萇鳳水,楊玉慧,劉孟嘉,繆應(yīng)新,余可欣,馮佳琳
(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心/健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心,上海 200032)
2016年8月,在全國衛(wèi)生與健康大會上,習(xí)主席強調(diào):沒有全民健康,就沒有全面小康,并提出了“以基層為重點,以改革創(chuàng)新為動力,預(yù)防為主,中西醫(yī)并重,將健康融入所有政策,人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針[1]。10月,中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱綱要),綱要提出“推進(jìn)健康中國建設(shè),是全面建成小康社會、基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ),是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國際承諾的重大舉措”??梢?,健康已經(jīng)被上升為一個前所未有的國家戰(zhàn)略高度。預(yù)防醫(yī)學(xué)“三級預(yù)防”概念已廣為人們認(rèn)識和接受,從該概念內(nèi)涵來看,要實現(xiàn)健康中國的目標(biāo),預(yù)防醫(yī)學(xué)的價值和作用毋庸置疑。然而,筆者在某重點高校預(yù)防醫(yī)學(xué)一年級新生的調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn):有一半的同學(xué)有轉(zhuǎn)專業(yè)的意向[2];該校衛(wèi)生管理專業(yè)的本科生也存在著轉(zhuǎn)出大于轉(zhuǎn)入人數(shù)的情況。上述現(xiàn)象的原因一定是多因素的,涉及社會、家庭、學(xué)校和個人等眾多方面。本文嘗試以此為線索,基于現(xiàn)有的研究和實踐,對目前的衛(wèi)生管理及相關(guān)專業(yè)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行回顧分析,從醫(yī)學(xué)各學(xué)科/專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和定位角度提出一些思考和建議。
作為醫(yī)學(xué)生,從入校第一天開始就在為一個共同的目標(biāo)努力著,即人群健康。因此健康的概念就非常重要。早期,人們對健康的認(rèn)識是基于生物醫(yī)學(xué)模型,即健康就是沒有疾病。世界衛(wèi)生組織1946年基于社會醫(yī)學(xué)模型提出:健康不僅僅是指沒有疾病或病痛,而且是一種身體上、精神上和社會適應(yīng)上的良好狀態(tài)。此后,上世紀(jì)80年代,世界衛(wèi)生組織又把對健康認(rèn)識修正為:健康是人們生活的一種資源/能力[3],它可使人們?nèi)プ非竽骋荒繕?biāo),獲得技能和教育[4]。也有觀點認(rèn)為[5],應(yīng)把健康看作一個連續(xù)統(tǒng)一體,即處于絕對健康與絕對不健康之間的一種狀態(tài)。健康的概念對于把握各種醫(yī)學(xué)學(xué)科的定位和現(xiàn)狀至關(guān)重要,它是我們思考的出發(fā)點和歸宿。
為了保障人群健康、滿足衛(wèi)生服務(wù)需要,衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員需要提供診斷、治療、護(hù)理、疾病預(yù)防、康復(fù)和臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)[6],見圖1。管理和政策在背后起到重要的支持支撐作用。這與十九大報告提出的“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”不謀而合??紤]到三級預(yù)防的理念和原則已得到廣泛傳播和接受,甚至有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)包括6個層次內(nèi)容:①健康促進(jìn);②特異性保護(hù);③早期診斷和及時治療;④限制殘疾的發(fā)生;⑤康復(fù);⑥臨終關(guān)懷[7]。本文特把流行病學(xué)、勞動衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、兒少衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科代表的學(xué)科群稱為狹義的預(yù)防醫(yī)學(xué)(考慮一級學(xué)科名稱是公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),因此本文認(rèn)為公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)是同義詞,不特別進(jìn)行區(qū)分)。從圖1可見,人的一生從新生兒一直到死亡,在不同階段需要各種類型的衛(wèi)生和健康服務(wù),隨著人們對健康涵義認(rèn)識的深化,目前醫(yī)學(xué)已經(jīng)從身體疾病的治愈轉(zhuǎn)到同時關(guān)注心理健康,包括社會適應(yīng)能力。其中,殘疾人、婦女(特別是孕產(chǎn)婦)、流動人口、低收入等弱勢人群被國際社會普遍作為衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的重點人群。
圖1 衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域和對象
