脊柱結(jié)核的手術(shù)治療研究進(jìn)展

阿布都艾尼·米吉提

摘 要：脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。近年來隨著全球范圍內(nèi)結(jié)核發(fā)病率的上升，脊柱結(jié)核的發(fā)病人數(shù)也在逐年增加。隨著對脊柱結(jié)核認(rèn)識的不斷深入以及外科技術(shù)的不斷提高，近年來脊柱結(jié)核的治療發(fā)展迅速，尤其是外科治療取得很大進(jìn)步。目前，在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的前提下，手術(shù)治療脊柱結(jié)核取得了良好的效果。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核；手術(shù)治療；研究進(jìn)展

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.023

文章編號：1006-1959（2018）01-0064-03

Research Progress on Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis

Abdugeni·Mijit

（Department of Orthopedics，Second People's Hospital in Kashi，Xinjiang，Kashi 844000，Xinjiang，China）

Abstract：Spinal tuberculosis is the most common extrapulmonary tuberculosis，accounting for about 50% of bone and joint tuberculosis.In recent years，the incidence of tuberculosis has increased worldwide.The incidence of spinal tuberculosis is also increasing year by year.With the deepening of understanding of spinal tuberculosis and the continuous improvement of surgical techniques，the treatment of spinal tuberculosis has developed rapidly in recent years.In particular，surgical treatment has made great progress.At present，surgical treatment of spinal tuberculosis has achieved good treatment effect under the premise of standardizing antituberculous drug therapy.

Key words：Spinal tuberculosis；Surgical treatment；Research progress

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis）是最常見的肺外結(jié)核，隨著耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)及傳播，藥物濫用和免疫缺陷患者的增加，全球結(jié)核發(fā)病呈明顯上升趨勢[1]。結(jié)核病患者由于營養(yǎng)狀況差、起病隱匿、治療不及時和不規(guī)范，脊柱結(jié)核往往逐步進(jìn)展導(dǎo)致不同程度的功能障礙和畸形，甚至危及患者生命[2]。大多數(shù)患者通過嚴(yán)格、規(guī)范的非手術(shù)治療可以獲得治愈，但對部分非手術(shù)治療無效、合并神經(jīng)功能障礙或脊柱畸形者則需要手術(shù)治療。手術(shù)入路包括前方、后方入路及前后聯(lián)合入路[3]。由于結(jié)核病灶主要位于脊柱前、中柱，多伴有椎旁膿腫，前方入路被認(rèn)為是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。椎弓根螺釘棒系統(tǒng)問世以來，后路內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療中，從而不少學(xué)者提出前后聯(lián)合入路，即前路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定。其中后路手術(shù)的主要目的是內(nèi)固定，矯正后凸畸形，椎板融合，重建脊柱穩(wěn)定性等。但前后聯(lián)合入路的選擇爭議較大，爭議焦點(diǎn)包括該技術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要轉(zhuǎn)換體位，延長麻醉時間，增加手術(shù)并發(fā)癥等。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者提出單純后方入路。該入路優(yōu)點(diǎn)是矯正脊柱畸形與病灶清除一起完成，且僅一個切口，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，不需改變手術(shù)體位。具體手術(shù)入路及方式需結(jié)合病變的具體位置及特點(diǎn)進(jìn)行個體化選擇。

1前路手術(shù)

