丹參滴丸對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后心肌保護(hù)作用

張怡 伏曉琳 劉博 譚輝 李康

[摘要] 目的 探討丹參滴丸對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后心肌保護(hù)作用。 方法 選擇2014年1月～2016年3月陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的109例STEMI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（54例）和治療組（55例）。兩組均行PCI治療，對(duì)照組于術(shù)后給予阿托伐他汀鈣治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予丹參滴丸治療，兩組均連續(xù)給予治療3個(gè)月。檢測(cè)并比較兩組患者治療前后血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦利鈉肽（BNP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）及可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1）水平。記錄并比較兩組出院后2年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 對(duì)照組治療后血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯高于治療前，治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于治療前，且治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后血清IL-6、CRP、TNF-α、ET、sICAM-1水平均明顯低于治療前，血清NO水平均明顯高于治療前，且治療組血清IL-6、CRP、TNF-α、ET、sICAM-1及NO水平變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在2年隨訪(fǎng)期間，兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸治療對(duì)STEMI經(jīng)PCI術(shù)后有較強(qiáng)的心肌保護(hù)作用，能夠減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，且預(yù)后較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；丹參滴丸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0153-05

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心內(nèi)科常見(jiàn)的一種急性心肌缺血性壞死，主要是由于冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致冠脈血管阻塞，冠脈血流供給急劇減少甚至中斷，引發(fā)心肌急性而持久的缺血缺氧壞死，具有發(fā)病急、病情重、再發(fā)心肌梗死率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，STEMI的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響著人們的身體健康[2]。急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI最有效也最主要的手段，通過(guò)早期開(kāi)通梗死動(dòng)脈，有效改善病灶再灌注，減少心肌梗死面積，逆轉(zhuǎn)受損心肌細(xì)胞，改善心功能，從而發(fā)揮療效[3]。然而PCI術(shù)中的刺激信號(hào)會(huì)導(dǎo)致心功能下降和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，對(duì)PCI預(yù)后有一定的影響[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，PCI能夠?qū)е耂TEMI患者發(fā)生炎性反應(yīng)，有引發(fā)心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物除了具有調(diào)節(jié)血脂水平的作用外，有研究表明其還具有保護(hù)心肌的作用，能減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生[6]。丹參滴丸是一種含有丹參、三七、冰片等多種成分的中藥制劑，具有改善心肌缺血缺氧、血運(yùn)重建、心肌再灌注等作用，常用于急性心肌梗死的輔助治療[7]。本研究探討在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心肌的保護(hù)作用，研究結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年3月陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的109例STEMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中有關(guān)STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟X線(xiàn)、心電圖等檢查確診為STEMI；③首次發(fā)病；④從發(fā)病到接受PCI治療的時(shí)間<12 h；⑤知情同意且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病；②有腦血管事件、心肌梗死、血管搭橋術(shù)、PCI病史等；③存在抗血小板或抗凝禁忌證；④術(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)激素類(lèi)藥物；⑤伴有惡性腫瘤、其他造血功能異常；⑥伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；⑦伴有精神類(lèi)疾??；⑧妊娠或哺乳期婦女。

將109例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（54例）和治療組（55例），兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均于PCI治療前給予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)：20130607]600 mg和阿司匹林[拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)：20131120]300 mg口服，然后行急診PCI治療。術(shù)后，對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)：20130914）治療，口服，20～40 mg/d，1次/d；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予丹參滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：35 mg/丸，產(chǎn)品批號(hào)：20130922）治療，口服，10丸/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血清檢測(cè)指標(biāo) 在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者靜脈血5 mL，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速和13.5 cm的離心半徑離心分離上清液獲得血清。檢測(cè)并比較兩組治療前后下列指標(biāo)：①心肌損傷標(biāo)志物水平，包括肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及腦利鈉肽（BNP），cTnI的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，CK-MB、BNP的檢測(cè)采用免疫熒光法，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；②炎性細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），血清IL-6、CRP、TNF-α水平的檢測(cè)均采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；③血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）及可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1），血清NO、ET及sICAM-1水平的檢測(cè)均采用ELISA法，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海廣銳生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.2 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者于出院后給予2年的隨訪(fǎng)，記錄并比較兩組心血管不良事件發(fā)生情況，包括心源性休克、心源性死亡、再次梗死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件包處理試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物比較

兩組治療前血清cTnI、CK-MB及BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯高于治療前，治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于治療前，且治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

兩組治療前血清IL-6、CRP及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于治療前，且治療組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

