早期強(qiáng)化降壓在基底節(jié)區(qū)腦出血中的應(yīng)用價(jià)值分析

顏軍梅

腦出血系常見腦血管疾病，屬神經(jīng)內(nèi)科常見急診，有較高的致殘率及病死率[1]。高血壓為其常見病因，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約有80%的急性期腦出血患者存在一過性血壓增高，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[2]?；坠?jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血常見部位，而血腫體積擴(kuò)大則與患者早期神經(jīng)功能惡化有緊密聯(lián)系，且基底節(jié)區(qū)腦出血患者的腦室對丘腦支撐作用降低，導(dǎo)致局部順應(yīng)性提升，引起局部壓力上升，可能增加血腫破入腦室風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[3]。目前多認(rèn)為血壓上升、尤其收縮壓上升，是造成血腫擴(kuò)大及腦水腫的主要原因[4]，因此，必須重視基底節(jié)區(qū)腦出血患者急性期血壓管理?；诖?，為探討早期強(qiáng)化降壓在基底節(jié)區(qū)腦出血中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對收治的110例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2013年1月～2016年1月醫(yī)院收治的110例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血；發(fā)病至治療時(shí)間≤4 h；腦出血量＜30 ml，或出血量在30～60 ml內(nèi)，但不同意手術(shù)治療者；有完善的神經(jīng)功能量表（NIHSS）、ADL中Barthel指數(shù)及mRS評分結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦出血者；合并腦腫瘤者；嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者；入院近期（30 d內(nèi)）出現(xiàn)缺血性卒中者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能障礙者；過敏體質(zhì)；深度昏迷，病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)較大者；臨床資料不完整者。其中接受強(qiáng)化降壓治療的62例作為強(qiáng)化組，常規(guī)降壓治療的48例作為常規(guī)組。強(qiáng)化組中，男38例，女24例；年齡42～75（59.4±10.1）歲；收縮壓（181.4±13.5）mmHg，舒張壓（104.3±10.4）mmHg；既往有高血壓病史51例。常規(guī)組中男29例，女19例；年齡41～74（59.3±10.2）歲；收縮壓（182.7±13.6）mmHg，舒張壓（104.7±10.5）mmHg；既往有高血壓病史40例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法患者入院后均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括保持呼吸道通暢、吸氧、監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、降低顱內(nèi)壓、臥床休息等，并在入院1 h內(nèi)完善血常規(guī)、血凝及顱腦CT檢查。常規(guī)組采用常規(guī)降壓方案：如患者收縮壓＜180 mmHg，則不給予降壓藥物；如收縮壓≥180 mmHg，靜滴硝酸甘油，60 min內(nèi)確保收縮壓降低至180 mmHg以內(nèi)，待患者收縮壓＜160 mmHg時(shí)，停用硝酸甘油，或調(diào)整滴注速率，使患者收縮壓控制在160～180 mmHg。強(qiáng)化組則于入院1 h內(nèi)，給予可調(diào)式輸液器靜滴硝酸甘油，10 mg硝酸甘油注射液+250 ml 5%葡萄糖溶液，初始劑量5 μg/min，每3～5 min遞增5 μg/min；劑量達(dá)20 μg/min后，以10～20 μg/min遞增；達(dá)100 μg/min后，持續(xù)輸注20 min，1 h內(nèi)將收縮壓控制在130～140 mmHg。降壓1 h后收縮壓＞140 mmHg者，加用烏拉地爾靜滴降壓；待收縮壓＜130 mmHg時(shí)，停藥或調(diào)慢滴注速率；對血壓持續(xù)降低者，配合應(yīng)用多巴胺上調(diào)血壓，并監(jiān)測顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo)（1）收縮壓：分別在入院時(shí)和治療1及24 h時(shí)，測量患者的收縮壓。（2）血腫：分別在入院時(shí)和治療24 h時(shí)，對患者進(jìn)行頭顱CT檢查，測量腦血腫體積，計(jì)算血腫量，血腫量=1/2（血腫截面最大層面長徑×同一血腫截面與長徑垂直寬徑×血腫層數(shù)×掃描層厚）。（3）神經(jīng)功能評定：在入院時(shí)、治療24 h、治療5 d、出院90 d時(shí)，采用NIHSS對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評定[6]，評分越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）日常生活能力評定：在入院時(shí)和出院90 d時(shí)，采用Barthel指數(shù)[7]，對患者日常生活能力水平進(jìn)行評價(jià)，評分越高，表示患者日常生活能力改善越明顯。（5）預(yù)后：出院90 d時(shí)，應(yīng)用mRS評定患者預(yù)后情況[8]。0分：無癥狀，正常；1分：輕度癥狀，無功能障礙，基本上可完成日常生活及工作；2分：輕度殘疾，但可完成日常事務(wù)；3分：中度殘疾，日常生活需照料，可獨(dú)立行走；4分：中度殘疾，無法獨(dú)立行走，日常生活需照料；5分：重度殘疾，無法進(jìn)行日常生活，需完全照料。預(yù)后良好：0～2分；預(yù)后不良：3～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間收縮壓比較入院時(shí)，兩組收縮壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療1和24 h時(shí)，兩組收縮壓均降低（P＜0.05），且強(qiáng)化組收縮壓降低幅度大于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間血腫量比較入院時(shí)，兩組血腫量比較無顯著差異（P＞0.05）；治療24 h和5 d時(shí)，兩組血腫量均上升，但強(qiáng)化組血腫量低于同時(shí)間常規(guī)組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組不同時(shí)間血腫量比較(ml）