要提供這些衛(wèi)生服務(wù),其最重要的資源支持就是人力資源。衛(wèi)生服務(wù)的特征決定了教育和培訓(xùn)對保持適當(dāng)質(zhì)量衛(wèi)生人力資源的重要作用,而上述兩個方面又與人們對有關(guān)學(xué)科的認(rèn)識形成一種雙向互動的關(guān)系:即對學(xué)科作用和地位的正確認(rèn)識能促進(jìn)人才隊伍的建設(shè),也有利于教育事業(yè)的發(fā)展,當(dāng)然人力資源加強以后,包括對教育和培訓(xùn)的重視也能促進(jìn)有關(guān)學(xué)科的發(fā)展。筆者基于各學(xué)科的內(nèi)涵和作用,將各主要醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)系示意圖用圖2表示。
圖2 醫(yī)學(xué)主要學(xué)科關(guān)系示意圖
可見,各個學(xué)科均服務(wù)于健康目標(biāo),除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)作為先導(dǎo)和支撐學(xué)科以外,其他各大學(xué)科呈現(xiàn)為互相交叉的關(guān)系。也就是說,比如要做好臨床服務(wù),需要預(yù)防、藥學(xué)、護(hù)理和康復(fù)學(xué)科共同參與,才可能為居民提供適宜的服務(wù);對預(yù)防醫(yī)學(xué)也是同樣道理,疾病的預(yù)防服務(wù)離不開臨床、護(hù)理、藥學(xué)和康復(fù)學(xué)科的支持。學(xué)科之間一方面有其各自專屬的研究領(lǐng)域和范疇;另一方面也存在一定的交叉,學(xué)科之間沒有優(yōu)劣之分。在實際給居民提供服務(wù)的過程中應(yīng)“以服務(wù)對象為中心”,綜合評估后提供適宜的服務(wù),并且各學(xué)科對于健康目標(biāo)來說應(yīng)該是相加乃至相乘效應(yīng)。除了圖2中所列的學(xué)科以外,臨終關(guān)懷也是不能忽視的新興交叉學(xué)科[8],其也涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、社會、倫理等多方面知識[9]。另外從管理的定義可以看出,“管理是管理者或管理機構(gòu),在一定范圍內(nèi),通過計劃、組織、控制、領(lǐng)導(dǎo)等工作,對組織所擁有的資源(包括人、財、物、時間、信息)進(jìn)行合理配置和有效使用,以實現(xiàn)組織預(yù)定目標(biāo)的過程”,管理的價值不可替代。通過規(guī)劃等管理活動有助于學(xué)科之間互動產(chǎn)生“1+1>2”的效果,當(dāng)然管理不好,完全可能會產(chǎn)生“1+1<2”,甚至是負(fù)數(shù)的效果。另外考慮到衛(wèi)生領(lǐng)域存在著較大比例的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品,世界范圍內(nèi)的政府都承擔(dān)著重要而無可推卸的責(zé)任,由此,更是凸顯了政策與管理的作用??傊?,健康中國目標(biāo)實現(xiàn)必須強化和提升管理。
前文簡要分析了有關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科的地位和關(guān)系,然而前言中提及的預(yù)防醫(yī)學(xué)生有轉(zhuǎn)業(yè)意向的現(xiàn)象卻提示我們一定是社會某方面的認(rèn)識和機制出了問題,才造成學(xué)生對預(yù)防和衛(wèi)生管理學(xué)科的認(rèn)知局限??紤]篇幅等原因,本文主要圍繞預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨終關(guān)懷展開,其他學(xué)科不作深入討論。
根據(jù)1997年教育部頒布的《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》,醫(yī)學(xué)一級學(xué)科包括8個:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、藥學(xué)和中藥學(xué)。其后2011年3月國務(wù)院學(xué)位委員會和教育部公布的《學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄(2011年)》將醫(yī)學(xué)一級學(xué)科在原來8個基礎(chǔ)上增加了特種醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)和護(hù)理學(xué),變?yōu)?1個。同時,中華人民共和國學(xué)科分類與代碼簡表(國家標(biāo)準(zhǔn)GBT 13745-2009)中醫(yī)學(xué)一級學(xué)科只有6個:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)與特種醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)。可見,從國家政策層面,對公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科還是給予了足夠的重視。之所以出現(xiàn)新生較大比例意向轉(zhuǎn)專業(yè)的現(xiàn)象,筆者認(rèn)為一方面與宣傳不夠、人們認(rèn)識不到位有關(guān)系。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),部分學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)究竟做什么并不清楚,一定比例學(xué)生是調(diào)劑入預(yù)防專業(yè)的。一方面也與現(xiàn)實中存在著“對公共衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)重視不夠,仍存在‘重臨床輕預(yù)防’”的現(xiàn)象有關(guān)[10]。
