子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張愛玲

（靜寧縣中醫(yī)院，甘肅 靜寧 743400）

子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜在炎癥、內(nèi)分泌紊亂或某些藥物的刺激下引起子宮內(nèi)膜過度生長的一種疾病，主要發(fā)生在育齡婦女中。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤。少數(shù)子宮內(nèi)膜增生可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，特別是子宮內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性更高。但不少研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增生可以與子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在，子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率高達(dá)17%～43%。然而，由于子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)范圍不同，治療的預(yù)后也不同，因此，如何從子宮內(nèi)膜增生患者中區(qū)別出同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的患者就顯得尤為重要[1]。本研究對行全子宮切除術(shù)前子宮內(nèi)膜增生患者的臨床特點(diǎn)和治療結(jié)局進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果分組進(jìn)行比較，旨在尋找子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集60例2015年6月至2016年6月于靜寧縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科行全子宮切除術(shù)，且病理診斷結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g32～65歲，平均年齡（45±2.1）歲；22例絕經(jīng)；6例未生育，54例已生育；9例合并高血壓，4例合并糖尿??；術(shù)前超聲或MRI測定子宮內(nèi)膜厚度平均（11.2±4.3）mm。60例患者行全子宮切除術(shù)前均行診刮獲取內(nèi)膜組織。將所有患者根據(jù)全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果分為子宮內(nèi)膜癌組（25例）和子宮內(nèi)膜增生組（35例）。

1.2 研究方法

危險(xiǎn)因素的分析包括年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、BMI、生育史、內(nèi)科合并癥（高血壓、糖尿?。⑿g(shù)前CA125水平、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜取樣方法（宮腔鏡手術(shù)及診刮）、子宮內(nèi)膜增生的類型、診斷子宮內(nèi)膜增生至全子宮切除術(shù)的時(shí)間間隔以及全子宮切除術(shù)后的最終病理結(jié)果。

全子宮切除術(shù)前的子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果根據(jù)有無腺上皮細(xì)胞異型性分為不伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生（EH），包括單純增生和復(fù)雜增生；伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生（AEH），AEH按病變程度分為輕度、中度和重度[2]。根據(jù)全子宮切除術(shù)后的最終病理結(jié)果判斷是否同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌。將所有患者根據(jù)全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果提示存在子宮內(nèi)膜癌者，根據(jù)術(shù)后病理情況進(jìn)行進(jìn)一步治療，并定期門診隨診；其他病例無特殊治療，常規(guī)術(shù)后隨診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±）表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者臨床特征和危險(xiǎn)因素比較采用χ2檢驗(yàn)，惡性相關(guān)高危因素分析采用Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的單因素分析

子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜增生組患者年齡≥48歲的人數(shù)構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而分娩情況、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、絕經(jīng)狀態(tài)、是否合并高血壓和糖尿病兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜取樣至切除子宮手術(shù)時(shí)間間隔、術(shù)前CA125水平、內(nèi)膜取樣方法、BMI兩組比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

全子宮切除術(shù)前診刮病理結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜癌組25例患者中，EH3例；AEH 17例，其中輕度1例、中度4例、重度12例；另有5例病變程度不詳。而子宮內(nèi)膜增生組35例患者中，EH7例；AEH25例，其中輕度10例、中度10例、重度5例；另有3例病變程度不詳。兩組重度AEH病變程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床特征的單因素分析[n（%）]

2.2 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的多因素分析

對單因素分析有差異的兩個因素（年齡≥48歲及重度AEH）采用二元Logistic回歸分析顯示，年齡≥48歲、診刮病理為重度AEH同樣為發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。按照有無這兩種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類比較（全子宮切除術(shù)前子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果顯示病變程度不詳?shù)牟±猓┙Y(jié)果顯示，不伴任何危險(xiǎn)因素、伴有一個危險(xiǎn)因素和伴有2個危險(xiǎn)因素的子宮內(nèi)膜增生患者分別有5.0%、46.2%和81.8%合并子宮內(nèi)膜癌，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且存在一個危險(xiǎn)因素發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不伴任何危險(xiǎn)因素的患者（P＜0.05）。當(dāng)危險(xiǎn)因素增多至2個，與不伴任何危險(xiǎn)因素的患者相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增高得更顯著（P＜0.05）。

2.3 合并子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后病理特征、治療及隨診

子宮內(nèi)膜癌組25例患者術(shù)后組織病理學(xué)類型均為早期子宮內(nèi)膜樣癌，其中23例為高分化子宮內(nèi)膜樣癌，2例為中分化子宮內(nèi)膜樣癌；8例病變局限于子宮內(nèi)膜，13例存在淺肌層浸潤，4例存在深肌層浸潤；3例術(shù)后再次接受了腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)，病理檢查結(jié)果均為陰性，5例術(shù)后接受了放療，17例術(shù)后無其他治療。25例患者均在我院隨診，平均隨診時(shí)間為（13.4±6.5）個月，沒有患者復(fù)發(fā)或死亡。

