基于醫(yī)院—社區(qū)—家庭—個(gè)人的慢阻肺慢病管理模式探討

熊波　簡(jiǎn)銘　王曉明　曾強(qiáng)林　周暉

摘要 探討并建立基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的慢阻肺慢病管理模式，并初步評(píng)價(jià)其效果及可行性。建立基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的慢阻肺慢病管理模式，以三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為主的團(tuán)隊(duì)提供理論及技術(shù)支持，組成以社區(qū)醫(yī)師為主的慢阻肺教育管理團(tuán)隊(duì)。在為患者提供慢阻肺慢病管理時(shí)，同時(shí)納入對(duì)患者家庭成員的教育。通過(guò)授課、培訓(xùn)、義診、上門服務(wù)等模式進(jìn)行綜合、全面的慢阻肺慢病管理，并對(duì)患者的生活質(zhì)量、再入院次數(shù)、住院時(shí)間、肺功能等指標(biāo)進(jìn)行分析。作為一種綜合管理模式，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的慢阻肺慢病管理模式對(duì)改善COPD的生活質(zhì)量、減少住院天數(shù)等方面有積極作用。

關(guān)鍵詞 慢阻肺；慢病管理；醫(yī)院；社區(qū)；家庭

隨著老年化進(jìn)程的不斷加快，慢病患者數(shù)量不斷增加，慢病已經(jīng)成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性阻塞性肺疾病（COPD），一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的慢性氣道疾病，是最常見(jiàn)的慢性病之一，是全球第4大致死性疾病。在我國(guó)40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%，城市人口死亡病因中居第4位，農(nóng)村人口死亡原因中居首位。慢病管理是通過(guò)專業(yè)人員為慢病患者提供主動(dòng)的管理，且是全面、連續(xù)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)壽命、延緩慢病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用的目的。在國(guó)外，COPD的慢病管理已經(jīng)取得長(zhǎng)足發(fā)展，戒煙、藥物治療、肺康復(fù)治療作為COPD管理的基石，結(jié)合其他管理模式，慢病管理被總結(jié)為醫(yī)院管理、社區(qū)管理、自我管理、初級(jí)保健及護(hù)理4大方面內(nèi)容。然而，COPD的慢病管理在我國(guó)才剛剛起步，尚處于探索階段。因此探索并建立符合我國(guó)現(xiàn)狀的COPD慢病管理模式十分必要。

國(guó)內(nèi)COPD管理的現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)COPD管理模式仍不成熟，主要有慢病自我管理模式、慢病管理臨床路徑模式、社區(qū)慢病健康管理模式等。上述模式均存在不足。如自我管理模式要求患者具有一定的知識(shí)水平，對(duì)自身疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠完成一定的預(yù)防性和治療性任務(wù)。然而一份全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉程度極低，在1698份問(wèn)卷中僅38.5%的患者聽說(shuō)過(guò)COPD。在這部分患者中，60.1%的患者家中沒(méi)有供氧設(shè)備，70.5%的患者從未接受過(guò)呼吸康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)慢病健康管理模式對(duì)社區(qū)醫(yī)生提出了較高的要求。在該模式中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的主要執(zhí)行者，承擔(dān)起慢病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作；但是，管理模式混亂、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不足、專業(yè)知識(shí)缺乏、工作人員積極性低等原因，造成各項(xiàng)工作難以全面深入開展。一份北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對(duì)COPD認(rèn)知及管理狀況調(diào)查指出，高達(dá)55.8%的社區(qū)醫(yī)師從沒(méi)有參加過(guò)COPD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，僅有40%的社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行過(guò)健康教育。因此有必要探索并構(gòu)建一種綜合管理模式。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的COPD慢病管理模式構(gòu)建

模式簡(jiǎn)介：基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的COPD管理模式是一種持續(xù)的、協(xié)調(diào)的、綜合的管理模式。該模式以三級(jí)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持，以社區(qū)醫(yī)師為患者教育主導(dǎo)，以患者為中心，同時(shí)納入對(duì)患者家屬的教育指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)師及家庭在慢病管理中的作用。

