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    淺談醫(yī)保支付方式的改革

    2018-02-26 08:43杜紅
    智富時(shí)代 2017年12期
    關(guān)鍵詞:支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)

    杜紅

    【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段,也是進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2009年新醫(yī)改以來,中央和地方政府愈加重視醫(yī)保支付方式改革的作用,各地醫(yī)保部門也積極開展改革試點(diǎn)。文章通過梳理針對我國各地按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及總額預(yù)付試點(diǎn)改革的國內(nèi)外相關(guān)研究,對試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以及成效進(jìn)行評述,并提出相應(yīng)的政策建議。

    【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;支付方式改革

    一、支付方式改革的背景和方式

    在國際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式包括:按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績付費(fèi)。目前,在我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中,按項(xiàng)目付費(fèi)依舊是主流形式,按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式最為簡便,但也被公認(rèn)為是引發(fā)我國醫(yī)療費(fèi)用支出上漲、效率低下的原因之一。從1980年至今,我國醫(yī)療費(fèi)用支出一直保持著較高的增長率,這期間衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增長率高達(dá)14.75%[3]。在這一支付架構(gòu)下,醫(yī)院存在內(nèi)在激勵(lì)通過多開高價(jià)檢查和藥品、延長住院時(shí)間等方式謀取更多收入,這一自覺行為選擇導(dǎo)致了過度醫(yī)療、資源浪費(fèi)和患者滿意度降低等種種問題[4]。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用,而缺點(diǎn)在于如果醫(yī)療市場缺乏競爭,則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進(jìn)而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠合理控制成本,從而緩解過度醫(yī)療,而其缺點(diǎn)是執(zhí)行復(fù)雜,需要豐富的數(shù)據(jù)支持,而且可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)病種??傤~預(yù)付的執(zhí)行成本低,還能有效控制醫(yī)療成本,而其缺點(diǎn)在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量,并可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人。因此,在實(shí)踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)有針對性地使用合理的支付方式,并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

    二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革

    (一)按人頭付費(fèi)

    在實(shí)踐中,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式和人頭費(fèi)的計(jì)算基礎(chǔ)的不同,按人頭付費(fèi)具體可以采取3類不同的方式。第一種方法是單純地按照人頭付費(fèi),在這一方式下支出風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是將按人頭付費(fèi)與總額預(yù)付相結(jié)合,并輔以風(fēng)險(xiǎn)走廊。換言之政府按照人頭費(fèi)的方式計(jì)算出總額預(yù)付的額度,而當(dāng)支付期間結(jié)束的時(shí)候,一旦實(shí)際費(fèi)用超過了風(fēng)險(xiǎn)走廊的浮動范圍,政府和醫(yī)療服務(wù)提供方以約定比例和方式分享額外收益或分擔(dān)損失。第三種方式與第二種方式基本類似,但在計(jì)算總額預(yù)付額度的時(shí)候采用更加合理的方式估算每位參保人的人頭費(fèi),即依據(jù)參保人的年齡、性別、既存疾病等信息對人頭費(fèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,以估計(jì)出更加符合實(shí)際的總額預(yù)付額度,在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生虧損的可能。我們發(fā)現(xiàn),按人頭付費(fèi)的改革并未顯著降低總醫(yī)療費(fèi)用,這與改革的初衷有所出入。兩方面的因素可以在一定程度上解釋這一發(fā)現(xiàn)。首先,醫(yī)院和醫(yī)生需要時(shí)間理解政策并相應(yīng)調(diào)整自己的行為,因此改革的成效可能需要在更長的時(shí)期內(nèi)才能顯現(xiàn)。其次,各地改革很多是針對單一項(xiàng)目的(如新農(nóng)合或者城居保),因此醫(yī)院只有跟特定項(xiàng)目參保人員相關(guān)的服務(wù)才會受到支付方式改革的影響。如果實(shí)施綜合性的全面改革,則評估效果可能會更加顯著。

    (二)按病種付費(fèi)

    按病種付費(fèi)實(shí)施相對復(fù)雜,試點(diǎn)起步也普遍較晚。因此針對改革成效較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證分析仍相對罕見。其中,小醫(yī)院和??漆t(yī)院的費(fèi)用控制比較完善,而大醫(yī)院由于藥品檔次高、檢查、手術(shù)費(fèi)用高等原因超支比較普遍。今年我市把按病種付費(fèi)作為重點(diǎn)推廣,結(jié)果如何有待考證。

    (三)總額預(yù)付

    總額預(yù)付試點(diǎn)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)改革有效地降低了醫(yī)療費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、高價(jià)藥品和檢查使用的增長率,但可能造成推諉病人的后果,需要通過配套改革措施加以糾正。一些發(fā)達(dá)國家采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方式對支付金額進(jìn)行調(diào)整,以減少推諉病人的現(xiàn)象。醫(yī)?;饘γ考裔t(yī)院分別計(jì)算上一年度對應(yīng)月份所支付的費(fèi)用,以此為依據(jù)在當(dāng)月預(yù)付90%,并承諾如果醫(yī)院通過年終業(yè)績考核則補(bǔ)發(fā)剩余10%的費(fèi)用。如果醫(yī)療費(fèi)用超過了總額預(yù)算,醫(yī)院需分擔(dān)部分損失。

    三、討論

    (一)支付改革經(jīng)驗(yàn)

    首先,針對國外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn),從按項(xiàng)目付費(fèi)完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費(fèi)用,但可能會帶來一系列其他問題,比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等,在針對我國改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費(fèi)用的急劇下降,出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、推諉重病患者,或提高轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的比例,這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次,在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績付費(fèi)有利于糾正以上問題,但改革中需要謹(jǐn)慎選擇合理、可行的業(yè)績度量指標(biāo)。第三,為了促進(jìn)改革順利推行,需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。

    (二)改革路徑選擇的政策建議

    我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù),并各有其特點(diǎn)與局限性,這也是《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中提出完善復(fù)合型付費(fèi)方式的依據(jù)。在條件成熟的時(shí)候,有必要在多個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對單一醫(yī)保項(xiàng)目的改革對供方的激勵(lì)作用可能不足,還有可能促使醫(yī)院通過提高其他項(xiàng)目參保人(或者未參保人員)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以彌補(bǔ)改革項(xiàng)目中的虧損,造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費(fèi)的成效,并杜絕醫(yī)院對不同項(xiàng)目患者的歧視對待??偠灾?,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)綜合性的改革,支付方式改革也不例外。預(yù)付制對控制醫(yī)療費(fèi)用增長能夠起到一定效果,但為了全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo),需要重視適度監(jiān)管,并輔助按業(yè)績支付等其他支付方式,以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

    【參考文獻(xiàn)】

    [1]中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)2017第4期。

    [2]國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療方式改革的指導(dǎo)意見(國發(fā)辦55號文)。endprint

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