穎州區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用

丁立峰

摘要

全面推進實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心通過建立智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構管理違規(guī)的業(yè)務數(shù)據(jù)進行分析、統(tǒng)計、監(jiān)控。

【關鍵詞】醫(yī)保 智能審核系統(tǒng) 應用

近年來，我國醫(yī)保制度快速發(fā)展，覆蓋人群廣泛，全國的社會保障水平大幅度提高，支付醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長之勢，醫(yī)療費用的快速增長嚴重威脅著醫(yī)?；鸢踩?，不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等醫(yī)療費用的控制顯得尤為重要。

在這種局勢下，通過制定規(guī)則并實施監(jiān)控，可以對診療過程實行全程監(jiān)控來建設醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。應用智能審核系統(tǒng)是監(jiān)控基金安全的有力保障?？梢詫︶t(yī)保利益相關方行為進行管理約束。

1 醫(yī)保傳統(tǒng)人工審核面臨困難

近年來全民醫(yī)保開始從制度的全覆蓋，進而轉向人員的全覆蓋，基本醫(yī)保的支出規(guī)模越來越大。醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，醫(yī)保制度基本實現(xiàn)了全民覆蓋。再加上職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，醫(yī)保支出的金額和待遇人次近年來增加很快。由于醫(yī)保的參保人員眾多，所以就醫(yī)需求量大，分布范圍廣，為了保證醫(yī)保制度的優(yōu)越性，這就對實時性要求比較高。傳統(tǒng)人工監(jiān)管模式，由于監(jiān)管工作人員有限，各部門之間的溝通協(xié)調，流程比較復雜，而且工作人員的專業(yè)性往往容易受外在環(huán)境影響，尺度難以把握，而出現(xiàn)違規(guī)等不規(guī)范醫(yī)療行為導致傳統(tǒng)人工審核面臨困難。

2 互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)展快速，實施智能審核系統(tǒng)勢在必行

引入前沿的大數(shù)據(jù)智能分析技術和精算云服務技術、實現(xiàn)數(shù)據(jù)對問題精準定位、用數(shù)據(jù)把控基金中長遠走勢，為醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用提供科學的決策支持。在現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)信息技術下，通過應用計算機來制訂運行規(guī)則并實施監(jiān)控。利用醫(yī)保對醫(yī)療服務過程的監(jiān)控手段，對醫(yī)保利益相關方的行為進行管理約束。醫(yī)保智能審核是國內外廣泛應用的醫(yī)療服務監(jiān)控手段來提高醫(yī)保實施過程中的審核效率、規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為、控制不合理醫(yī)療費用的收取。

穎州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心采用國元農業(yè)保險股份公司開發(fā)的國元智能審核系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要是基于J2EE架構開發(fā)的B/S/S結構的信息管理平臺，系統(tǒng)集中部署在國元保險機房，數(shù)據(jù)基于核心生產系統(tǒng)數(shù)據(jù)產生，采用統(tǒng)一管理方式。系統(tǒng)的審核監(jiān)控對象包括定點醫(yī)療機構（醫(yī)務人員、參保人員），實現(xiàn)對門診、住院等方面的全方位智能審核監(jiān)控。各級部門可以根據(jù)醫(yī)療服務監(jiān)控的需求與社保相關部門、醫(yī)療專家結合省、市及穎州區(qū)醫(yī)保政策，對潛在問題進行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和系統(tǒng)指標。系統(tǒng)通過事前、事中、事后三種方式管理違規(guī)的業(yè)務數(shù)據(jù)。智能審核系統(tǒng)旨在于事前預警、事后干預等柔性管理（如在醫(yī)生工作站進行事前提醒，在結算系統(tǒng)中嵌入穩(wěn)定規(guī)則實現(xiàn)事中控制等），智能審核系統(tǒng)的應用可以規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生的自覺行為和自我約束能力，從而來減少事后的扣款行為懲罰等硬性行為糾正。這種模式下可以充分調動醫(yī)務人員管好，用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動性。

智能審核系統(tǒng)包含六大功能模塊。

（1）基本信息管理：主要針對根據(jù)國家或省市的目錄（藥品、診療項目、服務等）、病種信息、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)師、服務設備等維護相關信息，為后期使用過程中的信息查詢、監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析提供基礎的數(shù)據(jù)支持。

（2）規(guī)則計劃管理功能：主要維護規(guī)則信息，規(guī)則實例信息及閾值信息，用來執(zhí)行計劃抓取違反規(guī)則的不合理業(yè)務數(shù)據(jù)，它是核心重中之重，是后期疑點審核，稽核流程不可跳躍的模塊。

（3）知識庫管理。

（4）疑點審核管理是將系統(tǒng)篩出的疑點病例分配各業(yè)務人員，重點進行稽核。

（5）稽核流程管理主要是制定工作方案并專項稽核疑點病例。

（6）統(tǒng)計分析管理等。

3 智能審核系統(tǒng)的應用及成效

傳統(tǒng)的人工審核手段效率低下且不精確，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)以醫(yī)保支付規(guī)則庫和醫(yī)學知識庫為基礎，結合參保人個體診療信息，利用現(xiàn)代信息化手段，對醫(yī)療機構上傳的診療和費用海量數(shù)據(jù)進行全量、全程毫秒級的自動化審核和篩查，篩選可疑數(shù)據(jù)發(fā)送醫(yī)療機構核對后對爭議數(shù)據(jù)進行申訴復核，彌補了醫(yī)保經(jīng)辦機構審核人員和能力不足，審核速度遠遠高于人工審核速度，推動了醫(yī)保審核模式由傳統(tǒng)的人工抽查方式向所有單據(jù)逐個審核的全單據(jù)審核方式的轉變。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以在醫(yī)生開具處方時進行智能化提醒，以此來實現(xiàn)醫(yī)療機構間的信息共享，對可能存在的違反診療規(guī)范的行為，進行實時反饋，通過篩查可疑單據(jù)的方式，有效控制了醫(yī)療費用的增長。變被動管理為主動參與，為醫(yī)生合理、科學診治提供幫助，促進合理檢查、合理用藥。通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，建立資源共享庫，依據(jù)醫(yī)療質量評價結果和患者就醫(yī)需求，合理推送相關就醫(yī)信息，實行信息公開，讓參保人員了解最適合自己的醫(yī)療資源分布狀況，引導參保人員逐步改變就診習慣，小病常見病、慢性病等逐步向基層下沉。智能審核系統(tǒng)對所有的報銷單據(jù)，都要進行全單據(jù)，全明細審核，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的精細化管理。將臨床知識體系和醫(yī)保審核要求結合起來，更具有專業(yè)化的審核能力。根據(jù)本地醫(yī)保的違規(guī)特點和管理要求，不斷輔助管理人員提高和改進審核規(guī)則，提供專業(yè)的解決方案和快速響應服務能力，真正成為醫(yī)保管理者的好幫手。

不斷完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的功能，優(yōu)化其性能，為醫(yī)保全覆蓋目標的實現(xiàn)奠定基礎，推動醫(yī)療服務監(jiān)控工作全面開展。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建立，強化了對門診、住院等各類醫(yī)療服務行為的全程監(jiān)控;加強了經(jīng)辦管理部門的審核稽核能力;規(guī)范了醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為和參保人員的就醫(yī)行為。要加大智能審核系統(tǒng)的建設，以此來杜絕醫(yī)保實行過程中的違規(guī)操作，取消結算人員的特權，防止醫(yī)療過程中的舞弊行為，保證醫(yī)保基金的安全性和醫(yī)保實施過程的公正性。

參考文獻

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