2.3 兩組不同時(shí)間NIHSS評分比較入院時(shí)，兩組NIHSS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療24 h時(shí)，兩組NIHSS評分均開始降低，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）；治療5 d和出院90 d時(shí)，2組NIHSS評分均降低（P＜0.05），且強(qiáng)化組降低幅度大于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組Barthel指數(shù)和mRS評分比較入院時(shí)，兩組Barthel指數(shù)評分比較無顯著差異（P＞0.05）；出院90 d時(shí)，強(qiáng)化組Barthel指數(shù)評分高于常規(guī)組，mRS評分低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組不同時(shí)間收縮壓比較(mmHg）

表3 兩組入院不同時(shí)間NIHSS評分比較(分)

表4 兩組Barthel指數(shù)和mRS評分比較

3 討論

目前認(rèn)為血腫體積擴(kuò)大，是導(dǎo)致腦出血患者神經(jīng)功能惡化的主要原因，同時(shí)血腫體積也是影響患者預(yù)后的重要因素[9]。一般認(rèn)為腦出血后早期血腫擴(kuò)大與首診時(shí)間、血腫部位、凝血機(jī)制、血管損傷及高血壓有關(guān)，其中高血壓是血腫體積增大的關(guān)鍵動(dòng)力來源，尤其以收縮壓增高為主。而對腦出血患者早期急劇上升的血壓進(jìn)行調(diào)控，則可延緩腦血腫進(jìn)展，減輕急性腦出血后患者血腫擴(kuò)大，保護(hù)腦組織功能。

本研究中，腦出血患者分別給予早期強(qiáng)化降壓或常規(guī)降壓處理，均以硝酸甘油為降壓藥物，其血漿半衰期短，起效速度快，臨床可控性好，且安全性高，有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，可滿足臨床血壓控制要求。兩組比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1和24 h時(shí)，強(qiáng)化組的收縮壓降幅均高于常規(guī)組；治療24 h和5 d時(shí)，強(qiáng)化組血腫量也較常規(guī)組低，表明其血腫擴(kuò)大減輕，肯定了早期強(qiáng)化降壓對腦出血患者的早期腦保護(hù)作用。分析其原因，可能主要與腦血腫缺血半暗帶及低灌注多發(fā)生于腦出血后腦組織明顯水腫期，即腦出血24 h左右，而此階段給予以強(qiáng)化降壓處理，積極控制血壓，則可減輕腦血腫擴(kuò)大，避免腦出血后血腫組織腦缺血發(fā)生。

一般認(rèn)為腦出血后神經(jīng)功能惡化及病情加重主要與腦血腫、水腫有關(guān)，而早期強(qiáng)化降壓則可控制腦血腫，改善患者神經(jīng)功能，進(jìn)而優(yōu)化其臨床結(jié)局。本研究結(jié)果也顯示，強(qiáng)化組治療后的神經(jīng)功能及日常生活能力改善情況均優(yōu)于常規(guī)組，mRS評分也較常規(guī)組低，提示強(qiáng)化組的預(yù)后改善程度更高，進(jìn)一步證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓對腦出血患者預(yù)后的改善作用。

綜上所述，采用早期強(qiáng)化降壓方案治療基底節(jié)區(qū)腦出血，可減少患者血腫體積，提高其神經(jīng)功能和日常生活能力，改善其預(yù)后。

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