脊柱手術住院患者術后肺部感染危險因素logistic回歸分析

謝朝云，閆 飛，熊永發(fā)，熊 蕓，楊忠玲 ，楊 懷

(1 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000; 2 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

脊柱手術創(chuàng)傷較大、手術時間較長，加上手術后多采取創(chuàng)傷性診療措施，患者存在基礎疾病等原因，容易導致住院患者術后出現感染，其中以肺部感染較為常見。研究[1]顯示,肺部感染占脊柱手術后醫(yī)院感染的47.37%，術后并發(fā)肺部感染，不僅會增加患者心理壓力和負面情緒、延長住院時間、增加經濟負擔和生理痛苦，嚴重者還會出現身體各器官功能衰竭，甚至死亡，影響患者恢復及預后，威脅患者生活質量和生命安全。故本研究回顧性分析某院2008年5月—2016年6月脊柱手術住院患者，旨在通過了解脊柱手術后并發(fā)肺部感染的危險因素，為臨床預防及降低該類患者術后肺部感染的發(fā)生率提供參考依據，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取某院2008年5月—2016年6月行脊柱手術的住院患者612例 , 其中男性393例，女性219例,年齡18～87歲，平均年齡為(48.32±13.70) 歲。

1.2 診斷標準 脊柱手術住院患者術后肺部感染診斷標準為脊柱手術住院患者,同時滿足衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》肺部感染的診斷標準。排除標準：(1)社區(qū)獲得性肺部感染患者；(2)手術前發(fā)生的肺部感染者；(3)呼吸道檢出定植菌未感染者；(4)非手術患者發(fā)生肺部感染。

1.3 研究方法 回顧性調查行脊柱手術的住院患者，按照術后是否發(fā)生肺部感染，分為無肺部感染組和肺部感染組，收集并記錄每例患者的性別、年齡、住院天數、有無長期吸煙、有無慢性肺部疾病、有無糖尿病、手術節(jié)段數、麻醉方式、有無置入材料、手術時間、出血量、是否預防性使用抗菌藥物、臥床時間、是否使用糖皮質激素、是否留置導尿管、有無機械通氣、有無霧化吸入、血清清蛋白、血糖、血紅蛋白等情況。霧化吸入方法：痰液黏稠不易咳出的患者，術前1 d開始予以氨溴索(2 mL，15 mg)，融入0.9%氯化鈉注射液中(5.0 mL)，藥物完全霧化并被吸入，待霧化器內無液體剩余時停止霧化，霧化吸入時間為15～20 min，2 次/d。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件分別進行統(tǒng)計學分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學意義的危險因素納入多因素logistic回歸分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 術后肺部感染發(fā)生率 2008年5月—2016年6月行脊柱手術住院患者共612例, 其中術后發(fā)生肺部感染43例，脊柱手術住院患者術后肺部感染發(fā)生率為7.03%。

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示，性別、年齡、是否置入材料、有無預防性使用抗菌藥物4個因素與脊柱手術住院患者術后肺部感染無關(均P>0.05)；患者住院時間≥30 d、長期吸煙、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手術節(jié)段數≥2、全身麻醉、手術時間≥4 h、出血量≥500 mL、臥床時間≥7 d、使用糖皮質激素、留置導尿管、機械通氣、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmol/L、血紅蛋白<90 g/L 14個因素是脊柱手術住院患者術后發(fā)生肺部感染的危險因素(P<0.05)，而霧化吸入是保護因素(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的15個變量納入logistic回歸模型進行危險因素分析，結果顯示住院天數≥30 d 、長期吸煙、有慢性肺部疾病、全身麻醉、臥床時間≥7 d、使用糖皮質激素6個因素均是脊柱手術住院患者術后肺部感染的獨立危險因素(均P<0.05),而霧化吸入是脊柱手術住院患者術后肺部感染的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表1 脊柱手術住院患者術后發(fā)生肺部感染單因素分析結果

