兩種不同高滲性治療在非腦干型重型顱腦損傷（TBI）術(shù)后臨床應(yīng)用分析

王斌

【摘要】目的 比較高滲鹽水和甘露醇在非腦干損傷的重型顱腦損傷術(shù)后療效、安全性方面的特點(diǎn)。方法 選取本院ICU于2013年2月～2018年2月收治的重型顱腦損傷（TBI）并于24小時(shí)內(nèi)接受開顱手術(shù)患者34例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A組（使用高滲鹽水（3%HTS）治療組）與B組（使用20%甘露醇治療組）。分析兩組患者30天病死率，以及14天內(nèi)GCS評(píng)分和顱內(nèi)壓（ICP）水平、血漿電解質(zhì)、滲透壓和肌酐變化。結(jié)果 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示兩組患者30天內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組（5/17，0.29），B組（4/17，0.23），但A組患者有較高的GCS評(píng)分，同時(shí)A組平均ICP水平低于B組，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)A組患者有更高的血Na、Cl水平，血漿滲透壓也較高，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發(fā)生率也較高，兩組之間肌酐水平無(wú)明顯差異。

【關(guān)鍵詞】高滲鹽水;甘露醇;非腦干型重型顱腦損傷

【中圖分類號(hào)】R542 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.36..02

重型顱腦損傷是嚴(yán)重致殘致死性疾病，國(guó)外報(bào)道占44歲以下成人死因首位，其治療充滿挑戰(zhàn)，包括一系列集束化治療方案，其中滲透性治療占有舉足輕重的地位[1]，臨床工作中，靜脈注射高滲藥物成為治療顱高壓和腦疝綜合征的常規(guī)治療手段，然而，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外相關(guān)指南，均未對(duì)具體的藥物選擇作出推薦，理想的給藥方式和劑量以及作用機(jī)制仍在探索之中，本研究旨在比較高滲鹽水和甘露醇在重型顱腦損傷術(shù)后療效、安全性方面的特點(diǎn)，為求最大程度減少數(shù)據(jù)結(jié)果偏倚，本研究剔除了合并原發(fā)腦干損傷病例。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷均符合衛(wèi)生部規(guī)劃教材第8版相關(guān)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②入科后即時(shí)3

1.2 治療方法

所有患者均給予床頭抬高，面罩吸氧，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，無(wú)論ICP水平高低均給予常規(guī)高滲性治療，其中A組（3%HTS），單次用劑量2 ml/kg，B組（20%甘露醇）單次使用劑量0.5 g/kg，滴注時(shí)間均≤20 min，兩組均使用14 d，其中1～7天使用頻率為q8 h，8～11使用頻率為q12 h，12～14天為qd。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)所有術(shù)后患者常規(guī)植入顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)光纖電極，采用美國(guó)強(qiáng)生柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)記錄患者ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果;每天進(jìn)行GCS評(píng)分;統(tǒng)一使用RADIOMETER-ABL90Series血?dú)夥治鰞x檢查每日血K、Na、CL、滲透壓，每人在入組前檢測(cè)基礎(chǔ)SCr水平，每天復(fù)查SCr，根據(jù)國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生急性腎損傷（AKI）病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者30天內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組（5/17，0.29），其中2例在14天內(nèi)死亡，B組（4/17，0.23），其中3例在14天內(nèi)死亡;14天內(nèi)GCS評(píng)分情況，早期（6Day）兩組之間無(wú)明顯差異，后期（7-14Day）A組評(píng)分顯示高于B組，其中A組平均：（8.3±4.3），B組平均：7.2（±3.2）;同時(shí)觀察到A組ICP水平稍低于B組（P<0.05）;發(fā)現(xiàn)A組患者有更高的血Na、Cl、K水平，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發(fā)生率也較高，兩組之間血漿滲透壓有明顯差異（P<0.05），藥物相關(guān)急性腎損傷（AKI）發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05），A組（1/17，0.05），B組（1/17，0.05）。

3 討 論

重型顱腦損傷繼發(fā)局限性或者彌漫性腦水腫從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）增高，如不加以控制會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）明顯下降，造成腦組織缺血缺氧，而缺血缺氧反過來又可導(dǎo)致腦水腫加重，從而形成惡性循環(huán)，對(duì)腦組織造成嚴(yán)重傷害[2]，影響患者的預(yù)后，甚至危及生命，故控制腦水腫是重型顱腦損傷治療極其重要的一環(huán)，臨床工作中，針對(duì)腦水腫及顱內(nèi)壓增高有一系列治療措施，最為常用的就是高滲性治療，可選擇的藥物包括20%甘露醇、高滲鹽水、高滲糖水、甘油果糖和人血白蛋白等等，其中20%甘露醇在我國(guó)使用最為廣泛，北美等國(guó)家則多使用高滲鹽水，部分報(bào)道高滲鹽水療效優(yōu)于甘露醇，但總體關(guān)于20%甘露醇和高滲鹽水相關(guān)療效的對(duì)照研究較少，且缺乏高質(zhì)量，而相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南就高滲性治療相關(guān)藥物的選擇均沒有做出具體建議，本研究旨在探討20%甘露醇和3%高滲鹽水在療效和安全性上的差別，通過研究發(fā)現(xiàn)，相比較20%甘露醇，3%高滲鹽水似乎減低顱內(nèi)壓（ICP）更有效，且14天內(nèi)GCS評(píng)分要好于甘露醇組，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示高滲鹽水組在血Na、CL、K以及血漿滲透壓水平上要高于甘露醇組，這樣的結(jié)果似乎與隆德概念相切合，也許可以解釋為什么在降低ICP上要優(yōu)于甘露醇，但令人遺憾的是30天病死率并沒有發(fā)現(xiàn)有明顯差異，也許是因?yàn)閮山M之間ICP差距較小，不足以產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響，另有報(bào)道長(zhǎng)期大劑量使用甘露醇導(dǎo)致滲透性腎病，但此次研究在藥物相關(guān)性腎損傷（AKI）方面兩組沒有差異，總之，由于本次研究樣本量規(guī)模偏小，數(shù)據(jù)難免會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚，得到的相關(guān)結(jié)果有待于以后高質(zhì)量大樣本的研究去驗(yàn)證。盡管如此，臨床上需注意的是，應(yīng)用高滲鹽水在嚴(yán)重低鈉血癥患者中存在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)當(dāng)患者血Na、Cl較高時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免使用，而由于甘露醇的利尿作用，對(duì)低血容量和低血壓的患者使用是不利的，必要時(shí)需要補(bǔ)充丟失的血容量[3]，同時(shí)甘露醇導(dǎo)致低Na、Cl、K血癥也很常見，長(zhǎng)期應(yīng)用也應(yīng)該密切關(guān)注對(duì)腎功能的影響，因此對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的治療更具現(xiàn)實(shí)意義，與其一味的探究選擇哪種藥物效果更佳，不如考慮聯(lián)合應(yīng)用，也許更能讓患者獲益。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫 云，張方成.重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)及治療[J].臨床外科雜志，2018（8）：636-639.

[2] 丁 源.重型顱腦損傷患者硬腦膜網(wǎng)狀和放射狀切開療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2018（8）：1530-1532.

[3] 季雪亮，隋巖永，郭克光，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧對(duì)重型顱腦損傷患者腦代謝及腦血流指標(biāo)的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018（4）：211-212.

本文編輯：劉欣悅