模式構(gòu)成：①以三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為主的技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)：COPD是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，呼吸內(nèi)科專家對(duì)COPD的病因、危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定期治療、急性期治療、康復(fù)訓(xùn)練等具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)COPD容易合并如骨代謝異常、抑郁焦慮、心律失常、缺血性心臟病等多種并發(fā)癥，因此需要多學(xué)科如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、胸外科、精神科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等合作共同管理。慢病管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD進(jìn)行一體化的管理工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)包括團(tuán)隊(duì)成員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育功能：可通過(guò)到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、跟隨專家出診、參與查房等形式讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和職業(yè)技能；技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)定期到社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)開展授課、輔導(dǎo)、坐診、講座等，不斷提高社區(qū)慢病健康服務(wù)水平。②以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主體的患者教育團(tuán)隊(duì)：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)及幫助下，通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)、參與查房、跟隨專家出診、自我學(xué)習(xí)等形式持續(xù)提高對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)，掌握基本要求。通過(guò)建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)了解患者信息，定期組織如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物治療、并發(fā)癥防治等健康教育講座及活動(dòng)等；鼓勵(lì)及組織COPD患者間的日常電話聯(lián)絡(luò)、家庭探訪、經(jīng)驗(yàn)分享、小組活動(dòng)等。③以患者及其家庭成員為主的支持小組：不同程度的心理障礙在COPD患者在疾病診治過(guò)程中均存在，如緊張、焦慮、抑郁、擔(dān)憂、害怕、恐懼等，給他們?cè)斐闪藝?yán)重的心理負(fù)擔(dān)及壓力。而且家庭成員對(duì)COPD認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，缺乏判斷病情加重與否的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，缺乏對(duì)COPD患者的護(hù)理技巧及能力等。在臨床中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者認(rèn)為其家庭成員對(duì)其關(guān)心不足，因此通過(guò)納入患者家屬并對(duì)其進(jìn)行COPD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其認(rèn)識(shí)及護(hù)理能力，對(duì)患者維持良好的生活質(zhì)量十分必要。

初步效果評(píng)價(jià)：通過(guò)開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的COPD管理模式6個(gè)月后，對(duì)參與該項(xiàng)目的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員、患者代表、患者家屬等就該模式帶來(lái)的行為改變、心理感受、該模式運(yùn)行中遇到的困難及改進(jìn)建議等進(jìn)行訪談、總結(jié)。同時(shí)通過(guò)對(duì)開展慢病管理前后患者生活質(zhì)量評(píng)分、再入院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)等進(jìn)行定量分析。2015年1-12月收治符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者240例，接1：1分別納入常規(guī)治療組及干預(yù)組。干預(yù)組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上開展基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的COPD管理。訪談發(fā)現(xiàn)：社區(qū)醫(yī)師、家庭成員及患者對(duì)COPD的認(rèn)知水平有一定提高，患者的焦慮、抑郁表現(xiàn)有所改善。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：該模式能夠顯著地提高遵醫(yī)行為（如戒煙、藥物正確使用、長(zhǎng)期家庭氧療），改善COPD患者的生活質(zhì)量、急診入院次數(shù)、住院天數(shù)；但肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及住院次數(shù)等方面，干預(yù)組及常規(guī)治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

各項(xiàng)調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)COPD診斷、治療及管理水平均有待提高，因此本模式納入了三級(jí)醫(yī)院作為COPD管理的指導(dǎo)者。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師通過(guò)開展培訓(xùn)、演講、授課等方式將最新的疾病知識(shí)傳遞給社區(qū)醫(yī)師、家屬及患者，提高其疾病認(rèn)識(shí)及管理水平。在上海進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于空巢COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知和需求差異的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空巢患者疾病認(rèn)知、自我管理能力更低，對(duì)健康宣教、醫(yī)療服務(wù)、健康體檢和康復(fù)性治療、緊急醫(yī)療救護(hù)、上門醫(yī)療服務(wù)需求更高，這反映了家庭在COPD管理中的重要性。因此，本模式將對(duì)患者家屬的教育納入管理模式中，通過(guò)家庭成員為疾病長(zhǎng)期管理、急性加重救治提供幫助。

在該模式推行過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)一些因素仍制約著COPD管理的開展：①目前部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)仍未將COPD納入門診特殊疾病管理，這增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的依從性。②相對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等，社會(huì)及個(gè)人對(duì)COPD管理重要性認(rèn)識(shí)不足。③在實(shí)際工作中，社區(qū)醫(yī)院開展慢病管理工作時(shí)偏重?cái)?shù)量發(fā)展，忽視質(zhì)量提高。④全程參與慢病管理的患者家屬較少，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)及心理支持不足。⑤在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，慢病管理面臨新的發(fā)展機(jī)遇及挑戰(zhàn)，如何建立互聯(lián)網(wǎng)+COPD綜合管理模式仍需進(jìn)一步研究。endprint