小兒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈斜軸平面內(nèi)穿剌的臨床研究

肖澤田，巫志國，李小勇，周兵，彭洪

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337000)

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床常見的一項有創(chuàng)操作技術(shù)，其常用于臨床監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈壓，給予腸外營養(yǎng)，補液，細(xì)胞毒性藥物或血管加壓藥，血液取樣，或者只是為外周小靜脈置管困難的患者解決靜脈通路時，都需要中心靜脈置管[1]。頸內(nèi)靜脈置管是臨床最常用的中心靜脈置管術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)B超引導(dǎo)下中心靜脈穿刺與傳統(tǒng)單憑體表解剖標(biāo)志進行穿刺比較，使用B超引導(dǎo)有明顯的優(yōu)點[2]。可顯著提高穿刺成功率及減少動脈，肺部，神經(jīng)，胸導(dǎo)管等周圍組織的損傷[3]。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)現(xiàn)在越來越多的用于小兒，但是因為小兒解剖和生理學(xué)上的特點，小兒頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的難度較大，并發(fā)癥的發(fā)生率也較成人高[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)靠解剖標(biāo)志穿刺相比，超聲定位及實時超聲引導(dǎo)下穿刺置管可以顯著提高首次穿刺成功率和總穿刺成功率，明顯減少穿刺次數(shù)和縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。但目前已有的三種不同超聲引導(dǎo)平面技術(shù)中，嬰幼兒患者采用哪一種引導(dǎo)穿刺技術(shù)較為有利，有關(guān)這方面的研究國內(nèi)還未報道。本研究主要目的是比較嬰幼兒患者橫軸掃描技術(shù)，縱軸掃描技術(shù)和斜軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的臨床效果，探討嬰幼兒患者頸內(nèi)靜脈最佳的穿刺引導(dǎo)平面。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)字表法隨機分配我院2017年1月-2018年11月收治行B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的（1至14周歲）小兒患者60例，其中橫軸組20例，縱軸組20例，新型斜軸組20例。橫軸組采用橫軸B超引導(dǎo)技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺；縱軸組采用縱軸B超引導(dǎo)技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺；斜軸組采用新型斜軸平面內(nèi)B超引導(dǎo)技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺。橫軸組患兒中男性11例，女性9例，年齡1-14歲，平均年齡（6.56±5.4）歲。縱軸組患兒中男性10例，女性10例，年齡1-14歲，平均年齡（6.50±5.6）歲。斜軸組患者患兒中男性11例，女性9例，年齡1-14歲，平均年齡（6.54±5.5）歲。3組患兒年齡、性別構(gòu)成差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴全部病例均因病情需要符合深靜脈穿刺的適應(yīng)癥，需做深靜脈穿刺。⑵所有患兒監(jiān)護人均明白該操作技術(shù)相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書。⑶患兒無出凝血異常，頸部無膿腫等穿刺禁忌癥。⑷獲得醫(yī)院倫理委員會同意。⑸接受外科手術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性頸靜脈狹窄、閉塞患兒；⑵頸部手術(shù)史患兒。

1.2 方法 所有患兒取平臥位，接心電監(jiān)護，全身麻醉后，充分暴露右側(cè)頸部，打開穿刺包，帶無菌手套，用0.5%碘伏給以頸部消毒，鋪無菌洞單。選擇頻率為4-7MHz的平面超聲探頭，調(diào)節(jié)成深度為2-4cm的血管模式。由助手在超聲探頭涂抹無菌耦合劑并用無菌保護套包裹備用。根據(jù)不同分組采用相應(yīng)的操作方法應(yīng)用B超獲取頸內(nèi)靜脈的圖像，便將頸內(nèi)靜脈的圖像移到顯示屏的中央。

橫軸組為橫軸B超技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺組，獲取右頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像，并將頸內(nèi)靜脈的圖像移動到顯示屏的中央。用穿刺針在距離超聲探頭中間0.25cm的地方穿刺?？蔗槼槌鲮o脈血后，置入導(dǎo)絲，撤出針頭。使用塞丁格技術(shù)操作根據(jù)需要置入深靜脈導(dǎo)管。

縱軸組為縱軸B超技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺組，獲得右頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像后，先將靜脈置于圖像中央，然后將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°便可得到它的縱軸圖像。穿刺針在距離超聲探頭兩端0.5cm處頭側(cè)進針穿刺?？蔗槼槌鲮o脈血后，置入導(dǎo)絲，撤出針頭。使用塞丁格技術(shù)操作根據(jù)需要置入深靜脈導(dǎo)管。

