2017年度高等教育科學(xué)研究課題“案例討論式教學(xué)在口腔頜面外科教學(xué)中的應(yīng)用”（GJXH2017-136）

（*通訊作者：張旭東）