新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民滿意度影響因素及其政策優(yōu)化: 一個(gè)基于L市的案例分析

何文盛 張馨文 張瑞菊

(蘭州大學(xué) 管理學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000)

一、 引 言

20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)快速轉(zhuǎn)型的影響而逐步瓦解，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期所形成的我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制受到極大的削弱，尤其是我國(guó)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系受到了前所未有的沖擊。從2003年起，為了有效緩解我國(guó)農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期以來(lái)面臨的“看病難、看病貴”以及公共醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)低水平運(yùn)轉(zhuǎn)等問(wèn)題，國(guó)務(wù)院通過(guò)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，決定在全國(guó)農(nóng)村地區(qū)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)制度并同時(shí)開展了試點(diǎn)。原衛(wèi)生部等七部委在2006年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，提出新農(nóng)合制度必須體現(xiàn)農(nóng)民的主體地位，形成農(nóng)民參與、農(nóng)民監(jiān)督以及農(nóng)民管理的長(zhǎng)效機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)一步加快新農(nóng)合制度的建設(shè)。據(jù)此，在一系列制度的基礎(chǔ)上，全國(guó)啟動(dòng)了新農(nóng)合制度的改革嘗試。我國(guó)的新農(nóng)合制度是指由各級(jí)政府主管部門牽頭組織、鼓勵(lì)引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，政府和農(nóng)民共同籌集資金的一項(xiàng)互助型醫(yī)療制度。從本質(zhì)上說(shuō)，新農(nóng)合是一種農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]。我國(guó)的新農(nóng)合制度主要以新農(nóng)合基金為依托，體現(xiàn)了基金的籌集、管理和補(bǔ)償?shù)南到y(tǒng)性功能。新農(nóng)合基金的使用效益直接影響到該制度的實(shí)際效果，其使用情況關(guān)系到該制度的可持續(xù)發(fā)展[2]。從新農(nóng)合制度的實(shí)施情況看，我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民參與感和主動(dòng)性得到顯著增強(qiáng)，有效減輕了參合農(nóng)民的綜合醫(yī)療負(fù)擔(dān)，明顯改善了我國(guó)農(nóng)村基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，在一定程度上緩解了農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”等一系列社會(huì)問(wèn)題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，截至2016年底，我國(guó)新農(nóng)合參合人口達(dá)到了2.75億，覆蓋率為99.36%。新農(nóng)合籌資總額達(dá)到1538.15億元，全國(guó)新農(nóng)合基金支出為1363.64億元，基金實(shí)際支出比達(dá)到了88.65%，這表明新農(nóng)合基金在促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)整體醫(yī)療衛(wèi)生水平提高、廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健水平提升方面發(fā)揮了不可替代的作用。

從2003年試點(diǎn)推行至今，新農(nóng)合取得了顯而易見的成效，但依然存在農(nóng)民對(duì)該項(xiàng)惠農(nóng)制度整體評(píng)價(jià)不高、部分地區(qū)出現(xiàn)“被動(dòng)參合”、基金使用效率亟待提高等緊迫問(wèn)題，需要學(xué)界在系統(tǒng)科學(xué)的視角下進(jìn)行學(xué)理分析。尤其是要結(jié)合實(shí)際案例，客觀評(píng)價(jià)新農(nóng)合政策對(duì)廣大參合農(nóng)民產(chǎn)生的實(shí)際影響，系統(tǒng)性審視究竟是哪些特定因素影響了廣大參合農(nóng)民的滿意度，如何進(jìn)一步優(yōu)化新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)與實(shí)施等一系列重要問(wèn)題?；诖?，本文選擇從參合農(nóng)民視角分析農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金績(jī)效滿意度的影響因素，從中發(fā)掘未來(lái)新農(nóng)合政策改進(jìn)的路徑與線索。需要指出的是，本文所指的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金的滿意度，主要指新農(nóng)合政策實(shí)施的直接對(duì)象即參合農(nóng)民對(duì)該項(xiàng)政策及其衍生制度做出的滿意度評(píng)價(jià)，并未涉及新農(nóng)合運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)的其他利益主體(比如新農(nóng)合基金的管理與經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員)。

