BNP對(duì)CRT后期療效的臨床評(píng)價(jià)

郭俊林+張立

摘 要：目的 觀察B-型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）對(duì)心臟再同步化起搏器治療慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）的臨床評(píng)價(jià)。方法 選擇2010年3月～2017年1月于我院順利完成心臟再同步化治療的慢性心功能不全患者46例。在治療前及治療后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，通過(guò)采取心臟超聲來(lái)對(duì)相應(yīng)患者的LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）， LVESVI（左室收縮末期容量指數(shù)）相關(guān)指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且采取酶聯(lián)免疫法（Enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）測(cè)定研究對(duì)象手術(shù)前后BNP的表達(dá)水平，隨后運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析檢驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 終點(diǎn)觀察達(dá)到6個(gè)月，研究對(duì)象LVEF， LVESVI及心臟功能NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均較治療前明顯表達(dá)上調(diào)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；患者BNP的濃度較治療前顯著降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 CRT明顯改善慢性心衰的心功能，通過(guò)檢測(cè)患者BNP水平可對(duì)其做出有效評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；心臟再同步化治療；心臟功能；BNP；超聲心動(dòng)描記術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.024

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0067-03

Clinical Evaluation of BNP in Treatment of Late CRT

GUO Jun-lin1，ZHANG li2

（1.Guang'an People's Hospital of Sichuan Province/Guang'an Hospital of West China，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China；

2.Department of Cardiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract：Objective To observe the clinical evaluation of B-brain natriuretic peptide（BNP）in the treatment of chronic cardiac insufficiency （chronic heart failure）with cardiac cardiac（cardiac resynchronization therapy）.Methods From March 2010～2017 year in January in our hospital，the successful completion of cardiac resynchronization therapy of the patients with chronic heart failure in 46 cases.In 6 months before and after treatment，the patients were evaluated by NYHA grading standards，LVEF（LVEF）and LVESVI（relative index of left ventricular end-systolic index）of the corresponding patients were evaluated by using echocardiography.Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）BNP expression level before and after surgery， and then use the statistical software analysis of test results.Results The end point of observation reached 6 months， the study objects LVEF，LVESVI and cardiac function NYHA grade were significantly higher than the treatment of expression，and there was a significant difference（P<0.05）；patients with BNP concentrations were significantly lower than before treatment，and statistically difference（P<0.05）. Conclusion CRT significantly improves cardiac function in patients with chronic heart failure，which can be effectively assessed by measuring BNP levels in patients.

Key words：Heart failure；Cardiac resynchronization therapy；Cardiac function；BNP；Echocardiography

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是目前臨床中治療寬QRS波群充血性心力衰竭患者的有效方式之一，現(xiàn)已成為藥物難治性心力衰竭的重要治療方式[1]。CRT能夠顯著提高心功能，改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，與此同時(shí)CRT也能夠明顯逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低心衰患者再住院率和病死率[2]。采用有效的方式對(duì)CRT心衰患者術(shù)后療效評(píng)估非常重要，臨床常采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是CRT術(shù)后6 y左心室收縮末期容積（LVESV）的減少，術(shù)后臨床癥狀、心功等的改善情況[3]。除此之外，某些臨床研究采用患者生化學(xué)指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)CRT臨床療效。根據(jù)我院46例成功植入CRT患者隨訪資料，探討B(tài)NP對(duì)其評(píng)價(jià)價(jià)值。endprint

1資料與方法

1.1一般資料 實(shí)施研究前與受試對(duì)象或受試對(duì)象的委托人簽訂相關(guān)的知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入的患者選自2010年3月～2017年1月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者46例，男21例，女25例，年齡55～88歲，平均年齡（61.3±10.4）歲，隨訪時(shí)間6個(gè)月；46例患者中NYHA心功能Ⅲ級(jí)28例，NYHA心功能Ⅳ級(jí)18例，服用β受體阻滯劑42例，服用ACEI/ARB的41例，服用螺內(nèi)酯45例。所有患者均具備CRT植入Ⅰ類(lèi)指征。納入的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推薦的心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2觀察與隨訪指標(biāo) 納入的患者都給予β-受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）、利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、螺內(nèi)酯及洋地黃類(lèi)制劑等治療。對(duì)納入研究范圍的患者于術(shù)前和術(shù)后6 y進(jìn)行隨訪研究。隨訪的相關(guān)指標(biāo)包含CRT程控參數(shù)、常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查、 Simpsons法測(cè)量LVEF、LVESVI及患者術(shù)前和術(shù)后6 y的BNP水平。

