覆膜食管支架治療食管癌放療后并發(fā)食管狹窄及食管瘺的臨床效果

嚴 研，吳 雄，周立慶，夏建洪，葛 榮

食管狹窄和食管瘺是食管癌患者接受放射治療后相對少見且關注度不足的并發(fā)癥，內(nèi)科醫(yī)師往往苦于處理此類患者。2009年以來，我科采用覆膜食管支架治療食管癌患者放療后并發(fā)食管狹窄或食管瘺共58例，取得了良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2009-08至2016-09我科收治的食管癌接受放射治療后并發(fā)食管狹窄或食管瘺的患者，共58例，其中男41例，女17例；年齡55～78歲，平均67.3歲。其中，食管狹窄者44例，并發(fā)食管縱隔瘺者11例，食管氣管瘺者3例；其中6例為食管狹窄合并食管瘺。

1.2 檢查及治療方案 本組病例均經(jīng)食管造影或胸部CT檢查，12例行纖維支氣管鏡檢查加以證實，以明確并發(fā)癥發(fā)生的位置、范圍、有無侵犯氣管等情況，以便選擇合適的支架。本組均采用Z型全覆膜食管支架(江蘇淮安西格瑪公司或山東德爾曼公司)，支架長度一般超過病灶上下緣各2 cm左右。放療后并發(fā)食管狹窄及食管狹窄合并食管瘺者支架口徑一般選擇1.6 cm左右，并發(fā)單純食管瘺者使用1.7～2.0 cm口徑的支架。如食管癌累及氣管造成氣管狹窄，需評估是否需要先放置氣管支架以維持呼吸道通暢，避免放置食管支架后向前壓迫局部氣管、引起呼吸困難或呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥。

患者食管支架的放置均在X線監(jiān)視下進行：先經(jīng)口在食管內(nèi)放置導絲，通過病變段；對于并發(fā)食管狹窄患者在導絲引導下引入食管擴張器，將食管狹窄段內(nèi)徑擴張至1.1～1.3 cm，再在導絲引導下引入食管支架輸送器，放置食管支架；單純食管瘺無食管狹窄患者不需行食管擴張術(shù)；食管縱隔瘺并發(fā)縱隔膿腫患者術(shù)中先插入導管，抽吸膿腔膿液并行抗生素液體沖洗后再放置支架。術(shù)畢，透視X線再一次確認支架放置位置是否合適，并口服造影劑以觀察通過是否順利、食管瘺是否被封閉等情況?；颊叻祷夭》亢笮杞o予止痛、止酸、止吐等治療措施；對于食管瘺患者還要給予充分的抗感染治療，合并食管氣管瘺者尚需聯(lián)合應用藥物霧化吸入、補液等濕化排痰措施。食管狹窄患者術(shù)后1～2 h即可恢復進食，開始時進半流質(zhì)飲食，2周后逐漸恢復至普食；應當注意提醒患者避免進食長纖維食物，以免引起食管支架阻塞。并發(fā)食管瘺患者一般需留置十二指腸營養(yǎng)管，鼻飼2～7 d撤管、恢復自主進食。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 本組58例食管支架均放置成功、定位準確，口服造影劑均能順利通過支架節(jié)段，合并食管瘺者瘺口封閉良好，術(shù)后無造影劑通過瘺口進入縱隔或氣管內(nèi)。3例因合并氣管狹窄，先放置氣管支架以維持呼吸道通暢后再放置食管支架。術(shù)后1～2 d復查，所有支架均自膨到位。

44例并發(fā)不同程度食管狹窄的患者支架術(shù)后均能解除進食困難或進食梗阻的癥狀、逐漸恢復正常飲食。11例并發(fā)食管縱隔瘺的患者胸悶、胸骨后疼痛癥狀于術(shù)后明顯緩解并逐漸消失，發(fā)熱癥狀經(jīng)綜合治療一般在1周左右完全消失。3例并發(fā)食管氣管瘺的患者于術(shù)后進食嗆咳癥狀完全解除，咳嗽咳痰、胸痛、發(fā)熱等肺部感染癥狀1～2周明顯改善。