表2 脊柱手術住院患者術后發(fā)生肺部感染多因素logistic回歸分析

3討論

本研究結果顯示，2008年5月—2016年6月某院脊柱手術住院患者術后肺部感染發(fā)生率為7.03%。單因素分析結果顯示，患者住院天數≥30 d、長期吸煙、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手術節(jié)段數≥2、全身麻醉、手術時間≥4 h、出血量≥500 mL、臥床時間≥7 d、使用糖皮質激素、留置導尿管、機械通氣、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmmol/L、血紅蛋白<90 g/L共14個因素是脊柱手術住院患者術后發(fā)生肺部感染的危險因素，而霧化吸入是脊柱手術住院患者術后發(fā)生肺部感染的保護因素。住院時間越長患者發(fā)生感染的風險越大[2]。合并慢性肺部疾病患者，體內代謝紊亂，體質消耗使免疫功能減退[3-6]，患者有效咳嗽能力減弱，支氣管上皮纖毛清除分泌物功能下降, 排痰不暢，呼吸通氣受阻，二氧化碳殘留量增加，致使患者發(fā)生術后肺部感染增加[7-8]。糖尿病患者高血糖可使血漿滲透壓上升，病原菌的生長繁殖加快，同時中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力降低，肺部清除病原菌的能力降低，免疫機能下降，導致機體抗感染能力下降[9]。

長期留置導尿管不僅損傷尿道黏膜，引起尿道炎，同時患者下床活動受限，腹式呼吸，淺呼吸變淺，痰液排出受限而淤積，可增加患者術后肺部感染。采用機械通氣破壞正常呼吸道的自然屏障,功能殘氣不足，肺組織順應性降低，生理無效腔和氣管血流比例失調，防御屏障受到削弱，術后肺部感染增加[10-11]。長期使用糖皮質激素抑制中性粒細胞趨化作用，機體免疫機能下降，術后易于并發(fā)肺部感染[12]。長期吸煙可損傷支氣管上皮纖毛，使其清除分泌物的功能下降,支氣管肺毛細血管收縮，肺換氣功能受阻；延長手術時間，對患者的免疫功能影響增大，患者肺功能順應性下降，從而增加患者術后發(fā)生肺部感染的概率，與董明等[13]研究結果相似。

手術節(jié)段多，則手術創(chuàng)傷增大，失血量增加，脊柱穩(wěn)定性下降，需要臥床時間長，活動受限，可增加術后肺部感染。由于氣管插管以及麻醉等因素的影響，患者術后肺部感染率高于椎管內麻醉患者[14]。患者長期臥床痰在肺內墜集，排痰不暢，阻塞氣道，易引起術后肺部感染[15]。血漿清蛋白含量低，營養(yǎng)狀況不佳，機體免疫力下降[16-17]。術中失血量多及貧血患者，血紅蛋白濃度降低，使機體免疫力降低，患者正常呼吸功能受到影響，也是脊柱手術患者術后肺部感染上升的原因之一[18]。

霧化吸入能濕潤氣道，稀釋痰液，排出黏痰，減輕呼吸道炎癥反應與局部水腫, 其中氨溴索主要成分為鹽酸溴環(huán)己胺醇，能調節(jié)漿液性與黏液性分泌，刺激呼吸道界面活性劑產生，使呼吸道纖毛和痰液之間黏著力減少，保護呼吸系統(tǒng)，降低脊柱手術患者肺部感染率，與相關研究[19-20]結果一致。

本研究顯示，預防性使用與未預防性使用抗菌藥物脊柱手術住院患者術后肺部感染率無差異(P>0.05)，提示預防性使用抗菌藥物不僅不能減少術后肺部感染發(fā)生率，反而可使病原菌耐藥性上升，給臨床治療帶來困難[21]。

綜上所述，預防脊柱手術住院患者術后肺部感染應從控制吸煙、縮短住院時間、治療慢性肺部疾病、正確選擇麻醉方式、嚴格圍手術期管理、合理使用糖皮質激素、鼓勵患者早期下床活動和采取霧化吸入促進排痰等因素入手，同時治療糖尿病控制血糖，減少不必要的留置導尿管和機械通氣等創(chuàng)傷性治療，正確選擇手術節(jié)段，熟練掌握手術技巧，減少術中出血和手術時間，及時糾正低蛋白血癥、貧血，不應依賴通過預防性使用抗菌藥物預防和減少脊柱手術住院患者術后肺部感染的發(fā)生[22]。

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