對于衛(wèi)生事業(yè)管理相關(guān)學(xué)科不可否認(rèn)的是,建國以來確實取得了長足的發(fā)展[11]。但筆者認(rèn)為目前仍面臨一些挑戰(zhàn):第一,從學(xué)科歸屬來看,1997年和2011年教育部均將其列為公共管理一級學(xué)科中的二級學(xué)科:社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。而由于歷史的原因,較多學(xué)校的衛(wèi)生管理學(xué)科隸屬于公共衛(wèi)生學(xué)院,國家標(biāo)準(zhǔn)GBT 13745-2009也將衛(wèi)生管理學(xué)列為預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)的二級學(xué)科,當(dāng)然實踐上也確實存在此歸類習(xí)慣[10]。第二,社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理專業(yè)列為公共管理專業(yè)以后,部分院校將學(xué)制由五年制改為四年,不得不削減一些課程;另外部分學(xué)校推行通識教育,衛(wèi)生管理專業(yè)方向?qū)W生前兩年的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境中接觸專業(yè)信息的機會非常有限,加上一定比例學(xué)生也是調(diào)劑入本專業(yè)的,由此導(dǎo)致專業(yè)認(rèn)知和認(rèn)同不足必然是大概率事件。第三,另外一個值得注意的現(xiàn)象是,各個學(xué)校對衛(wèi)生管理有關(guān)學(xué)科的認(rèn)識和重視程度各異,以獨立學(xué)院、中心、教研室等各種形式存在,課程和專業(yè)設(shè)置也是各自根據(jù)實際師資等情況來設(shè)置,規(guī)范性亟待加強。最后需要指出的是,衛(wèi)生管理是非常綜合性的學(xué)科,對人的素質(zhì)要求更高,需要理論結(jié)合實際,而如果高中畢業(yè)直接進(jìn)入衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)學(xué)習(xí),確實對學(xué)生和教師都構(gòu)成較大程度挑戰(zhàn)。由此不難理解,衛(wèi)生管理專業(yè)特別是本科確實面臨著嚴(yán)峻形勢,部分學(xué)校取消衛(wèi)生管理本科也就順理成章。
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四大支柱[7],可見從理論上來說康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該具備足夠的價值基礎(chǔ)。隨著國際交往增加以及社會實際需求的巨大缺口,特別是“5·12”四川汶川大地震以來,康復(fù)醫(yī)學(xué)得到各地區(qū)、各機構(gòu)普遍的重視,也取得了顯著的成績[12],但客觀來說仍還有很大提升空間。首先,從學(xué)科歸屬上來看,1997年教育部目錄將康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)歸入臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科,2009年國家標(biāo)準(zhǔn)更是把康復(fù)醫(yī)學(xué)歸入臨床醫(yī)學(xué)下面二級學(xué)科保健醫(yī)學(xué)下面的三級學(xué)科。這與目前康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的發(fā)展瓶頸不無關(guān)系,由此,有學(xué)者建議要把康復(fù)醫(yī)學(xué)上升為一級學(xué)科[13]。特別指出,從國際理念和實踐來看,醫(yī)療康復(fù)不能等同于康復(fù)醫(yī)學(xué)[12],應(yīng)處處體現(xiàn)全面康復(fù)的理念和要求,除了醫(yī)療康復(fù)外,還涉及工程康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)。可喜的是,國內(nèi)不少醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始探索康復(fù)與臨床密切結(jié)合的途徑和方法,并取得了明顯的成效。
基于學(xué)科現(xiàn)狀、上述分析等綜合判斷,圖3給出了目前社會一般認(rèn)識水平下的各學(xué)科/專業(yè)地位的示意圖(當(dāng)然僅是一家之言)。其中之所以把公共衛(wèi)生列在護(hù)理之后,是考慮到人們對護(hù)理專業(yè)的理解和認(rèn)識總體較為一致,產(chǎn)生誤解和歧義的可能性較低。對于衛(wèi)生管理,之所以分為管理1和管理2,是因為特定情境下,管理可發(fā)揮出很高的價值,從而取得較高的地位,而如果管理者和研究者缺乏溝通和互動,其自身認(rèn)識和水平又存在較大不足,衛(wèi)生領(lǐng)域的管理往往首先是被忽視的對象。
圖3 各學(xué)科目前狀況示意圖
