鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的預(yù)后影響因素

陳敬彩 楊軍

[摘要]目的 探討鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的預(yù)后影響因素，為臨床治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。方法 回顧性分析2017年1～12月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門(mén)診或住院的97例被確診為突發(fā)性聾患者的病歷資料，將性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、耳鳴、眩暈、合并癥、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、ABR波形分化各因素進(jìn)行分組，比較各因素各組的總有效率，將對(duì)預(yù)后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，得出影響突發(fā)性聾預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈是影響突發(fā)性聾患者預(yù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素（OR=5.230、8.686、9.100、7.832、7.542，P<0.05）。結(jié)論 年齡越小、發(fā)病時(shí)間越短，突發(fā)性聾預(yù)后越好，聽(tīng)力損失程度越重，伴眩暈，突發(fā)性聾預(yù)后越差。低中頻下降型和平坦型預(yù)后較好。

[關(guān)鍵詞]突發(fā)性聾；預(yù)后；糖皮質(zhì)激素；鼓室

[中圖分類號(hào)] R764.43 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（b）-0007-05

[Abstract] Objective To study prognostic factors in the treatment of sudden deafness via Glucocorticoid injection into tympanum and provide reference for clinical treatment and prognosis judgment. Methods Retrospective analysis was conducted on the medical records of 97 patients diagnosed with sudden deafness who were admitted to the outpatient department or were hospitalized of the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University from January to December 2017. Gender， age， onset time， tinnitus， vertigo， complication， hearing curve type， degree of hearing loss and ABR waveform differentiation were grouped， the total efficiency of each factor group was compared， the factors influencing the prognosis were introduced into orderly Logistic regression analysis， the related factors affecting the prognosis of sudden deafness were obtained. Results There was no statistically significant difference in the total effective rate of patients with different genders， tinnitus and complications （P>0.05）. The total effective rate of patients with different age， onset time， hearing curve type， hearing loss degree， vertigo and ABR waveform differentiation were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis results indicated that age， onset time， hearing curve type， hearing loss degree and vertigo were risk factors influencing the prognosis and recovery of patients with sudden deafness （OR=5.230， 8.686， 9.100， 7.832， 7.542， P<0.05）. Conclusion The younger the patients with sudden deafness and the shorter onset time， the better the efficacy and prognosis are； the higher the level of hearing loss and presence of vertigo， the worse the prognosis of the patients with sudden deafness would be. It does however appear to be affected by audiogram pattern of hearing loss，which can be used to predict prognosis. The prognosis of sudden deafness appears to be better in low-medium frequency type and flat type.

[Key words] Sudden deafness； Prognosis； Glucocorticoid； Tympanum

突發(fā)性聾是耳科常見(jiàn)急癥，病因不明，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素作為治療突發(fā)性聾的首選藥物[1]。施俊等[2]在國(guó)內(nèi)首先將鼓室內(nèi)注射地塞米松用于治療突發(fā)性聾。許多研究表明，鼓室內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素作為初始治療能達(dá)到全身治療一樣的療效，并且可以避免全身用藥的不良反應(yīng)[3-4]。臨床上也多使用擴(kuò)血管藥物改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧及鼓室給藥等綜合治療。突發(fā)性聾預(yù)后的影響因素較多，盡管?chē)?guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)其預(yù)后進(jìn)行了多因素分析，但結(jié)果并非完全一致。本研究回顧性分析97例被確診為突發(fā)性聾患者的病歷資料，旨在探討鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的預(yù)后影響因素，為臨床治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1～12月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門(mén)診或住院的97例被確診為突發(fā)性聾患者的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（Auditory Brainstem Response，ABR）、顳骨薄層CT、內(nèi)聽(tīng)道及橋小腦角MRI檢查。②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年制定的突發(fā)性聾診斷及治療指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：中耳炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤及顱內(nèi)占位性病變患者。研究對(duì)象中，男33例，女64例；年齡24～86歲；發(fā)病0.5～30.0 d；伴眩暈 42例，伴耳鳴64例，合并高血壓或及糖尿病47例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2治療方法

