經(jīng)腹傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)中碘伏灌洗盆腔的臨床效果

段仁梅 李放

[摘要]目的 探討經(jīng)腹傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)（TAH）中碘伏灌洗盆腔的臨床效果。方法 選取我院2014年1月～2017年12月收治的80例TAH的患者，按陰道殘端不同的消毒方式分為兩組，每組各40例。觀察組術(shù)后碘伏灌洗盆腔；對(duì)照組術(shù)后陰道內(nèi)填塞干紗布，碘伏棉球消毒陰道殘端。觀察兩組術(shù)后第2天的炎性反應(yīng)情況[白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）及體溫]、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、陰道內(nèi)紗布遺留情況及術(shù)后陰道殘端愈合情況等。結(jié)果 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后陰道殘端愈合不良率、陰道殘端出血率、陰道殘端感染率及陰道殘端肉芽形成率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后第2天炎性反應(yīng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組有2例術(shù)后陰道內(nèi)紗布未在術(shù)畢及時(shí)取出，于術(shù)后6～24 h取出，觀察組無(wú)紗布遺留，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TAH中碘伏灌洗盆腔可降低術(shù)后感染率，且可杜絕術(shù)后不良事件（陰道內(nèi)紗布遺留）的風(fēng)險(xiǎn)，是安全、可靠的方法。

[關(guān)鍵詞]碘伏；全子宮切除術(shù)；術(shù)后炎性反應(yīng)；術(shù)后不良事件

[中圖分類號(hào)] R713.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（b）-0098-04

[Abstract] Objective To explore clinical effect of pelvic lavage with cavity in traditional transabdminal hysterectomy the effect of iodolphor on preventing postoperative infection and reducing the risk of postoperative adverse events （legacy of vaginal gauze） in traditional transabdominal hysterectomy（TAH）. Methods A total of 80 patients with TAH of the abdomen during the period from January 2014 to December 2017 were selected from our hospital. They were divided into two groups according to different disinfection methods of the vaginal stump， 40 cases in teach group. In the observation group was treated Iodophor lavage pelvic cavity. In the control group was treated with dry gauze after hysterectomy， disinfection of vaginal stump with Iodophor cotton ball. The inflammatory response （white blood cells， CRP and body temperature）， antibiotic use time， hospitalization time， remaining condition of vaginal gauze and postoperative healing of vaginal stump were observed on the second day after operation. Results There were no statistically significant differences in postoperative hospital stay， postoperative vaginal stump poor healing rate， vaginal stump bleeding rate， vaginal stump infection rate and vaginal stump granulation rate between the two groups （P>0.05）. The inflammatory response negative rate of the observation group on the second day after surgery was lower than that of the control group （P<0.05）. Postoperative antibiotic use time in the observation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the control group， 2 cases of intravaginal gauze after surgery were not taken out in time after surgery， and were taken out 6 hours to 24 hours after forgetting， observation group without gauze left over， showed no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Iodophor can reduce the postoperative infection rate and eliminate the risk of postoperative adverse events （legacy of vaginal gauze） in total abdominal hysterectomy， which is a safe and reliable method.

[Key words] Iodophor； Total hysterectomy； Postoperative inflammatory response； Postoperative adverse events

子宮是女性最重要的生殖器官，是月經(jīng)形成及孕育胎兒的場(chǎng)所，對(duì)于女性而言它具有特殊的生理意義和精神意義。隨著婦科疾病的高發(fā)，越來(lái)越多的女性需要手術(shù)切除子宮達(dá)到治愈的目的。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）是熟知的經(jīng)典術(shù)式[1]，是婦科良性疾病最常見的手術(shù)方式之一，因其手術(shù)技術(shù)成熟，且術(shù)式及縫合材料的不斷改良，使手術(shù)更加安全[2]。其術(shù)后常見并發(fā)癥有術(shù)后盆腔感染，盆腔粘連，陰道殘端出血、肉芽形成，殘端愈合不良、感染等，以及術(shù)中紗布?xì)埩趔w內(nèi)等不良事件。全子宮切除類屬污染-清潔手術(shù)，術(shù)中子宮切除后盆腔與陰道及外界相通，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后感染可增加患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)患者身心造成傷害，因此減少術(shù)后感染顯得尤為重要。本研究探討TAH中碘伏灌洗盆腔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2017年12月因婦科良性病變須行TAH的80例患者共。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)手術(shù)禁忌；②婦科良性疾??；③術(shù)前均與患者及家屬簽署TAH知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科惡性腫瘤；②機(jī)體急性炎癥期；③免疫缺陷患者；④嚴(yán)重臟器功能異常者；⑤碘過(guò)敏者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按術(shù)中陰道殘端不同的消毒方式分為兩組，每組各40例。觀察組平均年齡（49.33±0.96）歲；手術(shù)平均時(shí)間（118.30±5.81）min。對(duì)照組平均年齡（51.73±0.76）歲；手術(shù)平均時(shí)間（113.50±5.15）min.兩組的年齡及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1分組方式 觀察組術(shù)后碘伏灌洗盆腔；對(duì)照組術(shù)后陰道內(nèi)填塞干紗布，碘伏棉球消毒陰道殘端。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)及檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前1 d行陰道準(zhǔn)備[3]，碘伏棉球擦洗陰道早晚各1次，夜間擦洗后留置陰道碘伏紗布1塊，手術(shù)當(dāng)日擦洗陰道時(shí)取出陰道內(nèi)紗布。術(shù)前清潔灌腸及飲食指導(dǎo)，預(yù)防性抗生素的使用按照婦產(chǎn)科抗生素使用指南推薦。