20世紀(jì)60年代Hodgson首次提出前路徹底病灶清除、植骨融合術(shù)，他認(rèn)為所有脊柱結(jié)核患者均可以采用此種方法治療，多年來，前路手術(shù)已成為脊柱結(jié)核外科治療的常用術(shù)式。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露范圍較大，直接顯露病變椎體，病灶清除徹底，植骨容易，更適合于椎體破壞嚴(yán)重，椎旁較大膿腫形成，后路難以進(jìn)行支撐植骨的患者。Rajasekaran等[4]對81例脊柱結(jié)核患者采取前路病灶清除、植骨融合術(shù)，在長達(dá)8 a的隨訪中他們發(fā)現(xiàn)約59%的患者最終獲得滿意的結(jié)構(gòu)重建及矢狀位平衡，剩余49%的患者未獲得滿意的療效。他們認(rèn)為前路徹底病灶清除、植骨融合術(shù)是否獲得良好的手術(shù)療效取決于結(jié)核病變累計階段，椎體破壞程度，病灶清除后骨缺損的大小等。對于臨近多節(jié)段病變、椎體破壞嚴(yán)重，需要大范圍病灶清除和植入大塊骨的患者盡量避免采取該手術(shù)。隨后，其他學(xué)者進(jìn)一步研究證實單純前路病灶清除加植骨融合術(shù)不適合應(yīng)用于胸椎結(jié)核并伴有明顯后凸畸形的患者，對此患者該技術(shù)不僅療效差，而且存在較高的植骨塊移位、吸收，假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，前路手術(shù)不僅能夠進(jìn)行徹底病灶清除，還可以應(yīng)用堅強(qiáng)的內(nèi)固定材料進(jìn)一步維持脊柱的穩(wěn)定性，減少植骨塊相關(guān)并發(fā)癥，提高融合率。Yilmaz等[5]采用前路病灶清除，髂骨或自體肋骨支撐植骨聯(lián)合前路內(nèi)固定術(shù)治療伴有中重度后凸畸形的38例脊柱結(jié)核患者。其中22例單節(jié)段病變患者獲得64%的后凸畸形矯正率，剩余16例多節(jié)段病變患者獲得81%的矯正率。在至少2 a的隨訪中，矯正的后凸畸形維持良好。同樣，Benli等[6]采用前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療63例脊柱結(jié)核患者，平均51 y的隨訪中80%患者的神經(jīng)功能恢復(fù)正常，后凸畸形矯正率維持滿意?？梢姡瑑?nèi)固定材料的應(yīng)用可有效提高手術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥。endprint

2前后聯(lián)合手術(shù)

前后聯(lián)合手術(shù)被認(rèn)為治療脊柱結(jié)核最理想的手術(shù)方法，該技術(shù)同時具備前路和后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，對結(jié)核病灶清除徹底，支撐植骨容易，后凸畸形矯正更理想，能有效重建脊柱穩(wěn)定性及正常序列。通常前后聯(lián)合手術(shù)先采取前路病灶清除，脊髓神經(jīng)減壓，植骨融合等，隨后一期或分期行后路內(nèi)固定。Zhao等[7]采用前路病灶清除，自體髂骨植骨融合聯(lián)合前路或后路內(nèi)固定治療40例脊柱結(jié)核患者。在這項平均22個月的隨訪中，92%患者的神經(jīng)功能獲得顯著改善，并且最終后凸畸形的矯正度達(dá)到16°。有學(xué)者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核時，在后路內(nèi)固定的同時進(jìn)行后方融合術(shù)，并獲得良好的手術(shù)療效。他認(rèn)為后路內(nèi)固定聯(lián)合后方融合將進(jìn)一步加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，尤其對多節(jié)段脊柱結(jié)核伴后凸畸形的患者，在維持術(shù)后后凸角矯正度方面具有重要意義。Zhang等[8]采用前路病灶清除+植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定+融合術(shù)治療23例脊柱結(jié)核患者，他們最終獲得24°的后凸畸形矯正度，長期隨訪中發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后后凸畸形的維持滿意。

3后路手術(shù)

