不同手術(shù)方式治療老年右半結(jié)腸癌的效果

遠(yuǎn)博 柳詠

[摘要]目的 對(duì)比腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療老年患者右半結(jié)腸癌的效果。方法 回顧性分析常州市中醫(yī)醫(yī)院2014年1月～2017年12月收治的87例右半結(jié)腸癌患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為開腹組（42例）和腹腔鏡組（45例）。比較兩組的手術(shù)效果及對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、免疫功能指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)的影響。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)用時(shí)、手術(shù)切口長(zhǎng)度短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1 d的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平均低于開腹組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯下降，CD8+水平明顯升高，其中開腹組變化幅度較腹腔鏡組更明顯（P<0.05）。腹腔鏡組患者的凝血功能障礙發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌手術(shù)效果較好，具有術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、對(duì)免疫功能和凝血功能影響較低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸癌；腹腔鏡；開腹；免疫功能；炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（b）-0062-03

[Abstract]Objective To compare the effects of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of right-half colon cancer. Methods The clinical data of 87 patients with right-half colon cancer admitted to Changzhou Hospital of traditional Chinese Medicine from January 2014 to December 2017 were analyzed retrospectively. All the patients were divided into the laparotomy group （42 cases） and the laparoscope group （45 cases） according to different operative methods. The operation condition， inflammatory state， immune function indexes and coagulation function indexes after operation were compared between the two groups. Results The operation time and length of incision in the laparoscope group was shorter than that in the laparotomy group， and the amount of blood loss in the laparoscope group were less than that in the laparotomy group （P<0.05）. The level of CRP， IL-6 and TNF- α at 1 d after operation in the laparoscope group was significantly lower than that in the laparotomy group （P<0.05）. The level of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the two groups were significantly decreased， the CD8+ level were significantly increased in both groups compared with their preoperative levels， but the change was more obvious in the laparotomy group （P<0.05）. The incidence of coagulation disorders in the laparoscope group was significantly lower than that in the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion Compared with laparotomy operation， laparoscopic operation in the treatment of right-half colon cancer has good operation condition， less influence of inflammatory state， immune indexes and coagulation function， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Colon cancer； Laparoscope； Laparotomy； Immune indexes； Inflammatory state

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)在我國(guó)其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。右半結(jié)腸癌解剖位置相對(duì)復(fù)雜，將病灶及其周圍淋巴結(jié)和腸系膜切除[2]的手術(shù)治療為其主要治療方式，由Bill Heald醫(yī)師在1982提出的全腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）是其標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，常見有開腹和腹腔鏡手術(shù)途徑[3]。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療在創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于右半結(jié)腸癌的老年患者人群尤為重要[4]。本研究對(duì)比腹腔鏡和開腹術(shù)式對(duì)老年右半結(jié)腸癌的臨床效果，以期為該疾病的手術(shù)治療提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年12月我院收治并確診的87例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為開腹組（42例）和腹腔鏡組（45例）。開腹組中，男19例，女23例；年齡62～78歲，平均（68.7±2.6）歲；Dukes分期A、B、C期分別為14、15、13例。腹腔鏡組中，男20例，女25例；年齡63～79歲，平均（69.1±2.8）歲；Dukes分期A、B、C期分別為15、16、14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理確診為右半結(jié)腸癌者；②患者術(shù)前未接受其他治療；③原發(fā)灶可根治性切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能障礙而無(wú)法耐受手術(shù)；②腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；③患有血液系統(tǒng)疾??；④免疫功能和凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、分化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查及水電解質(zhì)平衡，手術(shù)前1 d接受常規(guī)腸道手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)均為全腸系膜切除術(shù)，行氣管插管全身麻醉，術(shù)中均嚴(yán)格按照腫瘤根治原則進(jìn)行，可適量使用抗生素。開腹組采取仰臥位，中間手術(shù)入路進(jìn)腹探查，首先打開腸系膜判斷，符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)后，從Toldt間隙中結(jié)扎中央組淋巴結(jié)根部，阻閉并切斷血管，完全清掃淋巴結(jié)，接著通過切斷腸管完全清除病灶，最后檢查患者出血情況，徹底清洗腹腔，常規(guī)放置引流管，置入傷口保護(hù)器后吻合回結(jié)腸。腹腔鏡組采取平臥位，常規(guī)建立氣腹，壓力控制14～16 mmHg左右。采用5孔法，首先選取臍下10 mm將腹腔鏡頭置入體內(nèi)進(jìn)行探查，明確病變部位及范圍，設(shè)置2～3個(gè)操作孔，采用中間入路方，處于共同干時(shí)采用上下路徑結(jié)合方式，離斷結(jié)腸系膜和結(jié)腸靜脈，徹底清掃血管根部淋巴結(jié)。切開腹直肌置入傷口保護(hù)器，分離重建腸道，生理鹽水沖洗腹腔，最后無(wú)出血時(shí)置入引流管，吻合回結(jié)腸。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度等。②炎癥因子指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1 d的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。③免疫學(xué)指標(biāo)：兩組患者分別于術(shù)前1 d抽取外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平及CD4+/CD8+等T細(xì)胞亞群水平的變化，CD4+/CD8+正常比值為1.2～2.0。④凝血功能障礙發(fā)生率：比較兩組患者的凝血功能水平并計(jì)算其凝血功能障礙發(fā)生率。凝血功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)為凝血酶原時(shí)間（PT）>18 s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