1.2.3手術(shù)步驟 取患者下腹正中切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)患者病變大小而定，具體手術(shù)步驟見《劉新民婦科手術(shù)學(xué)》，依次切斷、縫扎宮旁組織、血管及韌帶，剪開返折腹膜下推膀胱，打開陰道前穹隆，沿穹隆環(huán)形切除全子宮及宮頸，觀察組用碘伏50 ml灌洗盆腔，（興化市醫(yī)療衛(wèi)生用品有限公司，含有效碘4.5～5.5 g/L，蘇衛(wèi)消證字（2002）第0038號(hào)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Q/321281 CDA 06），1 min/次，吸凈后連續(xù)灌洗共3次；隨后溫生理鹽水[4]洗凈碘液（碘伏灌洗后生理鹽水洗凈盆腔可減少碘伏中的碘吸收后對(duì)甲狀腺功能的影響以及減輕術(shù)野著色），連續(xù)鎖邊縫合陰道。對(duì)照組于切除子宮后陰道內(nèi)塞干紗布1塊，碘伏棉球消毒陰道殘端3遍，連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。仔細(xì)清點(diǎn)紗布及器械，無(wú)誤后逐層關(guān)腹（陰道內(nèi)紗布術(shù)畢經(jīng)陰道取出）。

1.2.4術(shù)后護(hù)理 兩組均術(shù)后常規(guī)會(huì)陰護(hù)理，根據(jù)患者自身及術(shù)中情況，術(shù)后常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染治療（術(shù)前30 min抗生素治療）。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2天炎性反應(yīng)情況：術(shù)后第2天查血常規(guī)及CRP，將白細(xì)胞>10×109/L為血象異常；CRP值>8 μg/L為結(jié)果異常，術(shù)后第2天體溫≥38℃為異常體溫，白細(xì)胞、CRP及體溫均異常視為炎性反應(yīng)陽(yáng)性（炎性反應(yīng)陽(yáng)性者適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間）；抗生素使用時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；陰道內(nèi)紗布遺留情況；觀察術(shù)后陰道殘端愈合情況，有無(wú)殘端出血、感染及陰道殘端肉芽形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間的比較

兩組的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)后感染及殘端愈合情況的比較

觀察組術(shù)后第2天炎性反應(yīng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組陰道殘端出血率、陰道殘端愈合不良率、陰道殘端肉芽形成率、陰道殘端感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組術(shù)后陰道紗布遺留情況的比較

對(duì)照組有2例術(shù)后陰道紗布未及時(shí)取出，于術(shù)后6～24 h取出，紗布遺留率為5.0%，雖未對(duì)患者造成不良影響，但仍有引發(fā)醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)；觀察組無(wú)紗布遺留，紗布遺留率為0.0%，兩組紗布遺留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

TAH應(yīng)用范圍廣，是治療婦科良性病變經(jīng)典的手術(shù)之一[5]，其手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率為1.2%～10.9%[6]，趙麗霞等[7]報(bào)道TAH患者SSI發(fā)生率為5.86%，可能原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)野與陰道相通。盆腔及手術(shù)切口感染是術(shù)后感染的常見部位，其典型癥狀有發(fā)熱、陰道膿血性分泌物、出血、殘端裂開、殘端肉芽[8]等，其中殘端晚期出血多由腸線松動(dòng)、吸收不良、殘端感染及肉芽形成等導(dǎo)致?？股貙?duì)預(yù)防術(shù)后感染的作用毋容置疑，但改進(jìn)圍術(shù)期處理能顯著降低手術(shù)感染率，同時(shí)還能縮短抗生素的使用時(shí)間。一般根據(jù)患者術(shù)后白細(xì)胞、CRP值及體溫情況來(lái)調(diào)整術(shù)后抗生素使用時(shí)間，術(shù)后炎性反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)者使用抗生素時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，碘伏灌洗組使用抗生素平均時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中用碘伏灌洗盆腔能減少術(shù)后炎性反應(yīng)時(shí)間及縮短抗生素的使用時(shí)間。