二、 文獻(xiàn)回顧

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合制度的研究主要集中在三個(gè)方面：一是采取多種研究方法對(duì)新農(nóng)合制度的實(shí)施效果進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià)。如程令國(guó)以2005年、2008年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)為樣本，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合提高了老年人的健康水平，但其醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未顯著下降[3]；王丹華發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合能夠改善老年人的健康狀況，但整體效果卻呈逐年下降趨勢(shì)[4]；彭曉博等利用2000—2009年中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒有從根本上改善農(nóng)民的健康狀況，甚至?xí)l(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)[5]；劉暢發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合可以改善農(nóng)民健康狀況，但醫(yī)療保障效率并未顯著提高[6]；張哲元得出新農(nóng)合對(duì)自評(píng)健康較好的個(gè)體有正向影響的結(jié)論[7]；黃曉寧等發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在提高農(nóng)民健康水平的同時(shí)顯著降低了中西部地區(qū)居民和中老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]；鄭適分析了蘇、魯、皖、豫四省795位農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民身心健康的改善具有促進(jìn)作用[9]；霍靈光等采用中國(guó)家庭動(dòng)態(tài)跟蹤調(diào)查(CFPS)和CHNS兩套面板數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估新農(nóng)合政策的實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)其總體效果和局部效果都不理想[10]。從上述研究成果不難看出，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合制度的實(shí)施效果存在較大分歧，對(duì)新農(nóng)合制度是否達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)也存有異議。二是針對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合制度實(shí)施中面臨的問(wèn)題與困境提出優(yōu)化與解決的策略。新農(nóng)合的自愿選擇原則使其存在“逆向選擇”的風(fēng)險(xiǎn)[11]，李敏敏和蔣遠(yuǎn)勝利用四川新農(nóng)合的調(diào)研數(shù)據(jù)驗(yàn)證了“逆向選擇”問(wèn)題[12]。張忠元等從認(rèn)知度和關(guān)注度兩方面探討了參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的監(jiān)管問(wèn)題[13]。程毅認(rèn)為在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的因素主要是多元非均衡結(jié)構(gòu)的存在、新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)與保障能力，并提出了相應(yīng)的優(yōu)化策略[14]。部分學(xué)者通過(guò)系統(tǒng)性的研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)部分地區(qū)的新農(nóng)合政策實(shí)施中出現(xiàn)了“被動(dòng)參合”現(xiàn)象,如孟宏斌的調(diào)查顯示，西部地區(qū)存在高參合率下的被動(dòng)參合問(wèn)題[15]；李斌認(rèn)為新農(nóng)合的自愿參保原則的確給農(nóng)民提供了選擇空間，但農(nóng)民主體性的發(fā)揮卻被“剛性”限制[16]；周賢潤(rùn)等在貴州省S縣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府為了追求農(nóng)民的參合率推行“強(qiáng)政策”，而農(nóng)民被動(dòng)應(yīng)付新農(nóng)合[17]；張國(guó)磊基于廣西B鎮(zhèn)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合參保的自愿性與基層政府績(jī)效考核的強(qiáng)制性之間的沖突阻礙了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，使農(nóng)民與政府陷入反復(fù)的博弈之中[18]。三是逐步關(guān)注新農(nóng)合相關(guān)主體的滿意度評(píng)價(jià)及其影響因素，并進(jìn)行了初步的探索性研究。早期關(guān)于新農(nóng)合滿意度影響因素的研究以描述性統(tǒng)計(jì)分析為主[19]，如劉平等通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷,發(fā)現(xiàn)參合方式、補(bǔ)償方式、報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況和群眾意見表達(dá)是影響新農(nóng)合滿意度的主要因素[20]。隨著這一領(lǐng)域的研究逐步深入，有學(xué)者開始趨向于運(yùn)用因子分析、回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法[21-24]。同時(shí)，近年來(lái)開始有學(xué)者嘗試使用結(jié)構(gòu)方程模型分析參合農(nóng)民滿意度的影響因素，如許朗等通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型分析并找出顯著影響新農(nóng)合滿意度的基本因素，據(jù)此提出新農(nóng)合制度的改善應(yīng)著重于宣傳推廣、報(bào)銷方式優(yōu)化、醫(yī)療水平提升等方面[25]；喬俊峰和趙源從心理學(xué)視角構(gòu)建了新農(nóng)合農(nóng)戶滿意度測(cè)評(píng)模型，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型考察了不同的心理距離對(duì)參合農(nóng)民滿意度的內(nèi)在影響及其差異性[26]。

