保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)同期假體植入乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的效果

劉云峰

[摘要]目的 探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)同期假體植入乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果。方法 選取2015年2月～2017年2月我院收治的92例早期乳腺癌患者，隨機(jī)分為研究組和參照組，每組各46例。參照組采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療，研究組則采用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)同期假體植入乳房重建術(shù)治療，比較兩組的臨床效果。結(jié)果 研究組的術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率為93.48%，顯著高于參照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)乳房重建術(shù)治療能使早期乳腺癌患者獲得較好的乳房外觀，且不會增加腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及相關(guān)并發(fā)癥的危險性，效果良好，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]早期乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)；保留乳頭乳暈；假體植入乳房重建術(shù)

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of modified radical mastectomy for breast cancer with nipple and areola preservation and reconstruction of breast with prosthesis implantation in the treatment of early breast cancer. Methods From February 2015 to February 2017， 92 patients with early breast cancer in our hospital were selected and randomly divided into the study group and the reference group， with 46 cases in each group. The reference group was treated with traditional modified radical mastectomy， while the study group was treated with modified radical mastectomy with nipple and areola preservation and breast reconstruction with prosthesis implantation. The clinical effects were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of breast appearance in the study group was 93.48%， which was significantly higher than that in the control group （71.74%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in tumor recurrence rate and lymph node metastasis rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The modified radical mastectomy combined with prosthesis reconstruction can obtain better breast appearance without increasing the risk of tumor recurrence or metastasis and related complications. It is worthy of further clinical application.

[Key words] Early breast cancer； Modified radical mastectomy； Nipple areola preservation； Breast reconstruction with prosthesis implantation

乳腺癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，近年來發(fā)病年齡呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢[1]。乳房是女性重要的第二性征，除了具有生理性泌乳功能外，還能起到美觀的效果。乳腺癌根治術(shù)采取切除乳房治療往往給患者帶來生理和心理上的創(chuàng)傷，影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著乳腺癌治療水平的不斷提高，保留乳房基本外形的改良根治術(shù)也得到臨床廣泛應(yīng)用[3-4]。乳腺切除后聯(lián)合假體即刻植入術(shù)進(jìn)行乳房重建能幫助患者恢復(fù)女性的形體美，而保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)更有助于提高乳房重建后的美學(xué)效果，滿足女性對形體美的要求[5]。但是乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入術(shù)是否會增加腫瘤局部的危險性，對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及腫瘤轉(zhuǎn)移率的影響也還尚未確定[6]。本研究選取我院收治的早期乳腺癌患者作為研究對象，進(jìn)一步探討分析保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)同期假體植入乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月我院收治的92例早期乳腺癌患者作為研究對象，隨機(jī)分為研究組和參照組，每組各46例。參照組中，年齡26～51歲，平均（39.3±5.2）歲；腫瘤直徑0.4～2.9 cm，平均（1.6±0.4）cm。研究組中，年齡27～52歲，平均（39.6±5.4）歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均（1.8±0.6）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為乳腺癌，單側(cè)腫瘤；②腫瘤直徑≤3 cm，與胸肌及表面皮膚無粘連；③臨床分期低于Ⅱa期；④乳頭乳暈周圍皮膚正常，無水腫、糜爛；⑤腫瘤邊緣至乳暈邊緣距離≥3 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②存在乳頭內(nèi)陷、溢血或溢液現(xiàn)象；③心、腦、腎等重要器官發(fā)送嚴(yán)重病變；④存在自身免疫性疾病者。

1.3方法

參照組采取傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)治療。全身麻醉后，患者取仰臥位，取小梭形切口游離皮瓣，先切除包塊送活檢，經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤后，游離皮瓣上至鎖骨下緣，下緣至第6肋，外至背闊肌前緣，內(nèi)則至胸骨緣，用刀片切除乳頭和乳暈，沿胸大肌表面向外上方切除至胸大肌外側(cè)緣，并行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若結(jié)果呈陽性則對患者的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，若結(jié)果陰性則保留腋窩。最后于背闊肌前緣進(jìn)行置管負(fù)壓引流，并進(jìn)行胸部加壓包扎。