斜軸組采用新型斜軸技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺組，獲取右頸內(nèi)靜脈的斜面圖像，便將頸內(nèi)靜脈的圖像移到顯示屏的中央。用穿刺針在超聲探頭兩端0.5cm處頭側(cè)進針穿刺。針頭在實時成像下穿刺至靜脈側(cè)壁。用一個短小快速的動作來穿透靜脈壁即可。這個動作可以防止將靜脈前后都貫通?？蔗槼槌鲮o脈血后，置入導(dǎo)絲，撤出針頭。使用塞丁格技術(shù)操作根據(jù)需要置入深靜脈導(dǎo)管。

1.3 評價指標(biāo) 橫縱、縱軸及新型斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈及頸總動脈的相對解剖關(guān)系：由經(jīng)驗豐富1名超聲科醫(yī)生根據(jù)凍結(jié)圖像分析頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的側(cè)方、頸內(nèi)靜脈及頸總動脈重疊部位。判斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴頸內(nèi)靜脈及頸總動脈重疊率<15%，表示頸內(nèi)靜脈在頸總動脈側(cè)方。⑵頸內(nèi)靜脈及頸總動脈重疊率>65%，表示頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)總動脈完全重疊。⑶頸內(nèi)靜脈及頸總動脈重疊率15%-65%，表示部分重疊。⑷操作總時間；⑸刺入目標(biāo)血管時間；⑹一次性穿刺成功率；⑺穿刺并發(fā)癥：如誤穿動脈，血腫，氣胸等發(fā)生率；⑻改變進針方向次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.00軟件，計量資料以均數(shù)（x±s）形式表示，t檢驗。計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者頸內(nèi)靜脈和頸總動脈相對位置解剖位置關(guān)系 縱軸組側(cè)方疊率高于橫軸組、斜軸組（P<0.05），部分及完全重疊差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

2.2 3組患者穿刺平面頸內(nèi)靜脈及頸總動脈超聲檢查指標(biāo)比較 斜軸組頸內(nèi)靜脈橫徑、安全穿刺范圍長于橫軸組、縱軸組（P<0.05），研究組頸內(nèi)靜脈和頸總動脈重疊率、頸內(nèi)靜脈和頸總動脈重疊距離相對于橫軸組、縱軸組無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表2。

表1 3組患者頸內(nèi)靜脈和頸總動脈相對位置解剖位置關(guān)系[n（%）]

表2 3組患者穿刺平面頸內(nèi)靜脈及頸動脈超聲檢查指標(biāo)比較（x±s）

2.3 3組患者操作總時間、刺入目標(biāo)血管時間、改變進針方向次數(shù)比較 斜軸組操作總時間、刺入目標(biāo)血管時間、改變進針方向次數(shù)少于橫軸組、縱軸組（P<0.05），見表 3。

表3 3組患者操作總時間、刺入目標(biāo)血管時間、改變進針方向次數(shù)比較（x±s）

2.4 3組一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較斜軸組一次性穿刺成功率顯著高于橫軸組、縱軸組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率斜軸組及縱軸組低于橫軸組（P<0.05），見表 4。

3 討論

傳統(tǒng)B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)分為橫軸掃描技術(shù)和縱軸掃描技術(shù)。橫軸掃描技術(shù)是指獲取頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像，并將頸內(nèi)靜脈的圖像移動到顯示屏的中央。用穿刺針在距離超聲探頭中間0.25cm的地方穿刺。該技術(shù)穿刺針很難被觀察到，只能通過壓迫靜脈間接的獲知針頭的具體位置，該方法相對容易損傷動脈及周圍組織。吸入血液可以證明靜脈穿刺成功。橫縱平面適于初學(xué)者，易于掌握?？v軸掃描技術(shù)是指獲得頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像后，先將靜脈置于圖像中央，然后將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°可得到它的縱軸圖像。穿刺針在距離超聲探頭兩端0.5cm處頭側(cè)進針穿刺。這種技術(shù)較橫軸掃描技術(shù)安全，因為可以看到穿刺針，周圍組織損傷幾率較小。但這種方法需要操作者時刻保持穿刺針在超聲長軸的正中才能在超聲圖像上看到穿刺針[6]，而且單純使用這種方法很難確定穿刺針是在動脈還是在靜脈上方。而且在脖子較粗短患者，因為B超探頭較寬，穿刺點往往必須偏上，甚至超聲探頭無法展開，以至縱軸技術(shù)無法實施。其掌握難度較大，穿刺難度較大，需要長期訓(xùn)練[7]，提高穿刺技巧。進針過程中有時也不能避免丟失針頭而造成動脈損傷或周圍組織損傷發(fā)生的風(fēng)險[8]。斜軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)是Dilisio等在2012年介紹的一種新的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)。該技術(shù)可良好的顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰關(guān)系，并結(jié)合了長軸的平面內(nèi)技術(shù)，可以跟蹤穿刺針從入皮到進入血管的全過程。斜軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)是指獲取頸內(nèi)靜脈的斜面圖像，便將頸內(nèi)靜脈的圖像移到顯示屏的中央。用穿刺針在超聲探頭兩端0.5cm處頭側(cè)進針平面內(nèi)穿刺。因為可以看到穿刺針全體，且周圍重要組織損傷幾率明顯較小，不會因患者頸部粗短而影響操作實施。