已有研究成果表明，當(dāng)前學(xué)界在不同主體視角下對(duì)新農(nóng)合制度實(shí)施情況的滿意度評(píng)價(jià)研究已經(jīng)進(jìn)入了探尋內(nèi)在深層次影響因素及其關(guān)系建構(gòu)機(jī)理的新階段，傳統(tǒng)的描述性分析已經(jīng)難以滿足現(xiàn)階段的研究要求[27]。通過(guò)梳理，發(fā)現(xiàn)既有研究成果暴露出兩點(diǎn)不足：從研究方法來(lái)看，多數(shù)研究均使用描述性統(tǒng)計(jì)分析和回歸模型，對(duì)新農(nóng)合制度實(shí)施績(jī)效各影響因素的內(nèi)在關(guān)系梳理缺乏系統(tǒng)性，使用結(jié)構(gòu)方程模型則可以彌補(bǔ)這一不足；從研究?jī)?nèi)容來(lái)看，參合農(nóng)民是新農(nóng)合制度的直接接受者和農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的使用者，但現(xiàn)有研究多以負(fù)責(zé)新農(nóng)合政策的政府職能部門和具體承擔(dān)新農(nóng)合醫(yī)療保障任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員等兩類主體為研究對(duì)象，鮮有從參合農(nóng)民的視角來(lái)探究該項(xiàng)惠民政策的績(jī)效滿意度評(píng)價(jià)，難以更為精準(zhǔn)地判斷與識(shí)別參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的真實(shí)滿意度評(píng)價(jià)及其影響因素。鑒于此，本文試圖從制度設(shè)計(jì)、管理水平、就醫(yī)過(guò)程三個(gè)維度出發(fā)，從參合農(nóng)民的視角對(duì)我國(guó)新農(nóng)合政策績(jī)效的滿意度進(jìn)行系統(tǒng)性測(cè)評(píng)，利用結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因素分析法建構(gòu)滿意度測(cè)評(píng)模型，以厘清影響新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度的主要因素及其內(nèi)在機(jī)理。

三、 研究設(shè)計(jì)

(一) 研究方法

在政府績(jī)效評(píng)估研究中，很多變量都是難以直接測(cè)量的(潛變量)，通常研究者會(huì)借助一些觀測(cè)變量去反映實(shí)際變量，但運(yùn)用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，因此，有學(xué)者嘗試將結(jié)構(gòu)方程模型運(yùn)用于績(jī)效評(píng)估研究[28-30]。結(jié)構(gòu)方程模型通常包括測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型，只有測(cè)量模型而沒有結(jié)構(gòu)模型的回歸分析被稱為驗(yàn)證性因子分析，該方法適用于檢驗(yàn)已有理論框架導(dǎo)出的計(jì)量模型是否具有合理性、科學(xué)性，即驗(yàn)證觀測(cè)變量與潛變量之間的關(guān)系。因此，本文選擇以結(jié)構(gòu)方程模型為主要分析方法，梳理新農(nóng)合制度中主要參與者之間的利益相關(guān)關(guān)系，盡可能減少評(píng)價(jià)者本身對(duì)評(píng)估結(jié)果帶來(lái)的主觀影響。

(二) 數(shù)據(jù)來(lái)源

L市位于甘肅省，地處西北內(nèi)陸，經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平較低，農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生醫(yī)療水平整體低下，醫(yī)療保障能力薄弱，農(nóng)民受到“看病難”“看病貴”等問(wèn)題的困擾。據(jù)L市農(nóng)合局2014年公布的新農(nóng)合基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，截至2014年，L市新農(nóng)合參合人員達(dá)到1139796人，參合率達(dá)到97.99%。全市新農(nóng)合基金實(shí)際到賬45004.16萬(wàn)元，新農(nóng)合受益128.74萬(wàn)人次，受益率112.95%。2015年5月，蘭州大學(xué)中國(guó)政府績(jī)效管理研究中心受L市財(cái)政局委托，對(duì)L市下轄各縣(區(qū))新農(nóng)合基金預(yù)算支出的運(yùn)行情況進(jìn)行了為期兩個(gè)月的績(jī)效評(píng)價(jià)。本文的樣本數(shù)據(jù)來(lái)自本次調(diào)研中L市各個(gè)縣(區(qū))的592位參合農(nóng)民，從樣本的基本統(tǒng)計(jì)特征看(參見表1)，本文樣本具有合理性和代表性。

表1 參合農(nóng)民的人口統(tǒng)計(jì)特征

類型選項(xiàng)樣本數(shù)比例(%)性別男27145.8女32154.218-30歲11419.3年齡31-45歲17229.146-60歲16127.260歲以上14524.5小學(xué)及以下19733.3文化程度初中21536.3高中或中專13022.0大專及以上508.45 000元以下18531.35 000—10 000元17429.4家庭總收入10 000—20 000元14123.820 000—50 000元6210.550 000元以上305.1

