不同麻醉方式與下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及排尿方式的相關(guān)性研究

王國軍

（河南省中牟縣第二人民醫(yī)院 麻醉科，河南 中牟 451450）

骨科下肢手術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，既往骨科下肢手術(shù)麻醉方式多為連續(xù)性硬膜外麻醉和全身麻醉。硬膜外麻醉術(shù)中麻醉藥物使用量較大，易引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，麻醉失敗發(fā)生率較高，并且對心肺功能不全的老年患者術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較大[1]。除此之外，連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉均易在術(shù)后1天內(nèi)導(dǎo)致老年骨科手術(shù)患者的認(rèn)知功能障礙[2]。劉曉峰等[3]國內(nèi)學(xué)者通過對48例下肢行骨科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉相比連續(xù)硬膜外麻醉可有效降低老年患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并取得了有效的鎮(zhèn)痛效果。目前，脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal anesthesia, CSEA)）是一種新的椎管內(nèi)麻醉方法，它利用脊椎麻醉和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，顯著改善麻醉效果，使麻醉用藥量減少，副反應(yīng)發(fā)生率降低，起效較快，有助于術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，目前已廣泛用于臨床[4-5]。本研究旨在探討不同手術(shù)麻醉方式對下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及排尿情況的影響，從而為指導(dǎo)和優(yōu)化下肢骨科手術(shù)麻醉方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月‐2016年7月本院行單側(cè)下肢手術(shù)患者87例為研究對象，其中，男57 例，女30例；年齡 33～79（56.4±8.2）歲；體重 46～91（67.2±10.4）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為I級48例、II級40例；將87例研究對象隨機(jī)分為3組，每組患者各29例［全身麻醉組（G組），脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉組（C組），外周神經(jīng)阻滯組（N組）］。入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期行下肢骨科手術(shù)的患者且由同一位術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。排出標(biāo)準(zhǔn)：患有外周神經(jīng)病變者；有麻醉相關(guān)藥物使用禁忌者；不能配合術(shù)后患者疼痛評分量表評分者；有基礎(chǔ)疾病或其他疾病只能行特定麻醉方式者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證批準(zhǔn)；患者及家屬均簽署麻醉知情同意書及對本研究內(nèi)容的知情同意書；3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料和手術(shù)時間比較 （±s）

表1 3組患者一般資料和手術(shù)時間比較 （±s）

組別 例數(shù) 男/女/例 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時間/min G 組 29 19/10 57.9±8.2 63.5±9.9 168±23 C 組 29 17/12 58.2±7.0 64.8±8.0 157±18 N 組 29 21/8 56.5±11.6 66.8±9.9 174±25 χ2/F值 1.678 1.467 0.847 0.472 P值 0.567 0.356 1.378 0.843

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，由固定麻醉醫(yī)師組進(jìn)行麻醉操作，常規(guī)開放患者靜脈通路，靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉溶液，并連續(xù)檢測患者心率、血壓以及氧飽和度等常規(guī)生命體征。G組：全身麻醉使用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg和維庫溴銨1 mg/kg常規(guī)誘導(dǎo),持續(xù)泵注丙泊酚以維持麻醉，輔以芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。C組：使用脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包，脊椎麻醉液為0.75%布比卡因、芬太尼以及注射用水配成的0.25%輕比重溶液。于L3、4椎間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，輕柔置入脊椎麻醉針，見腦脊液流出后，以0.1 ml/ s勻速注入上述脊椎麻醉液，退出脊椎麻醉針，置入硬膜外導(dǎo)管；硬膜外導(dǎo)管置管3 cm備用，通過控制給藥速度將麻醉平面控制在T10左右。N組：確定患者神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)后，將神經(jīng)刺激儀初始電流定位0.8～1.0 mA，頻率2 Hz，將神經(jīng)刺激儀兩級分別用穿刺針與患者相連，正極與患者相連，負(fù)極與穿刺針相連；緩慢進(jìn)針，當(dāng)穿刺針接近擬阻滯的神經(jīng)叢后，其釋放的電流會誘發(fā)該神經(jīng)叢支配下的肌肉群發(fā)生收縮；固定穿刺針，將神經(jīng)刺激儀電流調(diào)為0.3～0.4 mA，如仍有肌群收縮，說明已達(dá)到預(yù)定的神經(jīng)附近，回抽穿刺針確定無血未刺入血管后注藥，緩慢注入0.75%羅哌卡因10 m1，肌顫消失，將刺激電流強(qiáng)度調(diào)回至1 mA無肌顫，注入余下局部麻醉藥，總量20～25 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3組患者返回病房后，由固定組護(hù)士應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估，疼痛視覺模擬評分法將疼痛按程度分為10個等級，臨床使用游動標(biāo)尺進(jìn)行評估，將標(biāo)尺有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面有具體的反應(yīng)患者疼痛程度指數(shù)，“0”表示無痛，“10”表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛；對患者術(shù)后2 h，6 h，12 h，24 h和48 h進(jìn)行疼痛評估，并記錄VAS評分。鼓勵患者術(shù)后鍛煉自主排尿，若患者術(shù)后回到病房6～8 h后出現(xiàn)尿意，對患者膀胱充盈狀態(tài)進(jìn)行評估，可采用熱敷，腹部按摩等促進(jìn)患者自主排尿，若實施以上方式后，患者仍不能自主排尿，則需為患者留置導(dǎo)尿管。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計量資料采用方差分析，其中兩兩數(shù)據(jù)比較采用SNK-q檢驗；中位年齡采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分情況比較

