從臨床醫(yī)院感染學(xué)案例式教學(xué)看醫(yī)學(xué)高等教育中該課程設(shè)置的必要性

黃 靚，鄧宏軍，何振華，付彩華，熊繼英，鄧 菲

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

醫(yī)學(xué)感染學(xué)在臨床實踐中不可或缺，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一門實踐性很強的、獨立的學(xué)科，與傳染病學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、免疫學(xué)、消毒學(xué)、護(hù)理學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)以及臨床各個學(xué)科密切相關(guān)[1]。目前，醫(yī)院感染已成為全球范圍內(nèi)醫(yī)療行業(yè)面臨的突出公共問題[2]，也成為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)極為重要的一個課題。據(jù)報道[3]世界衛(wèi)生組織全球每15 min有大約140萬人獲得醫(yī)院感染。國外在醫(yī)院感染等相關(guān)課題方面起步較早，研究深入。1960年起美國正式建立了全美醫(yī)院感染檢測系統(tǒng)[4]，1970年起英國開始培養(yǎng)醫(yī)院感染專職監(jiān)控護(hù)士[5]，而在我國，直到1985年后才開始重視對醫(yī)院感染的研究[6]。

樹立醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控概念，作為醫(yī)療隊伍后備人才的醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院感染防控知識的重視程度與我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展有著密切的關(guān)系。然而，臨床醫(yī)護(hù)對醫(yī)院感染控制的重要性認(rèn)識不足，對醫(yī)院感染知識掌握不夠，對醫(yī)院感染技能操作不規(guī)范；加之臨床一線工作量大，臨床醫(yī)護(hù)無時間主動學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識[7]。這一現(xiàn)狀與我國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校還未開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)課程，僅靠在職培訓(xùn)相關(guān)。

案例式教學(xué)法源自于哈佛大學(xué)的蘭代爾教授，我國教育界于1979年引入此概念[8]。其含義是指以一個典型事例為基礎(chǔ)，再現(xiàn)臨床處理現(xiàn)場，通過對案例的分析、課后查閱資料、課上的討論和交流等活動，將知識點歸納總結(jié)、融匯貫通，充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性[9]。案例式教學(xué)有助于學(xué)生從被動式填鴨式灌輸知識轉(zhuǎn)化到主動積極汲取知識，有助于教師轉(zhuǎn)變教學(xué)思維，從傳統(tǒng)的帶教模式轉(zhuǎn)化為以學(xué)生為主的相互學(xué)習(xí)，實現(xiàn)教學(xué)相長。案例式教學(xué)更加注重于知識的系統(tǒng)性，使得學(xué)生能夠在授課過程中形成自己獨立的知識系統(tǒng)，培養(yǎng)臨床思維?？梢哉f，案例式教學(xué)尤其適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育實踐能力的最佳選擇[10]。因此，本課題旨在以案例式教學(xué)為基礎(chǔ)，探索醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)課程的必要性、授課的時機和方法，對選修和未選修臨床醫(yī)院感染學(xué)的兩組學(xué)生開展醫(yī)院感染相關(guān)知識、態(tài)度的問卷調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1 研究對象 2015年7月—2016年7月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院見習(xí)的南華大學(xué)醫(yī)學(xué)生198名，其中男生81名，女生117名，年齡為20～24歲，平均(21.0±0.6)歲。根據(jù)是否選修臨床醫(yī)院感染學(xué)分為選修組、非選修組。采用案例式教學(xué)法進(jìn)行課程教授。

1.2 方法

1.2.1 課程設(shè)置 目前我國尚沒有可供高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一使用的醫(yī)院感染學(xué)教材，但可以借鑒中山大學(xué)等先期開設(shè)課程的學(xué)校已經(jīng)成熟的教材。臨床醫(yī)院感染學(xué)課程設(shè)置應(yīng)該依據(jù)多學(xué)科教材和衛(wèi)生部頒布的技術(shù)規(guī)范，采用案例式教學(xué)法，選擇來源于臨床實踐的真實案例。教師選取的案例必須與教學(xué)目的相關(guān)，具有一定臨床借鑒意義，并根據(jù)自身臨床知識經(jīng)驗進(jìn)行詳細(xì)斟酌、權(quán)衡選取所需案例[11]。如講述消毒滅菌常識一章時，可選取醫(yī)院感染致眼球摘除的案例[12]。緊密聯(lián)系臨床實際，并突出時效性，注意對疾病時效性的把握，如近年來的熱點問題嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感和甲型流感等也應(yīng)安排適當(dāng)?shù)恼n時。總體上課程安排11次課，30學(xué)時，見表1。