3 討論

3.1 年齡與子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系

子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女，國外研究指出，年齡是子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。國外研究報(bào)道，40～59歲的子宮內(nèi)膜增生患者合并子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)年齡≥60歲時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高[3－4]。高齡子宮內(nèi)膜不典型增生患者可能合并子宮內(nèi)膜癌，分析原因可能與子宮內(nèi)膜癌好發(fā)年齡段為圍絕經(jīng)期，機(jī)體免疫功能降低有關(guān)。美國50歲以下的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為102/100 000，而50歲以上的發(fā)病率則上升為1 374/100 000，并且年齡越大病變越嚴(yán)重，存活率越低。本研究結(jié)果也提示，年齡≥48歲是合并子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。因此，對于高齡，特別是年齡≥48歲的子宮內(nèi)膜不典型增生患者臨床上需要謹(jǐn)慎對待。

3.2 病變程度與子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系

子宮內(nèi)膜病變中，子宮內(nèi)膜增生是最常見的良性疾病，而子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[5－6]。子宮內(nèi)膜病變是一個持續(xù)的過程，也就是從不伴有EH到伴有AEH，最后進(jìn)展為分化好的子宮內(nèi)膜癌。但是，有學(xué)者報(bào)道，子宮內(nèi)膜增生患者合并子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為12%～16%，也有不少研究報(bào)道，AEH患者合并子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為17%～50%。本研究結(jié)果與報(bào)道一致，診刮病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜增生的60例患者中，25例合并子宮內(nèi)膜癌，并且隨病變程度的增加，80.0%的重度AEH患者合并子宮內(nèi)膜癌。國外研究指出，復(fù)雜增生合并不典型增生是預(yù)測合并子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也提示，重度AEH同樣是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。而臨床上術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)合并子宮內(nèi)膜癌的原因可能是術(shù)前內(nèi)膜取樣主要是靠診刮，AEH病變可能是單個或散在病變，受到手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)影響，有漏刮的可能性。另外，高分化子宮內(nèi)膜腺癌的診斷主要根據(jù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)有無浸潤來判斷，但有時(shí)很難明確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，患者合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目（高齡及重度AEH）的增加而顯著增加，存在一個危險(xiǎn)因素較不伴任何危險(xiǎn)因素發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加16倍，同時(shí)具有2個危險(xiǎn)因素時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加至85倍。所以對于子宮內(nèi)膜活檢病理為AEH，特別是重度AEH的患者，由于同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌的概率很高，需要謹(jǐn)慎處理。另外，本組資料中有3例EH患者也合并子宮內(nèi)膜癌。國外研究指出，16%的復(fù)雜增生和12%不伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生患者合并子宮內(nèi)膜癌。提示不伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜病變雖然不是危險(xiǎn)因素，臨床上也不能忽視，應(yīng)注意隨訪。

3.3 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的其他危險(xiǎn)因素

國外研究指出，肥胖（按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，肥胖定義為BMI＞25 kg/m2）、糖尿病是合并子宮內(nèi)膜癌的高危因素[7]。BMI每增加5 kg/m2，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍。其他研究也顯示，子宮內(nèi)膜癌患者過度肥胖也會增加子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。原因是脂肪組織是體內(nèi)雌激素的來源，肥胖導(dǎo)致過多的內(nèi)源性雌激素作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜的增生甚至癌變。但是本研究比較子宮內(nèi)膜癌組與內(nèi)膜增生組肥胖及糖尿病的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組間不存在顯著性差異（P＞0.05），可能與研究人群的體質(zhì)差異有關(guān)。對于其他子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素（比如高血壓），本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生組與子宮內(nèi)膜癌組比較，亦無顯著性差異（P＞0.05），其他國外研究也得出相似結(jié)論，指出高血壓并不是合并子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，另外，本研究統(tǒng)計(jì)了子宮內(nèi)膜增生患者的血清CA125水平并進(jìn)行了比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生組與子宮內(nèi)膜癌組CA125水平均在正常范圍內(nèi)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示CA125并不能預(yù)測子宮內(nèi)膜增生患者是否合并子宮內(nèi)膜癌。

3.4 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌的治療和預(yù)后

本研究指出，子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型均為激素依賴性的子宮內(nèi)膜樣癌，90%以上為高分化癌，30%左右病變局限于內(nèi)膜，50%左右伴有淺肌層浸潤，15%左右伴有深肌層浸潤。3例術(shù)后接受了淋巴結(jié)切除術(shù)，病理檢查結(jié)果為陰性，隨診均無復(fù)發(fā)或死亡，國外研究得到相似結(jié)果。所以子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜癌多為早期分化好的腫瘤，本研究中的病例目前隨訪良好，無復(fù)發(fā)及死亡病例。

綜上所述，重度不典型增生高齡患者合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，但合并的子宮內(nèi)膜癌多為分化好的早期癌。對于子宮內(nèi)膜增生治療方法的選擇需要根據(jù)患者年齡、生育要求、病變程度、合并的病變及隨訪條件綜合考慮。子宮內(nèi)膜增生有生育要求或不愿接受子宮切除手術(shù)、或少數(shù)合并嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)的患者，交代風(fēng)險(xiǎn)后也可考慮藥物治療。對于年齡較大、無生育要求，特別是重度AEH的患者，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式推薦全子宮雙輸卵管切除伴或不伴卵巢切除。預(yù)測合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，對于保留子宮的患者，有助于評估其接受保守藥物治療后的風(fēng)險(xiǎn)，有助于醫(yī)生和子宮內(nèi)膜增生患者對治療方案的選擇。

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