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)調(diào)研中收集的數(shù)據(jù)匯總。

(三) 變量測(cè)量

本文采用被調(diào)查者主觀評(píng)價(jià)的方法來(lái)測(cè)量參合農(nóng)民滿意度的影響因素。對(duì)一項(xiàng)針對(duì)新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度影響因素的實(shí)證研究而言，目前關(guān)于參合農(nóng)民滿意度的研究尚未形成公認(rèn)的成熟量表，直接采用成熟量表會(huì)面臨現(xiàn)實(shí)的困難。此外，新農(nóng)合制度作為我國(guó)特有的一項(xiàng)惠農(nóng)制度，在評(píng)價(jià)中無(wú)法直接應(yīng)用國(guó)外量表進(jìn)行測(cè)量，因此，需要根據(jù)我國(guó)新農(nóng)合基金運(yùn)行的實(shí)際情況自主開發(fā)量表。本文依據(jù)我國(guó)新農(nóng)合基金運(yùn)行的政策目標(biāo)、內(nèi)容特點(diǎn)、體系框架以及已有的相關(guān)研究成果，分別構(gòu)造了3個(gè)量表，即制度設(shè)計(jì)量表、管理水平量表和就醫(yī)過(guò)程量表。其中，制度設(shè)計(jì)層面量表包含4個(gè)變量，分別標(biāo)示為“新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)(X1)”“新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(X2)”“新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例(X3)”以及“新農(nóng)合報(bào)銷藥品種類(X4)”；管理水平層面量表包括4個(gè)變量，分別為“醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷程序(X5)”“政策宣傳力度(X6)”“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明程度(X7)”和“新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)”；就醫(yī)過(guò)程層面量表包含3個(gè)變量，分別為“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平(X9)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)”和“綜合醫(yī)療費(fèi)用(X11)”。我們采用Likert 5級(jí)量表對(duì)3個(gè)量表的11個(gè)變量進(jìn)行測(cè)量，以5級(jí)分值代表滿意的遞增程度(非常不滿意為1分，逐步增加到非常滿意的5分)，用于測(cè)定實(shí)際的滿意度分?jǐn)?shù)。

(四) 信度與效度檢驗(yàn)

信度檢驗(yàn)指的是對(duì)檢測(cè)結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性的判斷,其中，Cronbach’s α系數(shù)越大，說(shuō)明樣本數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性、可靠性越高[31]。效度檢驗(yàn)即有效性檢驗(yàn)，指樣本數(shù)據(jù)對(duì)其考查內(nèi)容準(zhǔn)確測(cè)量的程度，效度一般可以分為內(nèi)容效度、實(shí)證效度和建構(gòu)效度[32]。本文檢驗(yàn)的效度主要是指量表的建構(gòu)效度，一般來(lái)說(shuō)，各個(gè)變量的共同度數(shù)值越大，量表的建構(gòu)效度越高，反之則越低。運(yùn)用SPSS 20.0檢驗(yàn)研究量表的信效度，結(jié)果表明，Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，通過(guò)信度檢驗(yàn)；KMO值在0.7左右，Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著性均為0.000，說(shuō)明本文的樣本數(shù)據(jù)適合做因子分析；各變量的共同度均大于0.5，通過(guò)建構(gòu)效度檢驗(yàn)，適合做驗(yàn)證性因子分析。

四、 數(shù)據(jù)分析與討論

(一) 建構(gòu)概念模型

本文利用AMOS 24.0軟件構(gòu)建出我國(guó)新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度測(cè)評(píng)概念模型(參見圖1)。該模型共涉及25個(gè)變量，包括3個(gè)潛變量(以Q1—Q3標(biāo)識(shí))、11個(gè)觀察變量(以X1—X11標(biāo)識(shí))、11個(gè)誤差變量(以e1—e11標(biāo)識(shí))。其中，3個(gè)潛變量分別為制度設(shè)計(jì)、管理水平和就醫(yī)過(guò)程。由于潛變量難以直接測(cè)量，本文設(shè)置了11個(gè)觀察變量，分別是新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)(X1)、新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(X2)、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例(X3)、新農(nóng)合報(bào)銷藥品種類(X4)、醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷程序(X5)、政策宣傳力度(X6)、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明程度(X7)、新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平(X9)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)、綜合醫(yī)療費(fèi)用(X11)。由于觀察變量并不能完全表示潛變量，存在一定的誤差或干擾，故將其命名為誤差變量e1—e11。

圖1 新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度概念模型

(二) 樣本矩陣分析

本文利用AMOS 24.0導(dǎo)出了樣本數(shù)據(jù)的協(xié)方差矩陣和相關(guān)系數(shù)矩陣(參見表2、表3)。通過(guò)特征值計(jì)算得出本文的樣本協(xié)方差矩陣條件數(shù)目為27.77。從表3也可以看出，各個(gè)觀測(cè)變量之間相關(guān)性較強(qiáng),這表明本文所選取的樣本數(shù)據(jù)適合做驗(yàn)證性因子分析。