隨著外科技術(shù)的提高，逐漸有學(xué)者嘗試經(jīng)后路治療脊柱結(jié)核。近十年國內(nèi)外不少文獻(xiàn)報道單純后路咬除椎板進(jìn)行病灶清除、內(nèi)固定術(shù)可以完成較大后凸畸形的矯正，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，患者可以早期下床活動。由于后路手術(shù)顯露空間有限，病灶清除不徹底，后路植骨困難，術(shù)中對脊髓及神經(jīng)根的刺激較大，容易出現(xiàn)脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，該技術(shù)首先適用于腰骶椎結(jié)核的治療。Rath等采用一期后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)治療伴有神經(jīng)功能障礙的脊柱結(jié)核患者中獲得了與前路手術(shù)相似的神經(jīng)脊髓減壓效果。之后不少學(xué)者開始提倡單純后路手術(shù)。后路手術(shù)分為傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)和PLIF改良的TLIF技術(shù)。PLIF技術(shù)主要通切除椎板，從后方達(dá)到前、中柱進(jìn)行病灶清除。TLIF技術(shù)是通過切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從后外側(cè)進(jìn)行病灶清除和植骨融合，與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)相比，進(jìn)入途徑偏外且易接近前、中柱，對硬膜及神經(jīng)根干擾較小，有利于降低包括神經(jīng)損傷在內(nèi)的各種并發(fā)癥。Chacko等[9]采用TLIF治療11例脊柱結(jié)核患者獲得良好的手術(shù)療效，其中90%的患者能夠恢復(fù)日常生活能力。Machino等[10]應(yīng)用該技術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核，術(shù)中切除一側(cè)小關(guān)節(jié)及部分椎板，進(jìn)行椎體前緣的病灶清除并植骨融合，長期隨訪的結(jié)果來看是安全可靠的。然而，Lee等[11]報道采用該技術(shù)治療7例脊柱結(jié)核患者的經(jīng)驗，他們認(rèn)為對嚴(yán)重椎體破壞并伴有較大椎旁膿腫形成的患者應(yīng)用該技術(shù)具有一定局限性，存在病灶清除不徹底的風(fēng)險。以往由于技術(shù)限制，后方入路無法進(jìn)行前方病灶的清除，又可造成后部結(jié)構(gòu)的破壞，而導(dǎo)致或加重脊柱不穩(wěn)，因此，經(jīng)后方入路行椎板切除術(shù)通常被視為禁忌，僅適用于后結(jié)構(gòu)結(jié)核并伴有截癱的病例。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)后外側(cè)或經(jīng)椎弓根可以進(jìn)行前方截骨、病灶清除及引流，同時可行后方的截骨矯形，后方入路逐漸增多，該入路尤其適用于結(jié)核病灶已穩(wěn)定的重度后凸畸形者。

4微創(chuàng)手術(shù)

近十年微創(chuàng)外科技術(shù)迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用到許多疾病的外科治療中，包括脊柱疾患的手術(shù)治療。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能夠降低臥床及住院時間，在縮短治療時間及結(jié)核病治愈方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。微創(chuàng)手術(shù)的主要目的是清除膿液、局限性病灶清除。但是脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，其應(yīng)用具有較大局限性，伴有后凸畸形、神經(jīng)功能障礙及多階段脊柱結(jié)核患者無法采用微創(chuàng)手術(shù)。目前較廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)包括CT引導(dǎo)下介入治療、腔鏡手術(shù)治療等[12]。CT引導(dǎo)下脊柱部位穿刺，可用于不典型病例的診斷、結(jié)核病灶局部膿腫引流灌洗及局部化療，但該技術(shù)有形成結(jié)核竇道的風(fēng)險。脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療是一個新的領(lǐng)域，對醫(yī)生手術(shù)技巧要求較高。各種微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)癥有限，難以完成一些復(fù)雜的脊柱重建。

脊柱結(jié)核近年來逐漸向強(qiáng)化藥物治療結(jié)合必要的積極手術(shù)治療方向發(fā)展。在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，通過術(shù)前仔細(xì)評估，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的前提下選擇合適的手術(shù)方案，能夠達(dá)到徹底病灶清除、植骨融合和重建正常脊柱序列及穩(wěn)定性的目的，可以提高結(jié)核的治愈率，降低畸形的發(fā)生率。

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收稿日期：2017-4-24；修回日期：2017-5-22

編輯/楊倩endprint