1.3方法 常規(guī)消毒后，通過(guò)透視下左側(cè)的鎖骨下靜脈或者腋靜脈進(jìn)行成功穿刺，采取冠狀靜脈的相關(guān)導(dǎo)引裝置和冠狀靜脈竇的造影管，通過(guò)在透視下準(zhǔn)確鎖定冠狀靜脈竇口位置。同時(shí)依靠術(shù)前心臟超聲確認(rèn)的左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果確定左室電極導(dǎo)線的靶靜脈。本研究所納入的46例患者左室電極置于冠狀靜脈側(cè)支、側(cè)后支或后支。其后經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈植入右心室和心房電極。右心室電極置于右心室心尖部及三尖瓣下，右心房電極置于心房前壁。固定后測(cè)試起搏閾值、阻抗和感知性能，各項(xiàng)參數(shù)滿(mǎn)意且給予10 V起搏不引起膈肌跳動(dòng)。連接雙室三腔脈沖發(fā)生器，然后將其埋藏于皮下囊袋中，逐層縫合切口。

1.4運(yùn)用心臟超聲檢查和ELISA測(cè)試患者血清BNP 采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SONOLINE型超聲診斷儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），超聲儀所用技術(shù)參數(shù)對(duì)所有的測(cè)試對(duì)象相同。納入的患者均空腹10～12 h，晨起仰臥位，靜息狀態(tài)時(shí)使用真空采血管取肘靜脈血5 ml；運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清中BNP的濃度水平。試劑盒由美國(guó)Ray Biotech公司提供，具體步驟遵從原試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)相關(guān)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中連續(xù)變量采用（x±s）或M（Q1～Q3）表達(dá)，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間分析時(shí)使用單因素方差分析；對(duì)分類(lèi)變量統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。對(duì)相關(guān)分性析運(yùn)用Pearson或spearman相關(guān)分析。對(duì)非正態(tài)分布資料運(yùn)用自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換（ln）法逐一轉(zhuǎn)換后，進(jìn)而使用多元線性回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)血漿BNP自然對(duì)數(shù)值跟其它變量間的相關(guān)性水平。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后6 y有關(guān)指標(biāo)的變化 患者術(shù)后6 y心臟超聲LVEF （35.2±7.9）%較術(shù)前（28.5±7.9）%明顯增加（P<0.05）；術(shù)后6 y心臟超聲LVESVI（ML/M2） （57.3±11.8）ml較術(shù)前（68.3±16.4）ml明顯降低（P<0.05）；術(shù)后6 y血清中BNP 水平（557.4±169.3）pg/ml較術(shù)前（1321.1±251.3）pg/ml明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 LVESVI和BNP的評(píng)估價(jià)值 患者的LVESVI下降15%以上是評(píng)價(jià)CRT有效的重要指標(biāo)之一[5]。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析基線評(píng)價(jià)CRT術(shù)后6 y患者LVESVI和BNP的有效的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.848（SE=0.078，P=0.002，95%CI 0.703～0.992），0.766（SE=0.097，P=0.016，95%CI 0.576～0.958），見(jiàn)圖1。

