椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候影響因素分析

椎動(dòng)脈起始段狹窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是缺血性卒中的主要原因之一。椎動(dòng)脈支架置入術(shù)被認(rèn)為是椎動(dòng)脈起始段狹窄的一種有效、安全的治療方法，但椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄率很高，是所有顱內(nèi)、外血管支架成形術(shù)中再狹窄率最高的，嚴(yán)重影響了其遠(yuǎn)期療效，成為制約其發(fā)展的瓶頸，目前仍沒有找到有效解決的方法。盡管藥物洗脫支架可以明顯降低冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的再狹窄率，但由于影響了損傷血管的再內(nèi)皮化進(jìn)程，仍會(huì)面臨遲發(fā)再狹窄和遲發(fā)血栓形成等問題。更重要的是目前還沒有腦血管專用的藥物洗脫支架，是否可以將藥物洗脫支架用于腦血管還有待不斷的探索研究。

對(duì)于VAOS支架術(shù)后再狹窄發(fā)生的原因，目前仍不十分清楚。根據(jù)以往不同的研究，促進(jìn)VAOS支架術(shù)后再狹窄發(fā)展的因素是多方面的，如病變血管的管徑、病變的長度、狹窄程度、殘余狹窄、支架是否完全覆蓋病變、支架類型、術(shù)后是否規(guī)范用藥以及吸煙、高脂血癥等。由此可見，預(yù)防再狹窄也必須從多角度、多途徑入手綜合干預(yù)，才有可能解決這一難題。但以往的研究大多把重點(diǎn)放在提高手術(shù)技術(shù)和采用更先進(jìn)的材料上，而忽略了人體本身的因素。如果人體在損傷修復(fù)過程中的自我修復(fù)和調(diào)節(jié)的能力受到影響，同樣會(huì)導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。這也是西藥的單靶點(diǎn)治療很難獲得滿意療效的原因。與西醫(yī)相比，中醫(yī)的證候恰恰可以更加全面地反映人體的特定狀態(tài)。本研究通過分析VAOS支架置入術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候影響因素，以期降低再狹窄的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 觀察對(duì)象 選擇2014年1月—2016年3月在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院收治的行椎動(dòng)脈起始部支架治療的病人93例，男性74例，女性19例，年齡(63.37±8.09)歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 因癥狀性(缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄(經(jīng)DSA證實(shí)狹窄程度≥70%)而接受支架治療成功的病人，術(shù)后殘余狹窄<20%，無圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；符合氣虛血瘀證；年齡30歲～80歲，6個(gè)月內(nèi)無妊娠計(jì)劃者；估計(jì)依從性較好，能堅(jiān)持并配合觀察完成；病人和/或家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病，凝血功能障礙及惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女；研究者根據(jù)臨床判斷依從性不好，或不配合觀察治療，拒絕簽署同意書者。

1.1.4 狹窄程度計(jì)算 參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率=(1-病變段血管最小直徑/病變遠(yuǎn)段正常管徑)×100%[1]。

1.1.5 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，證候計(jì)分>7分為證候診斷成立。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d～5 d口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/天；術(shù)前6 h禁食水，做碘過敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮；術(shù)前行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭頸部CTA、頭部MRI等影像學(xué)檢查。

1.2.2 血管內(nèi)治療方法 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，放置6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化。在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將導(dǎo)引導(dǎo)管放在患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈處，造影測(cè)量狹窄長度和直徑，選擇合適的支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈造影。將微導(dǎo)絲通過狹窄段，沿導(dǎo)絲將球囊擴(kuò)張式支架小心送至狹窄處，確認(rèn)支架位置良好后釋放支架。支架釋放后即刻造影，觀察支架位置、形態(tài)及狹窄改善情況。根據(jù)殘余狹窄情況，酌情行支架內(nèi)后擴(kuò)張。最后行患側(cè)椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈造影，與術(shù)前對(duì)比。術(shù)后自然中和肝素，密切觀察生命體征及臨床癥狀變化。