與開腹組比較，腹腔鏡組患者的手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口長(zhǎng)度更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前的CRP、IL-6以及TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的CRP、IL-6以及TNF-α水平均有升高，但開腹組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無(wú)明顯差異，術(shù)后1 d兩組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯下降，且開腹組下降更明顯，術(shù)后CD8+水平明顯升高，且開腹組組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組患者凝血功能水平的比較

開腹組有8例發(fā)生凝血功能障礙，腹腔鏡組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙。腹腔鏡組的凝血功能障礙發(fā)生率明顯低于開腹組（19.0% vs. 44.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.554，P=0.033）。

3討論

近年來(lái)由于飲食習(xí)慣的改變以及遺傳因素影響，結(jié)腸癌的發(fā)病率正在逐年提高。在我國(guó)，其發(fā)生率約占惡性腫瘤的15%。由于其發(fā)病隱匿，早期常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，故發(fā)現(xiàn)時(shí)患者大多已到了中晚期，對(duì)于患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6-8]。目前，臨床上本病的治療方案以手術(shù)為主，化療輔助[9]。傳統(tǒng)開腹CME術(shù)式創(chuàng)口較大，患者術(shù)后感染率高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡術(shù)式在外科領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展，其切口小、出血少、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于老年患者而言，其身體健康狀態(tài)下降，耐受性差，合并癥多，腹腔鏡輔助的右半結(jié)腸癌CME手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、經(jīng)受痛苦更少，更有助于降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體受到創(chuàng)傷會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α等大量釋放。CRP也是有效反映創(chuàng)傷輕重的方法之一，可靈敏地反映機(jī)體的炎癥程度[12]。劉家麟等[13]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂以及炎癥反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后炎癥介質(zhì)的釋放減少，同時(shí)，術(shù)后凝血功能優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，提示腹腔鏡組術(shù)后人體應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于解除患者的炎癥狀態(tài)和凝血功能障礙。T淋巴細(xì)胞群的水平可以反映患者自身免疫功能。CD4+/CD8+越高說(shuō)明機(jī)體的細(xì)胞免疫功能越強(qiáng)[14-15]，有助于幫助患者消滅殘存腫瘤細(xì)胞，加快恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)老年右半結(jié)腸癌患者的免疫系統(tǒng)的損害較嚴(yán)重，患者術(shù)后功能免疫細(xì)胞水平明顯下降，腹腔鏡術(shù)式對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的損傷明顯較開腹組低，是其加快老年患者術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)之一。

綜上所述，腹腔鏡全腸系膜切除術(shù)治療老年右半結(jié)腸癌效果顯著，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，對(duì)免疫功能和凝血功能影響較低，患者術(shù)后恢復(fù)較好，值得推廣。

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