表1臨床醫(yī)院感染學(xué)課程安排及學(xué)時

Table1Course schedule arrangement and class hours of clinical HAI

1.2.2 調(diào)查問卷制定 調(diào)查問卷參考有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計。問卷包括3大部分，第1部分為醫(yī)學(xué)生基本信息，包括姓名、性別、年齡、專業(yè)、是否選修臨床醫(yī)院感染課程等。第2部分為醫(yī)院感染知識調(diào)查，主要包括醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范等，包括消毒滅菌常識、無菌操作、職業(yè)防護(hù)、合理應(yīng)用抗菌藥物和多重耐藥菌、醫(yī)療廢物處理和微生物檢測、手衛(wèi)生知識等方面。全部為選擇題，每題4分，25題，共計100分，分值見表2。第3部分為關(guān)于對開展臨床醫(yī)院感染學(xué)建議和意見的填寫。以上所有調(diào)查問卷均以不記名方式填寫，并當(dāng)場回收。

1.3 統(tǒng)計分析 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗分析醫(yī)學(xué)生參與醫(yī)院感染教育課程前后得分的差異，構(gòu)成比或率的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查發(fā)放問卷198份，回收198份，回收率100%。調(diào)查對象中臨床專業(yè)143名，選修率52.45%；護(hù)理專業(yè)55名，選修率58.18%。見表3。

2.2 答題得分情況 醫(yī)院感染相關(guān)知識答題得分選修組學(xué)生最高為92分，最低67分,平均(85.3±1.6)分；未選修組學(xué)生最高為75分，最低18分,平均(58.3±1.8)分,選修組得分高于未選修組(P<0.05)。見表4。

2.3 對開展臨床醫(yī)院感染學(xué)課程的建議和意見 認(rèn)為有必要選修臨床醫(yī)院感染學(xué)課程選修組學(xué)生占91.59%，未選修組學(xué)生占41.76%；認(rèn)可案例式教學(xué)法選修組學(xué)生占99.07%，未選修組學(xué)生占85.71%；選修組學(xué)生開展案例式教學(xué)法前主動學(xué)習(xí)占21.49%，開展案例式教學(xué)法后主動學(xué)習(xí)占47.66%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.195，P<0.001)；學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的困難認(rèn)為缺乏教材選修組學(xué)生占31.78%，未選修組學(xué)生占49.45%；對感染時的緊急預(yù)防知識的關(guān)注選修組學(xué)生占50.47%，未選修組學(xué)生占20.88%。 見表5。

表4 選修組與非選修組學(xué)生醫(yī)院感染相關(guān)知識答題得分情況

表5 選修組與未選修組學(xué)生對開展臨床醫(yī)院感染學(xué)課程的建議和意見

3討論

3.1 案例式教學(xué)法在臨床醫(yī)院感染學(xué)的應(yīng)用 本研究在教育模式上，改變傳統(tǒng)“滿堂灌”的形式，采用案例式教學(xué)法，注重基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能與臨床實際相結(jié)合，通過臨床經(jīng)典案例，設(shè)計臨床可能遇到的情景等向?qū)W生直觀的展示，重視醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)，并將所學(xué)知識切實地應(yīng)用在臨床診療和護(hù)理工作中，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生在知識、能力、綜合素質(zhì)和創(chuàng)新思維等方面的發(fā)展，使醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量穩(wěn)步提高。從本研究中可知絕大部分學(xué)生認(rèn)可案例式教學(xué)法，而開展案例式教學(xué)法后，主動學(xué)習(xí)的人數(shù)明顯增多，說明案例式教學(xué)法效果明顯。通過案例式教學(xué)，大大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。

3.2 有必要將醫(yī)院感染學(xué)課程納入醫(yī)學(xué)高等教育 目前，醫(yī)院感染已成為威脅住院患者健康的全球性問題[13]。以美國為例，每年因醫(yī)院感染造成的醫(yī)療費用損失高達(dá)45億～57億美元[14-15]。我國也面臨醫(yī)院感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國外早已將醫(yī)院感染學(xué)列入高等醫(yī)學(xué)教育課程，對感染控制從業(yè)人員的培養(yǎng)和資格認(rèn)證體系較為完善。我國雖有醫(yī)學(xué)院校開始將其設(shè)為選修課[6]，但尚無統(tǒng)一的教學(xué)大綱、教材和規(guī)范的課程設(shè)置。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有的課程中，雖有多門課程涉及到醫(yī)院感染知識，但沒有一門講細(xì)講透，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生沒有印象[7、16]。

本課題研究顯示：(1)有相當(dāng)一部分的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的困難在于缺乏教材(39.90%)和工作太忙無暇關(guān)注(42.42%)，說明在我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境下，對醫(yī)院感染知識的教授仍不夠重視，缺乏優(yōu)秀教材，缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)。(2)有68.69%的學(xué)生認(rèn)為有必要開設(shè)醫(yī)院感染課程。因此，開設(shè)醫(yī)院感染課程既是醫(yī)學(xué)生教育要求，也是醫(yī)學(xué)生們的心聲。