表2 樣本協(xié)方差矩陣

表3 樣本的相關(guān)系數(shù)矩陣

(三) 參數(shù)估計(jì)值

通過(guò)對(duì)AMOS 24.0軟件輸出的參數(shù)估計(jì)值進(jìn)行匯總，得出新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度模型參數(shù)估計(jì)匯總表(參見表4)，可以發(fā)現(xiàn)，25個(gè)估計(jì)參數(shù)中有22個(gè)達(dá)到顯著水平，只有X1、X5、X9未達(dá)到顯著水平。同時(shí)，每個(gè)參數(shù)的非標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計(jì)值未出現(xiàn)負(fù)的誤差方差，且標(biāo)準(zhǔn)誤差均很小，反映出模型具有較好的質(zhì)量。

表4 模型參數(shù)估計(jì)值匯總表

注：***表示在0.001的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。

(四) 模型的修正與擬合度評(píng)價(jià)

為了保證研究結(jié)論的可靠性與科學(xué)性，本文對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行了修正，并運(yùn)用AMOS 24.0軟件再次對(duì)兩個(gè)模型進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，結(jié)果如表5所示。與修正前的概念模型相比，修正后的參合農(nóng)民滿意度測(cè)評(píng)模型的擬合優(yōu)度更好，因此，本文在后續(xù)分析中均采用修正后的參合農(nóng)民滿意度測(cè)評(píng)模型。

表5 模型擬合度指標(biāo)匯總表

(五) 參合農(nóng)民滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果分析

通過(guò)概念模型修正，本文計(jì)算得出參合農(nóng)民滿意度測(cè)評(píng)修正模型的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值(參見圖2)。通過(guò)AMOS 24.0軟件導(dǎo)出該修正模型中各個(gè)潛變量間的非標(biāo)準(zhǔn)化與標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)值(參見表6)，從表6可以判斷制度設(shè)計(jì)、管理水平以及就醫(yī)過(guò)程三個(gè)潛變量間的臨界比均大于1.96，說(shuō)明在p=0.05的水平上各潛變量之間的路徑系數(shù)估計(jì)值是顯著的。

根據(jù)表6，管理水平對(duì)制度設(shè)計(jì)的路徑系數(shù)是0.840，就醫(yī)過(guò)程對(duì)管理水平的路徑系數(shù)是0.992，就醫(yī)過(guò)程對(duì)制度設(shè)計(jì)的路徑系數(shù)是0.827，這說(shuō)明就醫(yī)過(guò)程和新農(nóng)合基金政府主管部門管理水平對(duì)參合農(nóng)民滿意度的影響交較大，其次是制度設(shè)計(jì)。因此，在新農(nóng)合制度實(shí)施和基金運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力和服務(wù)水平的建設(shè)，特別是在提高工作人員業(yè)務(wù)技能、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、增強(qiáng)報(bào)銷資金管理透明度、推進(jìn)基金運(yùn)作信息公開化等方面著力。同時(shí)，為深入分析制度設(shè)計(jì)、管理水平和就醫(yī)過(guò)程三個(gè)潛變量對(duì)參合農(nóng)民滿意度的影響，本文進(jìn)一步計(jì)算了各個(gè)潛變量與觀測(cè)變量之間的路徑系數(shù)值(參見表7)。

根據(jù)表7，制度設(shè)計(jì)觀測(cè)變量中新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例(X3)對(duì)參合農(nóng)民的滿意度影響最大，權(quán)重為0.87。這與以往的理論研究和現(xiàn)實(shí)觀察是一致的，即參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例最為敏感，報(bào)銷比例的高低可通過(guò)參合農(nóng)民補(bǔ)償水平間接地影響其滿意度。因此，新農(nóng)合政策決策與實(shí)施部門要重點(diǎn)考慮在基金規(guī)范管理與運(yùn)行的同時(shí)，根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況逐步提高醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，切實(shí)降低農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)部分的比重。

圖2 修正模型標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值

潛變量路徑非標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)C.R.制度設(shè)計(jì)<———>管理水平0.2860.84011.593管理水平<———>就醫(yī)過(guò)程0.3720.99212.856制度設(shè)計(jì)<———>就醫(yī)過(guò)程0.2670.82711.135