女性陰道與外界相通，與尿道及肛門比鄰，局部濕潤(rùn)，易受感染，正常情況下健康人群陰道內(nèi)有多種細(xì)菌存在，也包括支原體及假絲酵母菌，陰道的弱酸性環(huán)境與這些菌群間可形成生態(tài)平衡，互相制約細(xì)菌生長(zhǎng)而不致病，如果陰道內(nèi)的細(xì)菌被帶入盆腔，環(huán)境變化后菌群失調(diào)將導(dǎo)致感染出現(xiàn)。且TAH的患者平均年齡49～50歲，絕大多數(shù)為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者，雌激素水平低下，陰道上皮增生及角化減慢，陰道萎縮，局部抗感染力低[9]，容易出現(xiàn)陰道內(nèi)細(xì)菌感染。TAH中切除子宮頸時(shí)，切緣在陰道，陰道中的細(xì)菌可直接污染陰道內(nèi)手術(shù)切口及沿手術(shù)器械及操作上行感染術(shù)野，引起術(shù)后陰道殘端感染、愈合不良及手術(shù)術(shù)野感染、盆腹腔感染。研究表明碘伏屬無(wú)毒，是目前公認(rèn)的、安全的消毒劑 ，可在創(chuàng)面及組織表面快速形成一層殺菌薄膜，并緩慢釋放有機(jī)碘，碘離子有很強(qiáng)的穿透性，可透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；另通過(guò)其鹵化作用破壞細(xì)胞壁[10]，碘大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，直接破壞細(xì)菌的結(jié)構(gòu)并抑制DNA的復(fù)制從而殺滅細(xì)菌。除了殺菌還對(duì)多種常見的病毒如梅毒螺旋體、乙肝病毒、艾滋病毒及陰道滴蟲、芽孢、真菌、原蟲等都有較強(qiáng)的殺滅作用[11]，目前還沒(méi)有碘伏對(duì)細(xì)菌耐藥的相關(guān)報(bào)道[12]。術(shù)中碘伏灌洗盆腔，可將炎性滲出物、術(shù)中操作帶入盆腔的雜菌及組織碎屑等沖洗干凈，還能有效預(yù)防術(shù)后黏連形成，并可殺滅盆腔內(nèi)殘存的以及陰道殘端的細(xì)菌從而預(yù)防術(shù)后感染。碘伏棉球消毒陰道殘端，消毒面積小，且達(dá)不到?jīng)_洗的作用，而碘伏灌洗可以全盆腔及術(shù)野均能有效覆蓋，利于減少術(shù)后感染及術(shù)后組織粘連的形成。有報(bào)道稱，術(shù)中碘伏沖洗闌尾切口可減少術(shù)后感染的發(fā)生[13-14]；有研究顯示慢性骨髓炎者術(shù)中碘伏灌洗可有效降低其術(shù)后感染率，且殺菌效果優(yōu)于抗生素治療[15-16]。

TAH中陰道內(nèi)填塞紗布及陰道殘端碘伏棉球消毒能有助于減少陰道內(nèi)細(xì)菌上行感染，減少盆腔及切緣感染率。本研究同樣表明TAH中，陰道殘端縫合前，碘伏灌洗盆腔比較子宮切除后陰道內(nèi)填塞干紗布，碘伏棉球消毒陰道殘端預(yù)防術(shù)后感染的作用更好，而且可以杜絕陰道內(nèi)填塞紗布后紗布遺留風(fēng)險(xiǎn)。全子宮切除術(shù)中陰道放置紗布，因術(shù)中清點(diǎn)紗布器械時(shí)不能同時(shí)取出計(jì)算，需術(shù)畢取出，如各種原因?qū)е滦g(shù)者遺忘，有引發(fā)醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛的可能，因此給術(shù)者增加了心理壓力，甚至出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒可能。長(zhǎng)期的心理壓力有可能導(dǎo)致術(shù)者精神抑郁，特別是經(jīng)歷過(guò)此類不良事件的患者，對(duì)相關(guān)手術(shù)可能造成嚴(yán)重的心理障礙。我們工作及學(xué)習(xí)期間見證兩例全子宮切除術(shù)后陰道內(nèi)紗布?xì)埩?，均為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中1例發(fā)生醫(yī)患糾紛，對(duì)患者、醫(yī)生及醫(yī)院均造成不良影響，醫(yī)者甚至出現(xiàn)輕度抑郁表現(xiàn)。紗布滯留體內(nèi)是一種醫(yī)源性疾病，異物在體內(nèi)遺留后，促使機(jī)體的組織排異反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)陰道及盆腔感染，紗布遺留體內(nèi)給患者的身心造成極大傷害，這種過(guò)失在醫(yī)患矛盾日益加劇的社會(huì)背景下對(duì)醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院均會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響，當(dāng)然造成的經(jīng)濟(jì)損失也不可忽略。

綜上所述，TAH中碘伏灌洗盆腔是安全、簡(jiǎn)便、有效的預(yù)防術(shù)后感染的方法，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)不增加醫(yī)護(hù)人員的額外工作量且可杜絕陰道內(nèi)填塞紗布后有紗布遺留的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床上推廣使用。

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