兩組治療前血清NO、ET及sICAM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組血清NO水平均明顯高于治療前，血清ET、sICAM-1水平均明顯低于治療前，且治療組血清NO、ET及sICAM-1水平變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

在2年隨訪(fǎng)期間，對(duì)照組有心源性休克2例、心源性死亡1例、再次梗死2例，心血管事件發(fā)生率為9.26%（5/54）；治療組有心源性休克2例、心源性死亡1例、再次梗死1例，心血管事件發(fā)生率為7.27%（4/55）；兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.142，P = 0.706）。

3 討論

急診行PCI是治療STEMI的主要措施，然而PCI容易引起部分患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加了術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，STEMI患者行急診PCI后給予及時(shí)有效的治療以保護(hù)受損心機(jī)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。他汀類(lèi)藥物具有調(diào)節(jié)血脂的作用，還具有抗氧化、抗炎、抗血小板、改善血管內(nèi)皮功能等多種作用，在心血管疾病的治療中有廣泛的應(yīng)用[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，在PCI術(shù)后給予大劑量的他汀類(lèi)藥物能夠保護(hù)STEMI患者的心肌，降低不良心臟事件的發(fā)生。丹參滴丸是一種由丹參、三七和冰片制備而成的新型純中藥制劑，具有理氣止痛、活血化瘀的作用[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參、三七具有鈣拮抗、抗凝血、降低血小板聚集性的作用，能夠降低心肌缺血再灌注損傷[13]。本研究探討在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸對(duì)STEMI患者 PCI術(shù)后心肌的保護(hù)作用，以期為臨床治療改善STEMI術(shù)后患者的預(yù)后提供一定的啟發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯高于治療前，治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于治療前，且治療組血清cTnI、CK-MB及BNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸治療對(duì)STEMI經(jīng)PCI術(shù)后有較強(qiáng)的心肌保護(hù)作用，而對(duì)照組血清心肌無(wú)改善，可能是PCI會(huì)導(dǎo)致心肌的損傷，而他汀類(lèi)藥物對(duì)心肌無(wú)改善。cTnI、CK-MB是臨床常見(jiàn)的心肌損傷標(biāo)志物，兩者的血清水平能夠評(píng)估心肌的損傷程度[14]。BNP是一種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素，對(duì)急性心肌梗死后的心室重構(gòu)和心功能分級(jí)有一定的評(píng)估作用，也能夠用于評(píng)價(jià)心肌缺血再灌注[15]。丹參滴丸可能通過(guò)提高H+-ATP酶的活性或抑制ATP的分解來(lái)提高ATP含量，從而逆轉(zhuǎn)缺血心肌細(xì)胞的異常代謝，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧、缺血的耐受能力，對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，且治療組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸能夠減輕STEMI經(jīng)PCI術(shù)后患者在術(shù)中引起的炎性反應(yīng)。研究表明[17-19]，心肌梗死患者體內(nèi)有炎性反應(yīng)的參與，導(dǎo)致氧自由基過(guò)度增加，引發(fā)氧化應(yīng)激損傷，誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而損傷患者心肌。丹參滴丸中丹參和三七有一定的抗炎作用，從而有助于減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清NO水平均明顯高于治療前，血清ET、sICAM-1水平均明顯低于治療前，且治療組血清NO、ET及sICAM-1水平變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸能夠減輕STEMI經(jīng)PCI術(shù)后患者在手術(shù)中引起的血管內(nèi)皮損傷。NO、ET是兩種重要的血管內(nèi)皮細(xì)胞因子，分別發(fā)揮舒張和收縮作用，血管內(nèi)皮受損時(shí)，血清NO水平明顯下降，血清ET水平明顯升高[21-23]。sICAM-1是一種細(xì)胞黏附因子，是臨床上評(píng)價(jià)心肌缺血再灌注損傷的重要敏感指標(biāo)[24-26]。丹參滴丸能夠提高心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受能力，從而有助于改善血管內(nèi)皮損傷[27]。另外本研究結(jié)果顯示，在2年隨訪(fǎng)期間，兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸能夠改善STEMI經(jīng)PCI術(shù)后患者的預(yù)后。這可能是由于丹參滴丸聯(lián)合他汀類(lèi)藥物能夠降低PCI所致的炎性反應(yīng)，避免心肌繼發(fā)性損傷，改善心肌灌注，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后和心血管事件的再發(fā)有一定的預(yù)防作用[28]。

綜上所述，在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，丹參滴丸治療對(duì)STEMI經(jīng)PCI術(shù)后有較強(qiáng)的心肌保護(hù)作用，能夠減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，且預(yù)后較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：張瑜杰）