所有患者給予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療及鼓室內(nèi)注射地塞米松，5 mg/ml，1次/d，1周為1個(gè)療程，總療程為1～4周。鼓室內(nèi)給藥方法：耳內(nèi)鏡下鼓膜前下象限穿刺，注射地塞米松，5 mg/ml，0.4～0.5 ml，囑患者保持其頭位30 min，囑其盡量勿吞咽及說(shuō)話，穿刺耳勿進(jìn)水，保持耳道清潔、干燥。每周復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，以最后一次純音測(cè)聽(tīng)作為治療效果評(píng)估的結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、耳鳴、眩暈、合并癥、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、ABR波形分化各因素進(jìn)行分組，比較不同預(yù)后影響因素的總有效率，將對(duì)預(yù)后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，得出影響突發(fā)性聾預(yù)后的相關(guān)因素。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年制定的突發(fā)性聾診斷及治療指南中的療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)。痊愈：各頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健康耳水平，或達(dá)此次患病前水平。顯效：上述頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上。有效：上述頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB。無(wú)效：上述頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素行有序Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同預(yù)后影響因素對(duì)突發(fā)性聾總有效率的單因素分析

選擇可能與預(yù)后相關(guān)的9個(gè)因素作為自變量，預(yù)后作為因變量，進(jìn)行編號(hào)和賦值。

不同年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2相關(guān)因素與預(yù)后的有序Logistic回歸分析結(jié)果

將以上對(duì)預(yù)后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈與預(yù)后有相關(guān)性（P<0.05）。而ABR波形分化與否與預(yù)后無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈是影響突發(fā)性聾患者預(yù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素（OR=5.230、8.686、9.100、7.832、7.542，P<0.05）。

3討論

目前糖皮質(zhì)激素對(duì)突發(fā)性聾的治療效果得到臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可。其主要機(jī)制是抗炎、消除耳蝸水腫及免疫抑制作用。但全身用藥由于血-迷路屏障的存在，許多藥物的吸收與分布受到局限，而通過(guò)加大給藥劑量又會(huì)增加全身不良反應(yīng)。為了克服全身使用糖皮質(zhì)激素的缺點(diǎn)，鼓室內(nèi)給藥治療方式隨即產(chǎn)生，它可提高病變局部的藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。

突發(fā)性聾預(yù)后的影響因素有很多，既往的文獻(xiàn)報(bào)道有20多種。目前一般認(rèn)為突發(fā)性聾預(yù)后與年齡、發(fā)病時(shí)間、初診聽(tīng)力損失程度、是否伴有眩暈及耳鳴、是否伴有高血壓及糖尿病、聽(tīng)力曲線類型、ABR波形是否分化、感染、治療方案等有關(guān)，但有關(guān)這方面的報(bào)道缺乏一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，甚至有些說(shuō)法自相矛盾。

突發(fā)性聾在各個(gè)年齡階段均可發(fā)生，過(guò)度勞累和情緒波動(dòng)往往也成為疾病的誘發(fā)因素。目前，關(guān)于年齡是否影響突發(fā)性聾的治療效果存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為[6]，年齡越大治療效果越不佳，也有研究認(rèn)為[7]，年齡不影響療效。孫菲等[8]對(duì)100例突發(fā)性聾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為年齡是影響突發(fā)性聾患者療效的因素，且療效與年齡存在負(fù)相關(guān)，發(fā)病年齡越大，效果越差。本研究結(jié)果提示，年齡越大預(yù)后越差，以50歲為界，≤50歲患者治愈率高于>50歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？赡芤?yàn)殡S著年齡的增大，血管順應(yīng)性、血液流變狀態(tài)改變及內(nèi)耳聽(tīng)覺(jué)功能發(fā)生退行性改變?cè)斐傻奈⒀h(huán)障礙必然有增多趨勢(shì)。在性別方面，大多數(shù)研究結(jié)果顯示其不是影響對(duì)療效的主要因素[9]。

突發(fā)性聾預(yù)后還與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，越早治療，效果越好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳缺血持續(xù)6 s，耳蝸電位已發(fā)生不可逆的變化[10]。隨著病程的遷延，內(nèi)耳毛細(xì)胞受損范圍和程度增加，則發(fā)生非可逆性器質(zhì)性損傷，即使治療也無(wú)法使其功能完全恢復(fù)。因此提倡早期診斷，早期治療，就診時(shí)間晚將延誤治療。一般認(rèn)為，發(fā)病時(shí)間與療效成正相關(guān)，發(fā)病時(shí)間越短，預(yù)后越好，在發(fā)病14 d內(nèi)治療，預(yù)后較佳。

