腔內(nèi)激光手術(shù)對(duì)下肢靜脈曲張患者靜脈瓣膜功能的影響

丁峰

（河南省洛陽(yáng)市新區(qū)人民醫(yī)院 外一科，河南 洛陽(yáng) 471023）

下肢靜脈曲張（lower extremity varicosity,LEV）是外科常見的一種血管性疾病，據(jù)報(bào)道，約有15%男性及25%女性存在下肢靜脈功能障礙[1]。下肢深靜脈瓣膜功能不全是LEV發(fā)生的主要原因[2]。對(duì)LEV的治療，以往主要采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術(shù)治療，其效果確切，但也存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢以及切口較多等不足。最近幾年，國(guó)內(nèi)開始將靜脈腔內(nèi)激光應(yīng)用于LEV的治療，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[3]。但腔內(nèi)激光手術(shù)對(duì)下肢靜脈曲張患者靜脈瓣膜功能影響如何，目前較少有文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本研究對(duì)23例LEV患者采用腔內(nèi)激光手術(shù)治療，檢測(cè)其靜脈瓣膜功能治療前后的變化，并與傳統(tǒng)手術(shù)治療的23例LEV患者對(duì)比，以了解腔內(nèi)激光手術(shù)對(duì)LEV患者靜脈瓣膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2014年5月‐2017年4月在本院外科接受腔內(nèi)激光手術(shù)治療的LEV患者46例，其均為淺靜脈曲張，深靜脈血流通暢，且均經(jīng)彩超證實(shí)為L(zhǎng)EV。采用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者分為腔內(nèi)激光組和傳統(tǒng)組，每組患者各23例。腔內(nèi)激光組患者，男9例，女14例；年齡25～79（55.3±3.2）歲；病程1～28（l2.5±0.8）年；患肢：左下肢11例、右下肢10例和雙下肢2例；臨床-病因-病理-生理解剖（clinical, etiological anatomical, pathophysiological, CEAP）臨床分級(jí)：C24例、C39例、C47例、C52例和C61例。傳統(tǒng)組患者，男10例，女13例；年齡24～80（55.1±3.3）歲；病程1～29（l2.7±0.9） 年；患肢：左下肢11例、右下肢11 例和雙下肢1例；CEAP臨床分級(jí)：C23例、C38例、C48例、C52 例和C62例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 患者行L1-2腰椎間隙舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉，麻醉成功后，在腹股溝韌帶下緣1.5 cm與平大腿內(nèi)側(cè)交匯處行一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，充分暴露大隱靜脈主干及其分支，找到股靜脈，在離其0.5 cm處離斷大隱靜脈，在近端結(jié)扎，大隱靜脈分支均離斷結(jié)扎；將剝脫器自大隱靜脈主干插入遠(yuǎn)端，待無(wú)法前伸時(shí)作一切口，分離靜脈，在剝脫器前端結(jié)扎，離斷靜脈，緩慢抽剝；對(duì)曲張成團(tuán)者可局部行小切口，剝離曲張靜脈（一般需分段抽剝，小腿處?kù)o脈可逆行抽剝）；術(shù)后用彈力繃帶加壓包止血2、3 d，隨后改用彈力襪，給予抗生素治療3 d，同時(shí)應(yīng)用腸溶阿司匹林口服以預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.2 腔內(nèi)激光組 采用硬膜外麻醉，成功后在腹股溝韌帶下緣1.5 cm處作一與腹股溝韌帶平行的切口，長(zhǎng)約2 cm，高位結(jié)扎大隱靜脈；在內(nèi)踝部處大隱靜脈主干作一標(biāo)記并用l8 G套管針穿刺，退針芯置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)管至大腿上段，退導(dǎo)絲，插入激光光纖，接通激光閉合系統(tǒng)，將患者患肢抬高，排出腔內(nèi)血液（激光功率：小腿10 W，大腿為12 W，每一脈沖時(shí)間為1 s、間隔l s，在發(fā)射激光同時(shí)將光纖緩慢后撤，后撤速度約為3～5 mm/s,至穿刺處取出）；助手同時(shí)沿大隱靜脈走向加壓，使靜脈管腔閉合；對(duì)曲張大隱靜脈屬支，可用套管針多點(diǎn)穿刺發(fā)射激光。對(duì)管腔內(nèi)徑1.2 cm以上靜脈反復(fù)激光治療3、4次；有小潰瘍者則行底部及周圍曲張淺靜脈結(jié)扎或切除，大潰瘍者行植皮術(shù)；對(duì)嚴(yán)重曲張且迂曲成團(tuán)者則行小切口切除。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎止血3 d，隨后改用彈力襪，給予抗生素治療3 d，同時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣5 000 u，1次/12 h，以預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)參考文獻(xiàn)資料[4]，采用超聲對(duì)下肢靜脈瓣膜功能進(jìn)行檢測(cè)，獲得反流持續(xù)時(shí)間（valve closure time, VCT）和峰值流速（maximum velocity,Vmax），當(dāng) VCT＞0.5 s且 Vmax＞10 cm/s時(shí)可診斷為下肢靜脈瓣膜功能不全。