研究組患者則采用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)同期假體植入乳房重建術(shù)治療。全身麻醉后，患者取仰臥位，先行小切口經(jīng)術(shù)中病理證實(shí)乳腺癌后，游離皮瓣的范圍與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相同，然后小心游離乳頭、乳暈及皮下組織，經(jīng)快速病理檢查確認(rèn)乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）下方的基底組織無癌細(xì)胞浸潤時，保留NAC復(fù)合體切除乳腺組織以及胸大肌筋膜、胸大小肌間淋巴組織。根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)結(jié)果選擇是否必要行腋窩淋巴結(jié)清掃，并利用排水法估算出切除乳房組織的體積選擇同等大小的硅膠假體。接著充分游離胸大肌、前鋸肌形成腔穴，徹底沖洗創(chuàng)面止血后將硅膠假體植入進(jìn)行乳房重建術(shù)，并間斷縫合胸大肌外緣與前鋸肌，保證假體表明有完整的肌肉覆蓋以防假體外移。最后放置引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引，并使用胸帶、棉墊固定包扎重建乳房，注意保持兩側(cè)乳房對側(cè)，術(shù)后限制上肢劇烈活動2周。

1.4評價指標(biāo)

觀察評價術(shù)后乳房外觀，分為優(yōu)、良、差三個等級，其中雙乳位置對稱，乳頭水平差距<2 cm，重建乳房外形大小與健側(cè)對稱，無上提或變形的癥狀，患者滿意為優(yōu)；雙乳位置基本對稱，乳頭水平差距<3 cm，重建乳房外形大小與健側(cè)相差不多，患者基本滿意為良；雙乳位置存在不對稱，乳頭水平差距>3 cm，重建乳房外觀大小與健側(cè)存在明顯不對稱，患者不甚滿意為差。隨訪1年，觀察比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后乳房外觀情況的比較

研究組的術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率為93.48%，顯著高于參照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組相關(guān)并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

研究組患者未發(fā)生假體移位、破裂、滲漏以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

乳房是女性重要的第二性征，而乳頭和乳暈則是乳房的重要美容單位，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)往往會將包括乳頭乳暈在內(nèi)的乳腺組織徹底切除，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，但是會破壞女性的形態(tài)美，嚴(yán)重影響患者的乳房外觀和生理功能[7]。由于東方女性的乳房體積偏小，國內(nèi)保乳手術(shù)的應(yīng)用難度較高，多采用保留胸大肌的乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行治療，而NAC表面積在乳房尤其是較小乳房中占的比例較大，切除NAC往往會使皮膚軟組織不足，造成乳房畸形[8]。近年來有學(xué)者提出保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)，不過由于NAC是乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的一部分，存在一定癌細(xì)胞浸潤的風(fēng)險，保留NAC存在殘留癌的可能性，可能會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險性[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)NAC殘留癌的風(fēng)險與腫瘤大小位置、乳暈間的距離有關(guān)，腫瘤體積越大，距離乳暈越近，則NAC被癌細(xì)胞浸潤的可能性就越大[10]。最新的一項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對于早期乳腺癌患者，腫瘤與乳暈間距離等于2.5 cm時，NAC被浸潤的概率為20%，而距離>2.5 cm時，NAC被浸潤概率為0%[11]，因此對于腫瘤與乳暈距離>2.5 cm的早期乳腺癌患者施行保留NAC的改良根治術(shù)是可行的。

本研究選擇的病例標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑≤3 cm，且腫瘤距乳暈最短距離≥3 cm，無NAC受浸表現(xiàn)的早期乳腺癌患者，結(jié)果顯示，研究組和參照組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率均為2.17%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則分別為6.52%、4.35%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示只要選擇好相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，是否保留NAC對腫瘤局部復(fù)發(fā)率的影響較小。陳淑如等[12]的研究報(bào)道中，保留NAC的改良根治術(shù)聯(lián)合同期乳房重建者的復(fù)發(fā)率為3.9%，而不保留NAC者的復(fù)發(fā)率為3.4%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相近。保留NAC的改良根治術(shù)聯(lián)合同期假體乳房重建后，保留乳頭乳暈大大提升了同期重建乳房的美學(xué)效果，再通過皮下植入切除乳腺組織相同大小的硅膠假體能使重建乳房保持較好的外形和自然垂感[13-14]，與正常乳房相近。本研究結(jié)果中，研究組的術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率達(dá)到了93.48%，遠(yuǎn)高于參照組的71.74%；而術(shù)后并發(fā)癥方面也無明顯差異，研究組未發(fā)生假體移位、滲漏及感染等不良事件，提示保留NAC的改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入不會增加明顯的并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但能顯著改善乳房外觀，與王萌萌等[15]的報(bào)道結(jié)果一致。不過在臨床應(yīng)用時應(yīng)多點(diǎn)取NAC下方的組織進(jìn)行快速活檢，確保沒有癌細(xì)胞殘留，在切除時注意保留NAC下約0.5 cm組織，防止術(shù)后發(fā)生乳頭壞死，并注意保持與健側(cè)乳房對稱的下皺壁。

綜上所述，采用保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)乳房重建術(shù)治療能使患者獲得較好的乳房外觀，且不會增加腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及相關(guān)并發(fā)癥的危險性，效果良好，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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