2.2 不良反應 本組病例術(shù)后均發(fā)生不同程度的胸骨后悶痛或脹痛，52例輕中度疼痛者給予消炎痛栓劑100 mg塞肛，每日1次，大部分患者1 d內(nèi)痛感緩解，所有患者一周內(nèi)胸骨后疼痛癥狀減輕到可以耐受的范圍之內(nèi)，停藥后疼痛感無明顯加重；6例疼痛顯著者在消炎痛栓劑塞肛基礎上臨時給予強痛定或嗎啡肌注，亦取得良好的療效。31例術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予滅吐靈肌注對癥治療后大部分患者1～2 d癥狀消失，2例癥狀持續(xù)1周后消失。21例術(shù)中出現(xiàn)少量出血(患者無出血傾向)，表現(xiàn)為分泌物中或擴張?zhí)綏l上帶有血絲，支架置入術(shù)后出血停止，未給予特殊處理。

2.3 隨訪觀察 44例并發(fā)食管狹窄患者中，2例食管癌放療后未出現(xiàn)復發(fā)者分別于支架置入后2、6個月時取出支架，繼續(xù)觀察6個月，患者進食普食通暢。4例因進食不慎導致支架內(nèi)阻塞，阻塞物主要為未充分咀嚼的雞蛋白、瘦肉塊、蔬菜及豆制品；其中3例在X線監(jiān)視下使用食管擴張條將阻塞物推入胃內(nèi)后梗阻解除，另1例推納失敗后取出支架并做徹底的清潔、消毒，而后將支架再次按前述方案置入食管內(nèi)。6例食管局部病變由支架上方向支架腔內(nèi)生長，導致支架上口出現(xiàn)狹窄，再狹窄發(fā)生于術(shù)后5～12個月，行支架套接術(shù)后患者恢復正常進食。其余32例觀察6個月，進食均通暢，支架無移位等異常情況。

14例并發(fā)食管瘺的患者術(shù)后生存期間能進普食，進食通暢。其中3例分別于術(shù)后2個月、3個月、5個月死于消化道或氣道大出血；另12例生存了6～24個月，平均8.9個月。

3 討 論

食管癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)生存在明顯的地域差異，中國大陸地區(qū)每年食管癌新發(fā)25萬例左右，占世界年新發(fā)食管癌總數(shù)的50%[1,2]。大部分患者確診時已處于中晚期，約有75%的患者已經(jīng)失去手術(shù)根治的最佳時機，臨床預后較差[3,4]。近年來，食管癌發(fā)病在世界范圍呈逐年上升趨勢，其總體五年生存率為15%～20%[5]。

放射治療一直是食管癌患者最為重要的治療手段之一，為不適宜手術(shù)治療、不能耐受化療患者最為有效的治療方案。隨著放療技術(shù)的不斷提高、放療設備的不斷改進，食管癌放療的理念較以往亦有著日新月異的發(fā)展[6]。盡管目前放射治療對于食管癌患者而言有著非常明確的療效，但是放療這一雙刃劍對患者本身所造成的治療相關性損害依然不可輕視。目前，國內(nèi)外對放療相關性肺炎及食管炎研究的較為豐富[6-8]，而對其他較少見的并發(fā)癥研究的相對不足。

食管狹窄及食管瘺是后果嚴重的并發(fā)癥，兩者聯(lián)系緊密；并且這兩種并發(fā)癥目前可能在放射治療領域被低估或輕視。有日本學者指出，對于接受同期放化療的局部晚期食管癌患者，通過臨床觀察及后期隨訪，食管狹窄及食管瘺的發(fā)生率可達到20%左右，且多因素分析顯示前者是后者發(fā)生的獨立風險因素[9]。兩者的發(fā)生機制并不十分明確，引起食管癌放療后食管狹窄發(fā)生的原因可能包括原發(fā)腫瘤控制不佳、食管癌殘留的病灶繼續(xù)生長及放療后食管纖維化收縮；而伴有或不伴有食管狹窄及腫瘤全層浸潤，放療后食管壁出現(xiàn)較為嚴重的急性壞死即可導致食管瘺的發(fā)生[10-11]。這兩種并發(fā)癥往往導致患者較為嚴重的進食梗阻和進食恐懼，造成患者營養(yǎng)不良導致體質(zhì)進一步的下降，嚴重影響患者的晚期生存質(zhì)量；尤其是并發(fā)食管瘺患者，往往還伴有嚴重的縱隔及肺部反復感染，這可能是這一階段患者致死的一大重要因素[12]，臨床醫(yī)師對于該類并發(fā)癥的處理往往十分棘手。