表7 各觀察變量與潛變量間的路徑系數(shù)值

在管理水平觀測(cè)變量中，對(duì)參合農(nóng)民滿意度影響較大的是新農(nóng)合報(bào)銷程序(X5)和政策宣傳力度(X6)?，F(xiàn)階段為確保新農(nóng)合基金的安全，防止套取新農(nóng)合基金的惡劣行為，我國(guó)在新農(nóng)合報(bào)銷審批等環(huán)節(jié)上設(shè)計(jì)了一套比較復(fù)雜和煩瑣的支付程序。廣大農(nóng)民受自身文化程度所限，對(duì)新農(nóng)合政策又缺乏全面了解，在進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷時(shí)遇到諸多困難，無(wú)法一次性完成整個(gè)報(bào)銷手續(xù)，一定程度上降低了參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金的滿意度。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明程度(X7)和新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)對(duì)農(nóng)民滿意度的影響較小。這說(shuō)明在新農(nóng)合基金運(yùn)行中，農(nóng)民更關(guān)注自身現(xiàn)實(shí)權(quán)益能否得到保障，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明度和基金經(jīng)辦人員的服務(wù)態(tài)度并不敏感，這也從另一個(gè)方面反映出農(nóng)民主動(dòng)和全面參與新農(nóng)合基金管理還存在現(xiàn)實(shí)的限制。

在就醫(yī)過(guò)程觀測(cè)變量中，對(duì)參合農(nóng)民滿意度影響最大的是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平(X9)和綜合醫(yī)療費(fèi)用(X11)，權(quán)重都為0.78。這說(shuō)明除了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例外，參合農(nóng)民也關(guān)心自身在就醫(yī)過(guò)程中享受到的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，即是否治愈疾病或是最大程度地緩解了疾病的痛苦。這也解釋了為什么農(nóng)民往往選擇離開當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涌向省會(huì)城市或大城市的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源閑置而大城市醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺的“錯(cuò)配現(xiàn)象”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)的影響最小，因?yàn)樵诋?dāng)前新農(nóng)合制度的執(zhí)行中，參合農(nóng)民更關(guān)注疾病是否得到了及時(shí)有效的診治以及自身利益尤其是報(bào)銷費(fèi)用、報(bào)銷比例等，對(duì)其他方面的因素并不是特別關(guān)注。當(dāng)然，我們?cè)谡{(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，隨著新農(nóng)合制度的逐步推進(jìn)與持續(xù)完善，參合農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度正在逐步上升，反映出農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策績(jī)效滿意度評(píng)價(jià)正在走向綜合評(píng)價(jià)。

五、 結(jié)論與啟示

(一) 結(jié)論

本文以L市2015年新農(nóng)合基金績(jī)效評(píng)價(jià)為例，對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行中影響參合農(nóng)民滿意度的因素進(jìn)行了系統(tǒng)性的梳理與歸納分析，構(gòu)建了基本理論分析框架，并得出以下結(jié)論：一是在新農(nóng)合基金的制度設(shè)計(jì)、管理水平和就醫(yī)過(guò)程三個(gè)維度中，對(duì)參合農(nóng)民滿意度影響較為顯著的是管理水平和就醫(yī)過(guò)程，最不顯著的是制度設(shè)計(jì)。二是在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平維度下，最能影響參合農(nóng)民滿意度的是醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷程序和政策宣傳力度，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明程度和新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度對(duì)參合農(nóng)民滿意度影響較小，說(shuō)明參合農(nóng)民更關(guān)注的是新農(nóng)合基金的基本政策、核心制度以及費(fèi)用報(bào)銷等對(duì)自身利益產(chǎn)生直接影響的內(nèi)容。三是在就醫(yī)過(guò)程層面上，醫(yī)療水平和醫(yī)療費(fèi)用對(duì)農(nóng)民滿意度有顯著影響，說(shuō)明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行績(jī)效是否滿意與自身疾病的治療過(guò)程、治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及最終的治療效果有較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。四是從研究中看，制度設(shè)計(jì)似乎對(duì)參合農(nóng)民滿意度的影響不是十分顯著，但實(shí)際上，并非新農(nóng)合政策制度設(shè)計(jì)不重要，而是相對(duì)而言，農(nóng)民的認(rèn)知能力限制了他們對(duì)復(fù)雜的新農(nóng)合政策及其衍生制度的理解，客觀上造成了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策認(rèn)知上的“信息非對(duì)稱”及其對(duì)制度重要性的判定。鑒于此，本文初步判斷，目前我國(guó)新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)之所以對(duì)參合農(nóng)民滿意度的影響不顯著，主要是各級(jí)主管部門對(duì)新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)宣傳力度較小，導(dǎo)致參合農(nóng)民對(duì)制度設(shè)計(jì)知曉度和關(guān)注度較低[33]。為了進(jìn)一步體現(xiàn)新農(nóng)合政策的基本目標(biāo)與政策意蘊(yùn)，需要從現(xiàn)有的問(wèn)題著手，在優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、強(qiáng)化管理水平、改善就醫(yī)過(guò)程三個(gè)核心政策實(shí)施環(huán)節(jié)上重點(diǎn)加強(qiáng)，通過(guò)有效的政策優(yōu)化和制度創(chuàng)新補(bǔ)齊新農(nóng)合政策及制度體系的短板。尤其是通過(guò)強(qiáng)化政策宣傳，讓農(nóng)民更準(zhǔn)確地理解與支持這項(xiàng)惠民政策，熟悉和把握其基本內(nèi)涵，盡快擺脫過(guò)去那種受政策支配的被動(dòng)服務(wù)接受者的角色，有效減少被動(dòng)參合的現(xiàn)象，突出農(nóng)民在新農(nóng)合政策及制度中的主體地位。