瓣膜功能改善效果判斷：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超，若瓣膜反流消失提示瓣膜功能恢復(fù)正常；若VCT、Vmax減小提示瓣膜功能改善；若VCT、Vmax增大提示瓣膜功能不全加重；若VCT、Vmax不是同步增多或減小則不能判斷瓣膜功能是否改 善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)性分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組計(jì)量資料比較采用方差分析，其中兩兩數(shù)據(jù)比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VCT、Vmax變化情況比較

兩組患者術(shù)前VCT、Vmax值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)VCT值均明顯低于同組患者術(shù)前水平（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，腔內(nèi)激光組患者VCT值明顯低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)Vmax值均明顯高于同組患者術(shù)前水平（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，腔內(nèi)激光組患者Vmax值明顯高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VCT、Vmax變化情況比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VCT、Vmax變化情況比較 （±s）

注：1）與同組患者術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與傳統(tǒng)組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) VCT/s Vmax/(cm/s)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)組 23 3.71±1.85 2.39±1.601） 32.64±6.36 35.71±8.051）腔內(nèi)激光組 23 3.74±1.80 1.21±0.941）2） 32.70±6.71 42.08±8.161）2）

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)深靜脈瓣膜功能改善情況比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者深靜脈瓣膜功能改善率、無(wú)法判斷率及功能不全加重率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腔內(nèi)激光組患者反流消失率為47.83%（11/23），明顯高于傳統(tǒng)組患者的17.39%（4/23）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)深靜脈瓣膜功能改善情況比較 例（%）

3 討論

LEV的早期可用抗血管滲出及消腫藥治療，結(jié)合使用彈力襪能改善癥狀，但最終仍需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)主要采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術(shù)治療，但手術(shù)過程復(fù)雜、切口多、創(chuàng)傷大且術(shù)后有嚴(yán)重瘢痕形成，使一些患者難以接受[5]。近年來，微創(chuàng)理念在外科各領(lǐng)域得到廣泛推廣，在國(guó)外，大量研究者開始選擇LEV的微創(chuàng)療法。目前常用的微創(chuàng)療法有電凝、射頻以及超聲引導(dǎo)的硬化注射療法以及小切口點(diǎn)狀抽剝等[6]。微創(chuàng)手術(shù)治療療效確切、手術(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不會(huì)遺留瘢痕、微創(chuàng)且美容優(yōu)勢(shì)突出。1998年楊廣林等[7]采用腔內(nèi)激光治療LEV,取得了滿意效果。腔內(nèi)激光治療是利用激光的熱能和組織的激光效應(yīng)來?yè)p傷靜脈壁，促進(jìn)血液凝固，使血管收縮，終致纖維化而永久閉塞靜脈[8]。由于半導(dǎo)體激光具有最小穿透性及損失性，使得腔內(nèi)激光手術(shù)具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不會(huì)留下明顯疤痕且并發(fā)癥少等傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[9]，因此近年來被廣泛的推廣。

LEV癥狀較重患者常伴有下肢深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈瓣膜在血柱重力影響下失去單向開放功能，引起瓣膜反流，股淺靜脈第1對(duì)瓣膜對(duì)逆向壓力的抵抗力強(qiáng)，增加了大隱靜脈管內(nèi)壓力，損壞交通靜脈瓣膜功能，造成深靜脈瓣膜功能進(jìn)一步降低[10]。傳統(tǒng)手術(shù)不能準(zhǔn)確把握瓣膜松緊度，易致血液反流或回流障礙[11]。

腔內(nèi)激光治療既能有效閉合大隱靜脈主干，還能克服傳統(tǒng)抽剝術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等不足，另外還能閉合交通靜脈，改善交通靜脈瓣膜功能，促進(jìn)小腿區(qū)淤血回流，增加營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；對(duì)隱靜脈迂曲或靜脈竇形成者，可分段處理，必要時(shí)可切小口輔助處理[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前VCT、Vmax值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)VCT值均明顯低于同組患者術(shù)前水平（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，腔內(nèi)激光組患者VCT值明顯低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)Vmax值均明顯高于同組患者術(shù)前水平（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，腔內(nèi)激光組患者Vmax值明顯高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）；腔內(nèi)激光組患者反流消失率明顯高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。以上結(jié)果證實(shí)腔內(nèi)激光手術(shù)治療LEV能有效改善患者的靜脈瓣膜功能，但其對(duì)遠(yuǎn)期靜脈瓣功能影響如何,尚需擴(kuò)大樣本且延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來加以證實(shí)。

綜上所述，腔內(nèi)激光治療LEV,能較好的改善患者近期深靜脈瓣膜功能，能有效降低LEV患者下肢血液反流，利于術(shù)后康復(fù)。

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