外周神經(jīng)阻滯組（N組）與脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉組（C組）患者術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h VAS疼痛評分均顯著低于同時間點(diǎn)的全身麻醉組（G組）患者（P＜0.05）；N組與C組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者術(shù)后48 h疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者術(shù)后疼痛評分隨著時間的延長而逐漸降低。見表2。

表2 3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分情況比較 （±s）

表2 3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分情況比較 （±s）

注：?與G組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h G 組 29 3.57±1.28 2.84±1.17 2.59±1.05 2.06±1.25 1.64±0.83 C組 29 1.83±0.17? 1.68±0.63? 1.54±0.35? 1.42±0.29? 1.29±1.04 N組 29 1.76±0.35? 1.66±0.47? 1.48±0.49? 1.51±0.31? 1.32±0.96

2.2 3組患者術(shù)后排尿情況比較

N、C和G組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管率分別為34.48%（10/29）、44.83%（13/29）和62.07%（18/29）；N組患者留置導(dǎo)尿管率明顯低于G組（χ2=4.419，P=0.036）；N組與C組患者留置導(dǎo)尿管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.648，P=0.421）；C組與G組患者留置導(dǎo)尿管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.732，P=0.188）。

3 討論

骨科下肢手術(shù)往往由于創(chuàng)傷大，病情重，因此術(shù)后出現(xiàn)疼痛是正常的生理現(xiàn)象。既往骨科手術(shù)采用的麻醉方式多為全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉，其療效在臨床上雖得到了一定的認(rèn)可，但其麻醉效果往往不理想，在部分特殊病情患者或高齡患者中，上述麻醉方式會嚴(yán)重影響術(shù)后患者心血管功能，誘發(fā)心血管不良事件。此外，隨著快速康復(fù)外科理念的引入，外周神經(jīng)阻滯因其對循環(huán)功能影響小、療效理想在骨科下肢手術(shù)麻醉方式中應(yīng)用逐漸增多[6]。

本研究觀察了3組麻醉方式對骨科下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，研究結(jié)果提示：外周神經(jīng)阻滯和脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉相比全身麻醉在手術(shù)早期可取的更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，外周神經(jīng)阻滯和脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛以及術(shù)后48小時3組患者之間鎮(zhèn)痛效果無顯著性。章蔚等[7]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激器輔助下外周神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，阻滯完善、麻醉效果優(yōu)于脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉，且患者術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生少，與本研究結(jié)果相似。然而，徐卉芳等[8]通過對高齡患者下肢手術(shù)行不同麻醉方式效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯相比脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉方式術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著下降，且患者術(shù)后無明顯血壓下降和心率加快，但是兩者的麻醉效果無明顯差異。對于高齡患者，其心肺腦功能因發(fā)生退行性改變而易受麻醉藥物的影響，全身麻醉因不能有效的阻斷傷害性信號傳導(dǎo)且由于阿片類藥物的大量應(yīng)用，不能有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，易引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)從而抑制認(rèn)知功能[9-10]。余斌等[11]通過對年齡大于65歲的行股骨手術(shù)的老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉方式術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于全身麻醉，且簡易精神狀態(tài)量表高于全身麻醉，提示脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉方式對于高齡患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小。此外對于高齡手術(shù)患者麻醉方式的選擇，外周神經(jīng)阻滯麻醉相比全身麻醉和脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉有更寬的患者選擇范圍，在某些病情危重的患者，外周神經(jīng)阻滯可能成為唯一的選擇。隨著神經(jīng)刺激儀與超聲定位技術(shù)的應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯定位將會更加精準(zhǔn)，可減少穿刺帶來的神經(jīng)損傷和穿刺部位出血，具有更高的安全性和應(yīng)用范圍[12-13]。

術(shù)后因尿潴留而對患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿會增加患者尿道感染的幾率并引起患者的不適，因此對于下肢骨科手術(shù)患者，合適的麻醉方式有利于緩解患者的創(chuàng)傷不適合降低感染風(fēng)險。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯患者術(shù)后需留置導(dǎo)尿的例數(shù)相比全身麻醉和脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉明顯少。此外，全身麻醉方式術(shù)后患者留置導(dǎo)尿例數(shù)最多，這與全身麻醉用藥影響正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射弧，導(dǎo)致膀胱逼尿肌等收縮力減弱從而影響正常的生理性排尿功能密切相關(guān)[14]。對于脊椎與硬膜外聯(lián)合麻醉組患者，由于硬膜外麻醉用藥不僅節(jié)段性抑制交感神經(jīng)傳出纖維，同時也會阻滯富強(qiáng)和盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)，從而影響術(shù)后的排尿功能以及胃腸道消化功能[15]。因此結(jié)合本研究結(jié)果，外周神經(jīng)阻滯對機(jī)體生理功能影響小，可有效降低術(shù)后尿滯留發(fā)生率[16]。

綜上所述，外周神經(jīng)阻滯麻醉對于接受下肢骨科手術(shù)的患者具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可有效降低術(shù)后患者的導(dǎo)尿管留置率，從而促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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