(二) 政策啟示與展望

1.構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制是提升新農(nóng)合基金績(jī)效滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合政策中公共衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，其服務(wù)質(zhì)量對(duì)新農(nóng)合制度的實(shí)施及農(nóng)民的滿意度產(chǎn)生了不可替代的實(shí)質(zhì)性影響。目前，我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，而且地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)落后[34]，因此，縮小新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力上的差距十分必要，面向廣大農(nóng)民的地方性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)任務(wù)日益緊迫。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制的不足，應(yīng)該著力深化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化改革進(jìn)程，在開放、競(jìng)爭(zhēng)、協(xié)作的原則指引下加快構(gòu)建符合我國(guó)農(nóng)村地區(qū)實(shí)際、兼顧效率與公平的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制?；貞?yīng)參合農(nóng)民對(duì)公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注，主要應(yīng)從加大政府公共財(cái)政投入力度、加強(qiáng)醫(yī)院硬件環(huán)境與醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、引進(jìn)高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力等方面入手[35]。

2.加強(qiáng)農(nóng)民主動(dòng)參與機(jī)制是提升參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金績(jī)效滿意度的有效路徑

農(nóng)民是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要需求者和受益者，也是新農(nóng)合制度中最具有內(nèi)生動(dòng)力的參與者。但在實(shí)地調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，高參合率背后隱含著新農(nóng)合政策機(jī)制的剛性邏輯。作為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)一項(xiàng)由政府牽頭、群眾自愿參與的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新農(nóng)合政策本身就是一種制度的嵌入，介于自愿性和強(qiáng)制性之間，難以克服其內(nèi)在的剛性[36]。各地方在制定新農(nóng)合政策的具體實(shí)施辦法時(shí)往往更關(guān)注執(zhí)行中央決策，忽視了農(nóng)民自身的主體性和自愿性需求，對(duì)新農(nóng)合政策中的參合、籌資、補(bǔ)償、報(bào)銷等細(xì)則問(wèn)題的規(guī)定較少征求農(nóng)民意見，政策解釋和宣傳推廣也不到位，使農(nóng)民主體性功能發(fā)揮受限。對(duì)此，必須要加強(qiáng)政策宣傳，擴(kuò)大有效的制度化參與途徑，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民主動(dòng)參與意識(shí)的培養(yǎng)和參與機(jī)制的建設(shè)。各級(jí)地方政府和新農(nóng)合主管部門應(yīng)該高度重視，加大對(duì)新農(nóng)合相關(guān)政策、制度的宣傳并組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)[37]。此外，考慮到參合農(nóng)民整體文化程度不高，在開展新農(nóng)合專項(xiàng)政策培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)新培訓(xùn)方式及表現(xiàn)形式，例如，除了傳統(tǒng)的宣傳手冊(cè)、講座等方式，還可以積極探索參合農(nóng)民喜聞樂(lè)見、易于接受的宣傳短片和小品節(jié)目等形式[38]。只有尊重農(nóng)民在新農(nóng)合政策中的主體地位，發(fā)揮他們的積極性與主動(dòng)性，促進(jìn)農(nóng)民主動(dòng)參合的意愿，建立廣大農(nóng)民主動(dòng)參與的民主決策、民主管理、民主監(jiān)督以及多元化利益的表達(dá)機(jī)制，才能更有效地實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合政策的根本目標(biāo)，推動(dòng)我國(guó)新農(nóng)合政策的可持續(xù)發(fā)展。

3.持續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合政府管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)是新農(nóng)合政策有效實(shí)施的重要組織保障

