腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥患者中的應(yīng)用時(shí)機(jī)研究

王田喬

摘 要：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合生理，具有預(yù)防黏膜萎縮，維持腸道結(jié)構(gòu)完整性等優(yōu)點(diǎn)，是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。但對(duì)于不能控制的休克、嚴(yán)重?zé)齻?、上消化道出血、消化功能障礙等患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)及并發(fā)癥存在爭(zhēng)議。本文就此問題總結(jié)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)，從而為此類患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施提供理論支持。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；危重患者；延遲喂養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R459.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0042-04

Study on the Timing of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients

WANG Tian-qiao

（Department of Emergency，F(xiàn)ourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Yiwu 32000，Zhejiang，China）

Abstract：Enteral nutrition support in line with physiology，with the prevention of mucosal atrophy，to maintain the integrity of intestinal structure， etc.，is the preferred way of nutritional support for critically ill patients.However，for uncontrollable shock，severe burns，upper gastrointestinal bleeding， digestive disorders and other patients，the advantages and complications of early enteral nutrition support are controversial.This article summarizes the timing of the application of enteral nutrition，so as to provide theoretical support for the implementation of such patients EN.

Key words：Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Critically ill patients；Delayed feeding

嚴(yán)重應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少或供給不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況急劇下降，直接影響患者綜合治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者，只有29%接受了足夠的能量供給，大多數(shù)患者存在供能不足，有56%蛋白質(zhì)攝入不足[1]。這一現(xiàn)象可能跟早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）處方不合理、延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（DEN）以及各種原因引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中斷有關(guān)。目前的指南建議對(duì)于不能進(jìn)食的重癥患者，在入住監(jiān)護(hù)室24～48 h內(nèi)即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），但對(duì)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況及時(shí)機(jī)并未明確闡釋，特別是對(duì)于不能控制的休克、嚴(yán)重?zé)齻?、上消化道出血、消化功能障礙等患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論，本文就上述問題綜述如下。

1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU患者中的應(yīng)用

ICU重癥患者機(jī)體常處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，代謝率增高，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，易并發(fā)嚴(yán)重感染和多臟器功能障礙，影響患者預(yù)后[1]。一篇薈萃分析納入了18篇RCT研究，共3374例患者。研究結(jié)果顯示，EN相比于PN可以明顯降低患者的感染并發(fā)癥及ICU住院時(shí)間，但不能降低ICU 重癥患者的死亡率[2]。樓浩明等[3]的研究納入了206例危重患者，結(jié)果顯示EEN組（入院24～48 h內(nèi)）的熱量入、氮平衡優(yōu)于PN組，感染發(fā)生率降低。目前認(rèn)為其作用機(jī)制為EN可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，并且有助于改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，滿足營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，糾正腸粘膜缺血[4]，同時(shí)可避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率。越來越多的研究提到，EN對(duì)腸粘膜的滋養(yǎng)作用，可能是其腸道保護(hù)作用的機(jī)制之一。