《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù):全球姑息治療排名》研究報告指出,中國大陸2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)綜合得分排名為71 名,中國臺灣地區(qū)為第7 名。另外據(jù)研究,我國享受姑息治療的人口不足1%,處于極度匱乏臨終關(guān)懷服務(wù)的狀態(tài)[14]。如果1988年算作中國大陸姑息醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷元年,迄今也已經(jīng)30年,但“實質(zhì)性、政策性的支持較少”[15],導(dǎo)致中國臨終關(guān)懷長期停留在“治愈性治療”,而非“姑息治療、姑息關(guān)愛和人文關(guān)懷”的狀態(tài)。總之,雖然有學(xué)者認(rèn)同臨終關(guān)懷是一個獨立學(xué)科[16,17],但目前也僅是列為全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及有關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育課程的內(nèi)容,離真正成為獨立學(xué)科尚有距離。
第一,需要以戰(zhàn)略眼光來看待醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)科的價值和定位[18]。目前健康已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略,為此各個學(xué)科都應(yīng)認(rèn)清自己所處的地位和價值,通過通力合作來進(jìn)一步提升全人群的健康水平,單打獨斗必然事倍功半。為此需要國家在體制、機制層面進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計,“把健康融入所有政策”,從根本上扭轉(zhuǎn)“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)狀,由此前言中提及的現(xiàn)象可望得到基本消除。
第二,大力開展廣泛的宣傳,讓公民從小樹立正確的健康觀念,同時引導(dǎo)中學(xué)生正確理解和認(rèn)識各專業(yè)的價值,從而增強專業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)榮譽感。把關(guān)注的重點轉(zhuǎn)到目前相對較為弱勢的預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及臨終關(guān)懷等學(xué)科。
第三,人才是學(xué)科的基礎(chǔ),人才的不足是制約有關(guān)學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵因素。社會普遍認(rèn)識到,亟需加快培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才[19,20]、經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的衛(wèi)生管理和臨終關(guān)懷專業(yè)人才[16,21]。但考慮短期內(nèi)難以快速改變學(xué)科、專業(yè)目錄和國家標(biāo)準(zhǔn),可以考慮從加強在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育入手;有關(guān)協(xié)會與學(xué)科組織也要積極努力,借助多種渠道和方式努力擴大學(xué)科影響。
第四,預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷學(xué)科所處階段和特點各異。為此首先需要強化“學(xué)科本身無優(yōu)劣”的理念,對于公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué),社會要進(jìn)一步給予足夠的重視;在實踐層面,可以通過實實在在的社區(qū)項目、健康教育與促進(jìn)等工作,擴大“三級預(yù)防”特別是一級預(yù)防理念的影響力,從而增加居民的認(rèn)同,促進(jìn)全社會把“預(yù)防為主”的方針落到實處。對于衛(wèi)生管理,可以通過加強專業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),促進(jìn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高,同時教材、師資的建設(shè)是重中之重。在此基礎(chǔ)上,努力擴大在職培訓(xùn)的規(guī)模,通過普及管理知識,促進(jìn)全社會對衛(wèi)生管理重視程度的提高。管理和政策科學(xué)的發(fā)展是研究者和決策者的共同使命[22],要爭取通過合作產(chǎn)出更多高價值的政策,從而鞏固提高學(xué)科地位。對于康復(fù)醫(yī)學(xué),業(yè)內(nèi)專業(yè)人員首先要樹立“全面康復(fù)”的理念,在學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)理論、經(jīng)驗和做法基礎(chǔ)上爭取有所創(chuàng)新,比如遵循International Classification of Functioning,Disability and Health(ICF)理論和方法[23]開展工作。其次,努力促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)能上升為一級學(xué)科,“國家級康復(fù)大學(xué)”[24]的設(shè)立將有助于上述目標(biāo)的實現(xiàn)。對于臨終關(guān)懷,由于受傳統(tǒng)價值觀念影響,加上政策、法律法規(guī)的滯后等因素影響,同時作為新型服務(wù)模式,臨終關(guān)懷對從業(yè)人員的素質(zhì)要求又特別高[25],所以臨終關(guān)懷學(xué)科地位的確立還有較長的路要走,但考慮我國老齡化和慢性病等的嚴(yán)峻現(xiàn)實,以及國際上該學(xué)科發(fā)展的經(jīng)驗,其未來的大發(fā)展也是必然趨勢。
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