初診聽(tīng)力損失程度是一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)預(yù)后的評(píng)估有重要意義。一般來(lái)說(shuō)，極重度聽(tīng)力損失者療效較輕、中、重度聽(tīng)力損失者差，提示聽(tīng)力損失程度是突發(fā)性聾患者療效的重要影響因素。除了聽(tīng)力損失程度，聽(tīng)力圖曲線也可以作為判斷患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。2011年德國(guó)突發(fā)性聾診療指南中明確指出突聾程度、分型和預(yù)后的關(guān)系：低頻或中頻區(qū)域的突發(fā)性聾預(yù)后一般較好；聽(tīng)力損失程度越重預(yù)后越差，且初始發(fā)病聽(tīng)力損失程度越接近全聾者預(yù)后越差[11]。本研究結(jié)果提示，聽(tīng)力曲線為低中頻下降型和平坦型者預(yù)后好，中高頻下降型次之，全聾者預(yù)后最差。分析其原因可能為內(nèi)耳供血障礙部位不同，損失頻率也不同。高頻感音部位在耳蝸底部，低頻感音部位在蝸?lái)敚话l(fā)性聾之所以表現(xiàn)為各種不同的聽(tīng)力曲線，可能是因?yàn)椴∽兝奂岸伒牟课徊煌拢來(lái)敳垦┹^耳蝸底部血供好。國(guó)內(nèi)突發(fā)性聾多中心臨床研究結(jié)果也推薦依據(jù)聽(tīng)力曲線類型采取分型治療[12]。

耳鳴和眩暈等是突發(fā)性聾常伴發(fā)的臨床癥狀。本研究伴耳鳴的患者約占66.0%，單因素分析結(jié)果對(duì)預(yù)后無(wú)影響，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[8，13]。由于耳蝸與前庭在解剖結(jié)構(gòu)上相鄰，有研究表明，突發(fā)性聾患者中有28%～57%伴有前庭癥狀[14]。伴有眩暈的患者，常提示病變不僅局限在耳蝸，還波及前庭，累及范圍較廣，往往聽(tīng)力下降比較嚴(yán)重，因此其預(yù)后較不伴有眩暈的患者差[15-16]。劉新穎等[17]回顧性分析了80例突發(fā)性聾患者的臨床治療，其中伴有眩暈者總有效率為41.51%，無(wú)眩暈者總有效率為74.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中，伴發(fā)眩暈的患者約占43.3%，其總有效率為57.1%，低于不伴眩暈患者的總有效率（81.8%）。

本研究結(jié)果提示，不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度、眩暈是影響突發(fā)性聾患者預(yù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素（OR=5.230、8.686、9.100、 7.832、7.542，P<0.05）。

高血壓、糖尿病是突發(fā)性聾的兩大最常見(jiàn)的合并癥。Fukushima等[18]發(fā)現(xiàn)糖尿病可引起內(nèi)耳微循環(huán)病變，在微血管內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致內(nèi)耳局部缺血而發(fā)生突發(fā)性聽(tīng)力下降。高血壓病患者可能因血壓波動(dòng)影響內(nèi)耳的血流灌注而發(fā)病。王麗妍等[19]發(fā)現(xiàn)心臟病、心腦血管疾病及糖尿病對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。本研究表明有無(wú)合并癥對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。關(guān)于高血壓、糖尿病與突發(fā)性聾預(yù)后的關(guān)系尚需大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

最近，有報(bào)道突發(fā)性聾患者ABR和前庭肌源誘發(fā)電位（VEMP）波形的出現(xiàn)預(yù)示著好的聽(tīng)力結(jié)果[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，突發(fā)性聾伴眩暈者ABR的I波潛伏期延長(zhǎng)，認(rèn)為可能與膜迷路積水有關(guān)，耳蝸電圖檢查也支持這一點(diǎn)。本研究單因素分析顯示表明，ABR波形分化影響預(yù)后，但多因素Logistic回歸分析表明ABR波形分化與預(yù)后無(wú)關(guān)。

綜上所述，發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間、聽(tīng)力曲線類型、聽(tīng)力損失程度及是否伴有眩暈則是影響鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾療效的相關(guān)因素。治療前對(duì)突發(fā)性聾患者進(jìn)行聽(tīng)力損失程度評(píng)估和聽(tīng)力曲線分型對(duì)指導(dǎo)治療及判斷治療效果具有重要意義。發(fā)病年齡越小，聽(tīng)力損失程度越小，治療效果越好，臨床工作中應(yīng)做到早診斷、早治療，以期獲得最佳療效。

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