3討論

目前用來(lái)治療心力衰竭患者的藥物可以改善臨床癥狀，降低患者住院率和患者的死亡率，然而經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療后，心力衰竭患者的5 a存活率仍然與惡性腫瘤類(lèi)似。針對(duì)部分慢性心衰患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有嚴(yán)重的心衰癥狀，且NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)伴L(zhǎng)VEF明顯降低并存在QRS時(shí)間明顯延長(zhǎng)，此類(lèi)患者存在房室收縮順序不協(xié)調(diào)、左右心室收縮不同步，致使心衰患者病死率增加，作為慢性充血性心力衰竭患者的非藥物治療手段，CRT發(fā)揮了極為有效的作用。CRT術(shù)后設(shè)置合理的房室間期能夠達(dá)到房室的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，降低二尖瓣返流，增加左室充盈間期，提高心房收縮對(duì)左室充盈的價(jià)值，進(jìn)而可導(dǎo)致左室舒張末充盈量顯著提升；經(jīng)過(guò)對(duì)VV間期進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，能夠有效的改善左心室與右心室收縮的時(shí)間差，進(jìn)而改善室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，提高心室的收縮力。除此之外，通過(guò)有效刺激左心室相對(duì)較晚激動(dòng)靶點(diǎn)的心肌細(xì)胞，心臟再同步化治療促進(jìn)左心室室內(nèi)同步運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)的向心運(yùn)動(dòng)以提高左心室射血分?jǐn)?shù)，也有效上調(diào)左室舒張功能。CRT的臨床治療效果得到了許多臨床試驗(yàn)的論證，例如： Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等。CAR-HF研究指出，通過(guò)CRT治療，能夠部分防止心源性猝死的出現(xiàn)，從而明顯降低心力衰竭患者的總死亡率。COMPANION、CARE2HF研究也充分說(shuō)明CRT不僅能夠顯著改善心功能、提高患者的生活質(zhì)量，而且還能夠降低患者住院率和死亡率。

目前臨床工作中，較為常用的心功能評(píng)價(jià)方法是美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，通過(guò)對(duì)患者心臟再同步化治心功能療效評(píng)價(jià)，常用標(biāo)準(zhǔn)為CRT術(shù)后表達(dá)上調(diào)Ⅰ級(jí)以上，但該標(biāo)準(zhǔn)受納入患者的主觀性和隨訪時(shí)間的影響較大。超聲心動(dòng)圖技術(shù)在心臟再同步化治療適應(yīng)癥選擇、術(shù)后療效評(píng)估及術(shù)后優(yōu)化治療中仍扮演重要的角色。大多認(rèn)為心臟再同步化治療的有效指標(biāo)為左室收縮末期容積較術(shù)前降低>15% ，LVEF絕對(duì)值增加>5%。endprint

慢性心衰進(jìn)程是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在這演變階段，不但包括了神經(jīng)內(nèi)分泌因子，而且還包括了循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)組織因子，在這諸多細(xì)胞因子共同表達(dá)上調(diào)左心室重構(gòu)進(jìn)而促進(jìn)心力衰竭的演變進(jìn)程。當(dāng)心肌細(xì)胞在負(fù)荷顯著增加時(shí)，例如室壁張力增加，心力衰竭時(shí)，BNP的表達(dá)明顯上調(diào)。BNP的合成大部分依靠心室肌細(xì)胞完成，其主要生理功能為具有神經(jīng)內(nèi)分泌抑制效能，發(fā)揮其除具有利尿跟利鈉之外，還具有典型的RAAS系統(tǒng)的拮抗功效。BNP水平較低與更多的逆重構(gòu)和更好的預(yù)后相關(guān)[6]。BNP水平反映心衰嚴(yán)重程度，對(duì)CRT遠(yuǎn)期效果較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-8]。

受試者工作特征曲線的曲線下面積在0.5以下無(wú)診斷價(jià)值，AUC在0.5～0.7時(shí)有較低的準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上有較高的準(zhǔn)確性[9-10]。本研究隨訪6 y結(jié)果顯示：植入CRT后，除了心功能NYHA分級(jí)得到明顯改善之外，反映左室功能參數(shù)的相關(guān)指標(biāo)也有顯著提升， BNP表達(dá)水平與治療之前相比明顯下調(diào)。通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRT術(shù)后6 y患者LVESVI和BNP的的AUC均處于0.7～0.9的范圍，表明其良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。BNP作為CRT術(shù)后治療效果評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室生化參數(shù)有重要價(jià)值。此研究在通過(guò)運(yùn)用超聲心動(dòng)圖作為評(píng)價(jià)預(yù)后指標(biāo)的基礎(chǔ)上，再加以采用BNP這項(xiàng)參數(shù)來(lái)檢測(cè)CRT術(shù)后患者的治療效果，最終為臨床工作中CRT術(shù)后的治療效果評(píng)估系統(tǒng)添加了新的成員。

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收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-13

編輯/雷華endprint