1.2.3 術(shù)后用藥 術(shù)后基礎(chǔ)用藥為口服阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d，立普妥20 mg/ d。根據(jù)合并高血壓病、糖尿病、冠心病等其他疾病情況，繼續(xù)用西藥治療。其中有47例病人同時(shí)服用了具有益氣活血作用的中藥制劑。

1.2.4 隨訪 術(shù)后記錄病人血瘀證、氣虛證計(jì)分情況，連續(xù)服藥6個(gè)月后，再次記錄血瘀證、氣虛證計(jì)分情況。根據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院頭頸部血管CTA檢查的結(jié)果判定再狹窄發(fā)生率，再狹窄定義為CTA提示原治療部分血管狹窄≥50%。

2 結(jié) 果

根據(jù)有無再狹窄將病人分為再狹窄組18例，無再狹窄組75例。隨訪6個(gè)月時(shí)，93例病人中有18例發(fā)生再狹窄，再狹窄發(fā)生率為19.35%(18/93)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，再狹窄的發(fā)生與年齡、性別、高血壓病、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙、疾病類型(腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作)、支架直徑、支架長度、術(shù)后即刻的血瘀證和氣虛證計(jì)分無關(guān)；與支架類型(金屬/藥物)明顯相關(guān)(P=0.019)，藥物洗脫支架再狹窄發(fā)生明顯少于金屬裸支架；與隨訪6個(gè)月時(shí)的血瘀證和氣虛證計(jì)分有顯著相關(guān)性(P<0.01)，發(fā)生再狹窄病人隨訪6個(gè)月時(shí)血瘀證和氣虛證計(jì)分明顯高于未發(fā)生再狹窄的病人。詳見表1。

表1 再狹窄與各因素之間的相關(guān)性分析

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，VAOS支架術(shù)后存在較高的再狹窄率[3- 4]，而且是所有顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)中再狹窄率最高的。Broussalis等[5]在2011年報(bào)道了22例VAOS支架置入治療病人資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高達(dá)55%的病人出現(xiàn)再狹窄。多中心前瞻性研究(SSYLVIA)報(bào)道椎動(dòng)脈顱外段支架后6個(gè)月再狹窄率也高達(dá)35%[6]，華揚(yáng)等[7]研究顯示177例VAOS病人(192枚支架)支架術(shù)后1年的再狹窄率高達(dá)42.7%。再狹窄是缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且一旦發(fā)生再狹窄就很有可能需要對(duì)病人進(jìn)行再次的介入治療，這無疑增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

通過借鑒冠脈介入治療經(jīng)驗(yàn)，有些學(xué)者開始嘗試使用冠脈的藥物涂層支架(drug- eluting stent，DES)來解決VAOS支架后再狹窄的難題。Stayman等[8]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在回顧的27個(gè)系列研究中，共計(jì)有980例接受了VAOS支架治療的病人入選，經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，金屬裸支架(bare- matal stent，BMS)的再狹窄率為29.7%(101/304)，DES的再狹窄率為11.2%(22/196)。但是DES再狹窄發(fā)生率的報(bào)道并不一致，比如Taylor等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，44例接受DES治療的VAOS的病人，平均隨訪7.7個(gè)月，再狹窄發(fā)生率高達(dá)48%。由于再狹窄率的報(bào)道差異較大，仍需進(jìn)一步的深入研究。

面對(duì)較高的再狹窄率，有些學(xué)者對(duì)影響VAOS支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。馬妍等[10]回顧性分析了775例行椎動(dòng)脈起始部支架置入治療病人的臨床資料，隨訪12個(gè)月時(shí)再狹窄發(fā)生率35.89%，多因素分析顯示術(shù)后血管直徑越小越容易導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的發(fā)生，藥物洗脫支架與金屬裸支架相比，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。張英謙等[11]對(duì)78例VAOS支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素進(jìn)行分析，隨訪6個(gè)月時(shí)再狹窄發(fā)生率37.18%，多因素回歸分析顯示吸煙和椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立影響因素。