新農(nóng)合基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障的供給者，應(yīng)規(guī)范其管理過(guò)程，不僅要提高報(bào)銷比例和擴(kuò)大報(bào)銷范圍，還要簡(jiǎn)化報(bào)銷程序[39]，提高新農(nóng)合基金報(bào)銷規(guī)章與程序的透明度。目前，各地的新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)還未實(shí)行獨(dú)立管理，大多數(shù)仍然隸屬于地方衛(wèi)生行政部門，而且各地區(qū)間管理口徑存在差異[40]；此外，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、各級(jí)醫(yī)院之間還未建立高效的信息溝通聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)[41]，缺乏信息的有效銜接與共享。我國(guó)新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷一般要經(jīng)過(guò)村級(jí)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市三級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批核查，報(bào)銷程序較為煩瑣，報(bào)銷周期過(guò)長(zhǎng)。基于此，各級(jí)地方政府和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用當(dāng)前各級(jí)政府深化“放、管、服”改革的大好契機(jī)，改革新農(nóng)合基金的傳統(tǒng)管理模式，整合內(nèi)外部管理資源，持續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合政府管理機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)、管理體制、工作機(jī)制、業(yè)務(wù)流程簡(jiǎn)化等方面進(jìn)一步優(yōu)化管理服務(wù)工作體系，構(gòu)建新農(nóng)合基金高效運(yùn)行的組織管理保障機(jī)制。讓參合農(nóng)民通過(guò)更簡(jiǎn)化的程序、更方便的服務(wù)、更快捷的報(bào)銷切實(shí)體驗(yàn)到這項(xiàng)惠民政策的實(shí)惠，增加農(nóng)民對(duì)這項(xiàng)政策的信任度和滿意度。

4.對(duì)新農(nóng)合基金績(jī)效開展持續(xù)評(píng)價(jià)是構(gòu)建高效公共醫(yī)療服務(wù)供給體系的核心內(nèi)容

作為新農(nóng)合政策的制定者、監(jiān)督者以及執(zhí)行者，政府需要通過(guò)理順體制關(guān)系、加強(qiáng)組織建設(shè)、加大資金扶持及政策傾斜來(lái)增強(qiáng)新農(nóng)合制度的執(zhí)行力度。在實(shí)施過(guò)程中，政府要加強(qiáng)不同地區(qū)間新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的溝通協(xié)調(diào)和醫(yī)療資源的共享，充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控與指導(dǎo)的核心職能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。尤其是對(duì)貧困地區(qū)的廣大農(nóng)民，各級(jí)政府應(yīng)利用當(dāng)前中央大力推動(dòng)的“脫貧攻堅(jiān)”工程，結(jié)合地方實(shí)際實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧”，通過(guò)新農(nóng)合與當(dāng)?shù)鼐珳?zhǔn)扶貧工作的結(jié)合以減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，有力推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)脫貧攻堅(jiān)工作。要堅(jiān)持把新農(nóng)合制度作為建立農(nóng)村地區(qū)基本公共服務(wù)體系的中心工作來(lái)抓，促進(jìn)地方政府構(gòu)建更貼近公民需求與偏好的現(xiàn)代化公共衛(wèi)生服務(wù)供給體制。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，就必須建立新農(nóng)合政策的激勵(lì)約束機(jī)制，其核心是引入持續(xù)性的新農(nóng)合基金績(jī)效評(píng)價(jià)制度，開展新農(nóng)合基金全面績(jī)效評(píng)價(jià)，將新農(nóng)合基金的績(jī)效與地方政府的公共財(cái)政投入有機(jī)結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮新農(nóng)合基金績(jī)效評(píng)價(jià)的杠桿與導(dǎo)向功能，使地方政府真正從體制機(jī)制上高度重視新農(nóng)合政策的深入實(shí)施。

新農(nóng)合政策是克服城鄉(xiāng)“二元差距”、增強(qiáng)農(nóng)村基本公共物品與公共服務(wù)供給能力、改善農(nóng)村就醫(yī)條件、提升我國(guó)農(nóng)村地區(qū)整體健康水平、實(shí)施黨的十九大提出的“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”的關(guān)鍵，必須要從頂層設(shè)計(jì)入手，不斷優(yōu)化我國(guó)新農(nóng)合制度的外部環(huán)境、內(nèi)部體制機(jī)制，調(diào)整新農(nóng)合利益相關(guān)主體的關(guān)系。要從醫(yī)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、患(參合農(nóng)民)、保(經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、管(政府)四方不同利益主體入手，構(gòu)建包含各重要利益相關(guān)主體在內(nèi)、突出農(nóng)民主體性的協(xié)同治理體系，創(chuàng)新現(xiàn)有的新農(nóng)合運(yùn)行管理體制機(jī)制，有效調(diào)動(dòng)各利益主體的積極性與主動(dòng)性，在持續(xù)優(yōu)化新農(nóng)合運(yùn)行效率的同時(shí)，有力提升農(nóng)民滿意度，彰顯新農(nóng)合制度背后所隱含的公共價(jià)值，使新農(nóng)合政策與制度真正成為解決新時(shí)代我國(guó)農(nóng)村地區(qū)人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的重要制度設(shè)計(jì)與關(guān)鍵制度抓手。