表4 3組一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

研究認(rèn)為新型斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)與橫、縱軸相比，結(jié)合了橫軸、縱軸平面技術(shù)的優(yōu)點，使其一次性穿刺成功率較高，還能降低降低動脈血腫及周圍組織損傷的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少穿刺時間。在一次性穿刺成功率及調(diào)整進針方向的次數(shù)方面優(yōu)于橫軸、縱軸平面技術(shù)。臨床認(rèn)為，橫軸、縱軸平面技術(shù)誤穿頸總動脈主要有以下幾種情況：⑴穿刺針直接穿入頸總動脈管腔內(nèi)，但經(jīng)超聲引導(dǎo)下誤穿發(fā)生情況較少。⑵頸總動脈解剖位置主要位于頸內(nèi)靜脈的下內(nèi)側(cè)方或下方，兩者可在垂直方向上部分重疊或完全重疊。根據(jù)解剖學(xué)位置決定了短軸平面不能良好的顯示進針情況及深度，尤其是二者重疊程度較高或完全重疊時，穿透頸內(nèi)脈后壁，很可能誤入頸總動脈。吳文等[3]利用超聲指導(dǎo)穿刺，發(fā)現(xiàn)50%患者動靜脈重疊率較高，其重疊率高于81%。汪劍冰等[8]分析發(fā)現(xiàn)，有超過10%患者頸內(nèi)靜脈及頸總動脈之間有并行關(guān)系。本探究結(jié)果顯示，患兒斜軸組側(cè)方高于橫軸、縱軸平面穿刺的橫軸組、縱軸組，部分完全重疊差異比較并無統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈斜軸平面內(nèi)穿剌屬于縱軸平面內(nèi)技術(shù)，能夠跟蹤穿刺針從皮內(nèi)進入血管的全過程，穿刺方向由頸內(nèi)靜脈的頭內(nèi)側(cè)方向指向外側(cè)骶尾側(cè)，相較橫軸平面的頸內(nèi)靜脈橫徑更長，其安全范圍更大。本文研究結(jié)果顯示，患兒研究組頸內(nèi)靜脈橫徑、安全穿刺范圍長于橫、縱軸穿刺的對照1組、對照2組。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈斜軸平面內(nèi)穿剌使得超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈斜軸平面內(nèi)穿剌安全范圍距離增大，可顯著減少誤穿動脈及周圍組織風(fēng)險。新型斜軸平面技術(shù)屬于斜平面改進方法，在橫、縱軸平面的基礎(chǔ)上將超聲探頭輕度旋轉(zhuǎn)，在確定穿刺平面位置后便可同其他長軸平面一樣進行穿刺。穿刺過程中不需要再次調(diào)整探頭位置，操作過程較簡單，能清晰發(fā)現(xiàn)針體行走方向，明確二者解剖關(guān)系。超聲探頭將血管形態(tài)及血管內(nèi)情況反映給操作醫(yī)生，能增強穿刺者穿刺信心，既能縮短頸部穿刺時間，又能最大限度降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率。研究組操作總時間、刺入目標(biāo)血管時間、改變進針方向次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率較少，一次性穿刺成功率較高；提示，患兒頸內(nèi)靜脈新型斜軸平面內(nèi)穿刺能減少穿刺總時間，快速找到目標(biāo)血管，提高患兒一次性穿刺成功率，并可減少穿刺并發(fā)癥，這與王偉等[4]研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈斜軸平面內(nèi)穿剌較傳統(tǒng)橫軸、縱軸超聲引導(dǎo)技術(shù)來說，是安全有效的穿刺路徑。操作過程較簡單，能清晰發(fā)現(xiàn)針體行走方向，綜合了橫軸及縱軸的優(yōu)點，能顯著增加頸內(nèi)靜脈橫徑、增加安全穿刺范圍，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使得頸內(nèi)靜脈穿刺在小兒患者中變得更便捷、損傷更小、并發(fā)癥更少。可推薦使用。