在本研究中再狹窄發(fā)生率為19.35%(18/93)，明顯低于其他文獻(xiàn)報(bào)道。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，再狹窄的發(fā)生與年齡、性別、高血壓病、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙、疾病類型、支架直徑、支架長度、術(shù)后即刻的血瘀證和氣虛證計(jì)分無關(guān)。與支架類型明顯相關(guān)(P=0.019)。本研究中僅有19例使用了藥物涂層支架，無一例再狹窄發(fā)生，說明藥物涂層支架確實(shí)可以減少再狹窄的發(fā)生，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似，但這還不足以解釋再狹窄率明顯下降的原因。相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)，再狹窄的發(fā)生還與隨訪6個(gè)月時(shí)的血瘀證和氣虛證計(jì)分有顯著相關(guān)性(P<0.01)，發(fā)生再狹窄病人血瘀證和氣虛證計(jì)分明顯高于未發(fā)生再狹窄的病人。氣虛血瘀證可能是椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄的重要影響因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈起始部支架術(shù)后的病人雖然存在不同證型，但以血瘀證、氣虛證為主，術(shù)后血瘀證、氣虛證不能得到有效改善與再狹窄的發(fā)生有著密切關(guān)系[12]。氣虛血瘀證可能就是此類病人表現(xiàn)出的一種特殊病理狀態(tài)，影響了動(dòng)脈損傷后的自我修復(fù)和調(diào)節(jié)的能力，導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。本研究中有47例病人術(shù)后連續(xù)服用了6個(gè)月的益氣活血中藥制劑，通過改善病人術(shù)后氣虛、血瘀的狀態(tài)，恢復(fù)人體的自我調(diào)控能力，從而減少再狹窄的發(fā)生。

在臨床上可以將氣虛證計(jì)分和血瘀證計(jì)分作為判斷是否會(huì)發(fā)生再狹窄的參考指標(biāo)，對(duì)于符合氣虛血瘀表現(xiàn)的椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后的病人盡早進(jìn)行益氣活血中藥的干預(yù)治療，盡可能地降低病人血瘀證和氣虛證計(jì)分，有可能改善病人預(yù)后，減少再狹窄的發(fā)生。

[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high- grade carotid stenosis [J].N Engl J Med，1991，325(7)： 445- 453.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17(3)： 64- 66.

[3] Storey GS，Marks MP，Dake M，et al.Vertebral artery stenting following perculaneous transluminal angioplasty.Technical note [J].J Neurosurg，1996，84(5)： 883- 887.

[4] Borhani Haghighi A，Edgell RC，Cruz- FIores S，et al.Vertebral artery origin stenosis and its treatment [J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(4)： 369- 376.

[5] Broussalis E，Kunz AB，Luthringshausen G，et al.Treatment of Vertebral artery origin stenosis with a Pharos stent device： a single center experience [J].Interv Neuroradiol，2011，17(3)： 316- 322.

[6] The SSYLVIA Study Investigators.Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries (SSYLVIA)： Study results [J].Stroke，2004，35(6)： 1388- 1392.

[7] 華揚(yáng)，李景植，賈凌云，等.超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(11)： 569- 572.

[8] Stayman AN，Nogueira RG，Gupta R.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis [J].Stroke，2011，42(8)： 2212- 2216.

[9] Taylor RA，Siddiq F，SuriMF，et al.Risk factors for in- stent restenosis after vertebral ostium stenting [J].J Endovasc Ther，2008，15(2)： 203- 212.

[10] 馬妍，宋剛，王旭，等.椎動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12(7)：337- 341.

[11] 張英謙，呂強(qiáng)，張衛(wèi)清，等.椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(1)：6- 9.

[12] 童晨光，祁江峽，張曉暉，等.中藥干預(yù)椎動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)后再狹窄的回顧性對(duì)照研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(10)：1075- 1077.