3.3 專門開設(shè)臨床醫(yī)院感染學(xué)課程為主，多途徑進(jìn)行醫(yī)院感染教育 目前，大多數(shù)即將進(jìn)入臨床實習(xí)的各級醫(yī)學(xué)生等通過接受崗前培訓(xùn)及帶教老師傳授兩個途徑學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，崗前培訓(xùn)僅1～2 學(xué)時的講解，不可能囊括醫(yī)院感染全部知識，且各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員從業(yè)素質(zhì)良莠不齊，使得崗前培訓(xùn)很難達(dá)到良好的教學(xué)效果。另一方面，高等醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)院感染學(xué)課程的缺失，如同“蝴蝶效應(yīng)”日益凸顯。特別是在教學(xué)醫(yī)院，每位帶教醫(yī)生在其一生的職業(yè)生涯中都會帶教數(shù)以百計的醫(yī)學(xué)生和進(jìn)修人員，一位帶教老師知識的缺乏和防控意識的淡漠造成的影響會以幾何級數(shù)遞增[17-18]。以針刺傷為例，有文獻(xiàn)表明實習(xí)護(hù)生由于操作不當(dāng)、缺乏經(jīng)驗，在實習(xí)期間針刺傷發(fā)生率高達(dá)93.3%[19]。即便接受過職業(yè)防護(hù)安全教育，仍然對針刺傷危險程度的認(rèn)識不夠，傷口處理不正確，護(hù)生發(fā)生針刺傷僅有26.8%報告護(hù)士長[20]。

本課題研究顯示：(1)受調(diào)查學(xué)生的醫(yī)院感染知識亦普遍來源于課堂學(xué)習(xí)(54.04%)，符合選修課程人數(shù)的情況。亦有少部分學(xué)生是通過平時積累(21.72%)和各科室?guī)Ы汤蠋煹慕淌?24.24%)。(2)是否選修臨床醫(yī)院感染課程的學(xué)生在答題時選修組學(xué)生得分均比未選修組學(xué)生得分高(P<0.05)。(3)在關(guān)于消毒滅菌常識、職業(yè)防護(hù)和手衛(wèi)生知識方面，有可能是由于受調(diào)查學(xué)生均能從帶教老師或本科課程中獲得相關(guān)知識，所以兩組學(xué)生得分差距不大，但均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而存在差距的主要原因可能是從其他途徑獲得醫(yī)院感染知識的學(xué)生對知識的掌握并不牢固，認(rèn)識也不夠深入。(4)在無菌操作、合理應(yīng)用抗菌藥物和多重耐藥菌、醫(yī)療廢物處理和微生物檢測方面，由于涉及專業(yè)性較強，未選修組學(xué)生分?jǐn)?shù)比選修組學(xué)生的分?jǐn)?shù)低(P<0.05)。說明課堂授課為主要教授途徑，且開設(shè)專門的課程效果優(yōu)于在其他課程中穿插。(5)除此之外，在想要獲取的醫(yī)院感染知識方面，結(jié)合時疫(28.79%)、結(jié)合臨床實踐(34.34%)和被感染時的緊急預(yù)防(36.87%)贊成人數(shù)差不多，說明在設(shè)置醫(yī)院感染知識課程中，還需要與臨床實踐結(jié)合，以達(dá)到學(xué)有所用、學(xué)以致用的目的。我們認(rèn)為應(yīng)該以臨床醫(yī)院感染課程為主，結(jié)合其他臨床專業(yè)課穿插醫(yī)院感染控制相關(guān)知識、崗前培訓(xùn)及帶教老師的教授等，多途徑進(jìn)行醫(yī)院感染教育。

3.4 我國醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)院感染學(xué)課程亦在低年級中開設(shè) 實習(xí)生在進(jìn)入臨床后，往往把盡早熟悉臨床工作，盡快掌握操作技能放在首位，而忽視對醫(yī)院潛在有害因素的自身防護(hù)或?qū)︶t(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和危險因素掌握不牢靠，對醫(yī)院感染后果的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，醫(yī)院感染防控的意識淡薄，極易受到污染源的侵襲。林夢等[21]研究表明，低年級醫(yī)學(xué)生參課率(80.82%)及醫(yī)院感染知識正確率(75.51%)均高于高年級(31.29%、70.63%)。因此，我們認(rèn)為宜在低年級當(dāng)中開設(shè)醫(yī)院感染課程，從低年級就開始強化醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控和職業(yè)防護(hù)意識。

綜上所述，有必要開設(shè)系統(tǒng)的臨床醫(yī)院感染學(xué)課程，結(jié)合其他多種教育途徑，讓學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)院感染的預(yù)防和控制對醫(yī)院、醫(yī)患的重要性，為以后的醫(yī)療工作打下夯實的基礎(chǔ)。

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