2休克患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（SCCM）及美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇成功或者應(yīng)用血管活性藥物后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥患者，在入住ICU24～48 h內(nèi)即開始給予EN。但筆者認(rèn)為當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定接受高劑量血管活性藥物時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需慎重。一方面休克患者在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，血液主要分布至大腦、心臟等重要器官，胃腸血流相對(duì)減少，引起小腸絨毛功能障礙、細(xì)菌易位。缺血-再灌注損傷會(huì)進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，導(dǎo)致胃腸道血供與需求的失衡，引發(fā)非血管閉塞性腸道缺血，引起EEN不耐受，甚至腸壞死。據(jù)報(bào)道，有不到1%患者發(fā)生了非梗阻性腸壞死及非梗阻性腸系膜缺血[5-8]。另一方面，食物刺激會(huì)明顯增加胃腸道血流，這種分流效應(yīng)會(huì)降低平均動(dòng)脈壓，加劇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)[9-11]。因此對(duì)于休克沒有控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注沒有達(dá)標(biāo)的患者，建議延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一旦通過補(bǔ)液及升壓藥物使得休克得到控制，就盡快開始少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3鎮(zhèn)靜肌松患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有減慢胃排空的作用，深度鎮(zhèn)靜會(huì)使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的幾率升高[12]。然而鎮(zhèn)靜患者使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物并不會(huì)加重這一作用[13]。因此使用肌松藥物不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌。以往對(duì)于接受亞低溫治療的患者延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要考慮：一方面，亞低溫治療的患者能量代謝明顯的減少，需求降低[14-15]。另一方面，低溫狀態(tài)或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，會(huì)使胃腸動(dòng)力降低[16-17]。目前對(duì)于亞低溫治療的患者是否需要延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尚無(wú)明確指南。但筆者認(rèn)為可以早期給予小劑量EN。目前小規(guī)模的RCT研究顯示，早期EEN并沒有增加并發(fā)癥及死亡率。雖然低溫狀態(tài)下腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性會(huì)降低，但是復(fù)溫后，耐受性就會(huì)恢復(fù)[18]。因此建議對(duì)于低溫治療的患者可以早期給予低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，復(fù)溫后，再加大劑量。endprint

4膿毒血癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

膿毒癥定義為針對(duì)感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙?？紤]到膿毒血癥的高死亡率，營(yíng)養(yǎng)支持的方法及時(shí)機(jī)變得極為重要。曾明民[19]等通過回顧性分析129例膿毒癥病例。發(fā)現(xiàn)EEN能降低膿毒癥患者的入住ICU時(shí)間，改善患者APACHEⅡ評(píng)分，縮短抗生素使用及機(jī)械通氣時(shí)間，降低高血糖風(fēng)險(xiǎn)和PCT值，但不能降低膿毒癥患者的病死率。陳以明[20]等的研究，同樣對(duì)比了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒性休克的治療效果。證實(shí)EEN組患者SOFA評(píng)分明顯低于延遲EN組，能夠有效提高膿毒性休克患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥、MODS及多次手術(shù)的發(fā)生，縮短ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。因此，對(duì)于膿毒癥患者，給予EEN能夠取得良好的臨床效果。

5嚴(yán)重?zé)齻颊叩哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲，感染及并發(fā)癥難以控制。早期營(yíng)養(yǎng)支持是嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹匾闹委熓侄沃?。相關(guān)研究證實(shí)，嚴(yán)重?zé)齻颊呓o予EEN，能夠增加能量攝入、胰島素分泌、蛋白質(zhì)沉積率，維持腸粘膜的完整性，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率[21]。一項(xiàng)前瞻性多中心觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)80%～95%的燒傷患者對(duì)入院24～48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有很高的耐受性。研究證實(shí)嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠明顯縮短入住ICU時(shí)間，降低創(chuàng)面感染率[22]。由此可見，燒傷患者在早期給予營(yíng)養(yǎng)支持極其重要，能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有效的減少并發(fā)癥，加速創(chuàng)面組織損傷修復(fù)和愈合能力，提高患者存活率。

6重度腦卒中患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重度腦卒中的患者往往不能經(jīng)口進(jìn)食，全身處于應(yīng)激狀態(tài)，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激性潰瘍。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，顯得非常重要。杜紅妍[23]等研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥腦卒中患者中的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)治療10 d后，EEN組的營(yíng)養(yǎng)狀況，如血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素C含量，均優(yōu)于延遲EN組，并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率低于從延遲EN組。同樣，趙金霞[24]等研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腦出血術(shù)后患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。另一RCT研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（7 d后）能夠減少遠(yuǎn)期死亡率（6 y）[25]。因此，對(duì)于重度腦卒中患者，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，又能降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率及患者死亡率，改善預(yù)后。