覆膜支架應用于食管癌放療后引起的食管狹窄，可以有效且快速地重建進食通道，并能夠防止腫瘤向支架內(nèi)生長，進一步維持通道的長期穩(wěn)定性，有利于患者自主地營養(yǎng)攝入。使用覆膜支架治療食管瘺，既能夠維持進食通道，又能有效地封閉瘺口，避免消化液和食物繼續(xù)進入縱隔和呼吸道而引起致命性的縱隔和肺部感染；術(shù)中還可以對縱隔膿腫進行抽吸和沖洗，使原有的感染能夠得到很好控制，也有利于局部瘺口的臨床愈合。本組共成功置入食管支架58例，術(shù)后2 d復查自膨到位，放置成功率達100%，說明該治療方案安全易行。所有患者在放置支架后原發(fā)進食梗阻及進食嗆咳等癥狀均得到快速緩解，并發(fā)的感染癥狀在后續(xù)抗感染治療后均有明顯的好轉(zhuǎn)以至消失，有效率亦達100%。但是，相當一部分在治療中及治療后也出現(xiàn)了諸如胸痛、惡心、嘔吐、消化道出血等較為明顯的不良反應。可喜的是，這些患者在持續(xù)對癥處理后癥狀能夠得到有效控制，21例出現(xiàn)少量消化道出血的患者在未給予干預措施的情況下亦能夠自行好轉(zhuǎn)；放療科醫(yī)師在后續(xù)的臨床工作中對于這些不良反應應當保持足夠的重視。

總之，應用覆膜食管支架置入治療食管癌放療后并發(fā)的食管狹窄及食管瘺操作方便、安全，療效確切，對于改善患者的生活質(zhì)量、延長其生存周期有很大的幫助，在臨床工作中值得推廣。

[1] Torre L A, Bray F, Siegel R L,etal.Global cancer statistics, 2012[J].Cancer，2015，65: 87-108.

[2] Jie H E, Shao K.The epidemiology,current status of management, challenge and future strategy for esophageal cancer in China[J].China Oncol, 2011, 21(7): 501-504.

[3] 殷蔚伯.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2008:553.

[4] Lambert R, Hainaut P.Epidemiology of oesophagogastric cancer [J].Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007, 21(6):921-945.

[5] Pennathur A, Gibson M K, Jobe B A,etal.Oesophageal carcinoma [J].Lancet, 2013，381:400-412.

[6] 黃智昊, 鐘陸行.食管癌放療技術(shù)及放療方式研究進展[J].中國腫瘤臨床, 2016, 43(12): 527-530.

[7] He J, Zeng Z C, Shi S M,etal.Clinical features, outcomes and treatment-related pneumonitis in elderly patients with esophageal carcinoma.[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(36): 13185.

[8] 何 斌, 殷紅梅, 崔 珍, 等.食管癌放療后局部復發(fā)45例再程調(diào)強放療分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報, 2015, 40(1): 23-25.

[9] Tsushima T, Mizusawa J, Sudo K,etal.Risk factors for esophageal fistula associated with chemoradiotherapy for locally advanced unresectable esophageal cancer: a supplementary analysis of JCOG0303[J].Medicine, 2016, 95(20): e3699.

[10] 李會勤, 仇學明.向移動式食管支架治療食管癌放療后狹窄[J].實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(2): 329-330.

[11] 師穎瑞, 王 暉, 楊敬儒,等.食管癌后程加速超分割調(diào)強適形放療及聯(lián)用尼妥珠單抗的研究[J].腫瘤研究與臨床, 2014, 26(8): 514-517.

[12] 郭 琦.內(nèi)鏡下支架置入治療高位食管-氣管瘺的臨床護理[J].上海護理, 2017, 17(3): 71-73.