7急性重癥胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥胰腺炎常常伴有嚴(yán)重的器官功能衰竭，腸道功能屏障破壞，導(dǎo)致菌群移位，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，增加死亡率。Li[26]等納入了12項(xiàng)RCT進(jìn)行薈萃分析，研究了重癥胰腺炎或有重癥傾向胰腺炎患者EEN、PN及DEN的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)對(duì)EEN的應(yīng)用時(shí)機(jī)進(jìn)行亞組分析（<24 h或24～72 h）。結(jié)果顯示，EEN相比于TPN、DEN，能夠降低胰腺感染率，減少器官功能衰竭、高糖血癥發(fā)生率，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率及患者死亡率。亞組分析，顯示入院24 h內(nèi)相比于24～72 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者死亡率更低。因此，在患者有良好的耐受性及依從性的情況下，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同樣，有文獻(xiàn)對(duì)EN在重癥胰腺炎腹內(nèi)高壓患者的應(yīng)用進(jìn)行了報(bào)道。研究證實(shí)EN不會(huì)增加腹內(nèi)壓，但是重癥胰腺炎患者如果腹內(nèi)壓超過15 mmHg，會(huì)增加腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[27]。目前沒有關(guān)于腹腔間室綜合征患者使用EN的前瞻性研究，考慮到腹腔間室綜合征是影響臟器灌注的危及生命的狀態(tài)，建議停用EN，努力降低腹內(nèi)壓。因此對(duì)于重癥胰腺炎患者，早期經(jīng)鼻空腸管啟動(dòng)EN。對(duì)于腹內(nèi)高壓但是沒有腹腔間室綜合征患者可以給予EEN，但是如果因?yàn)镋N導(dǎo)致腹內(nèi)壓進(jìn)一步增加，可考慮減少或暫停EN。對(duì)于有腹腔間室綜合征的患者，建議延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

8胃腸道手術(shù)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

黃海波[28]等研究顯示，胃腸手術(shù)后給予EEN，可縮短患者飲食、排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。徐月華[29]等研究同樣證實(shí)胃腸手術(shù)后，EEN能夠縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少并發(fā)癥。更多的研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后EEN相比于PN及DEN，明顯降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，減少吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已有腸瘺的患者，瘺管排出量的增多會(huì)導(dǎo)致皮膚潰爛，水電解質(zhì)失衡[30]。腸瘺量較多的患者建議延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

9上消化道出血患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

有研究報(bào)道胃十二指腸潰瘍出血患者，EEN可以縮短住院時(shí)間[31]。相應(yīng)的Meta分析、回顧性研究及綜述等指出EEN能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)是減少胃腸道出血的獨(dú)立保護(hù)因素[32-36]。以往觀點(diǎn)禁食或禁止EN的主要依據(jù)，是考慮到再出血時(shí)，對(duì)內(nèi)鏡檢查可見度產(chǎn)生干擾。因此對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48～72 h）[37]。但是對(duì)于這一時(shí)間范圍的限定缺少證據(jù)支持，學(xué)者建議在出血停止后的第一個(gè)24～48 h即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此對(duì)于活動(dòng)性上消化道出血，建議延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于停止出血或沒有在出血征象可以立即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

10結(jié)論

目前大量的研究顯示，對(duì)于大多數(shù)的重癥患者建議給予EEN，低劑量開始。對(duì)于ICU患者、膿毒癥、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、胃腸術(shù)后的患者，EEN在預(yù)防感染方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證實(shí)。然而，對(duì)于無(wú)法控制的休克（盡管使用了補(bǔ)液及血管活性藥物，仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，組織灌注不足），活動(dòng)性的消化道出血，明顯的腸缺血（閉塞性或非閉塞性），腹腔間室綜合征，腸簍量較大，遠(yuǎn)端沒有可用喂養(yǎng)通道等給予延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于缺乏足夠證據(jù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)、給予的方式及途徑等，還存在爭(zhēng)議，后續(xù)仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證，以便能夠在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，改善患者的預(yù)后。

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收稿日期：2017-10-13；修回日期：2017-10-17

編輯/雷華endprint