妊娠合并急性闌尾炎不同手術(shù)方式治療的效果評(píng)價(jià)

王鐘舟，周志梅

(1.江西省安?？h婦幼保健院，安福 343200；2.江西省安福縣中醫(yī)院，安福 343200)

急性闌尾炎作為妊娠期常見急腹癥之一，其首選治療方法為闌尾切除術(shù)[1]。該病可發(fā)生在妊娠的各個(gè)時(shí)期，隨著妊娠期機(jī)體各種生理變化的發(fā)生、子宮逐漸增大所致的闌尾位置改變，導(dǎo)致其臨床癥狀不典型，患者常不能得到及時(shí)、有效的診斷及治療，從而易引起腹腔感染，造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重危及胎兒及母體的健康與安全[2]，因此，及時(shí)、有效的診療對(duì)妊娠合并急性闌尾炎患者的預(yù)后極為重要，是確保孕婦和胎兒生命安全的關(guān)鍵[3]。腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)是臨床上治療妊娠合并急性闌尾炎的常用手術(shù)方式，本研究通過回顧性分析上述兩種術(shù)式治療妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床效果，旨在為該病患者尋找最佳手術(shù)方式?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年5月我院收治的妊娠早、中期合并急性闌尾炎患者43例，根據(jù)其手術(shù)方式的不同分為研究組（腹腔鏡手術(shù)）22例和對(duì)照組（開腹手術(shù)）21例。研究組年齡22-37（28.48±4.13）歲；孕周：＜12 周 9 例，12-28 周13 例。 對(duì)照組年齡在 20-38（28.91±5.27）歲；孕周：＜12周7例，12-28周14例。2組患者均為單胎妊娠，孕周≤28周，符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超、實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)后病理證實(shí)，術(shù)前無發(fā)熱；排除妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥，心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙及其他手術(shù)禁忌癥者。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組：給予腹腔鏡下闌尾切除術(shù)進(jìn)行治。患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，麻醉藥物選用瑞芬太尼靜脈復(fù)合丙泊酚。早期妊娠者采用臍緣下為觀察孔，中期者觸摸腹部以明確宮高位置，在宮底和劍突做一長(zhǎng)約1cm的切口為觀察孔，置入10mm Trocar，插入氣腹針，灌入二氧化碳（CO2）氣體，建立人工氣腹，壓力維持在10～12mmHg，再將腹腔鏡放入。用無損傷鉗對(duì)腹腔進(jìn)行探查，沿盲腸結(jié)腸帶向下確定闌尾位置后，如闌尾顯露困難可用無損傷的鈍性鉗輕輕推開子宮，向前內(nèi)側(cè)牽拉闌尾。經(jīng)檢查確認(rèn)為急性闌尾炎后，在腹腔鏡的引導(dǎo)下在臍部穿刺直徑為5mm的孔、右下腹穿刺直徑為10mm的孔，分別置入5mm、10mm Trocar。于右下腹Trocar置入抓鉗提起闌尾以顯露闌尾根部和盲腸壁，以超聲刀經(jīng)臍部Trocar將闌尾系膜血管直接切斷，在闌尾根部行雙重套扎后直接切斷闌尾，放入取物袋并拖出。吸干腹腔內(nèi)膿液，溫生理鹽水沖洗，放盡殘氣后關(guān)閉穿刺孔。對(duì)照組：給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，麻醉藥物選用鹽酸羅哌卡因。取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚱矢固讲榍锌?，長(zhǎng)約4-5cm，逐層切開皮膚下層，暴露腹膜，進(jìn)入腹腔，尋找并切除病變的闌尾后，仔細(xì)沖洗術(shù)腔，縫合傷口。2組患者術(shù)后均予抗生素抗感染、黃體酮和硫酸鎂預(yù)防流產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間；⑵并發(fā)癥發(fā)生情況：包括闌尾膿腫、切口感染、腸粘連、腹腔膿腫；⑶妊娠結(jié)局：包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、畸胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。 P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 2組患者妊娠結(jié)局比較 2組患者術(shù)后隨訪均順利分娩，無流產(chǎn)和畸胎，研究組出現(xiàn)早產(chǎn)2例（9.09%）、對(duì)照組1例 （4.76%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病，發(fā)病率相對(duì)較高，達(dá)0.1%-0.3%[4]。其發(fā)病率與子宮增大無關(guān)[5]，但妊娠時(shí)子宮不斷增大，闌尾的生理位置也隨之改變，呈向上、向外、向后移位，致使闌尾管壁充血、壓迫；同時(shí)子宮推移大網(wǎng)膜，使其對(duì)炎癥的包裹局限能力下降，病灶難以局限；另外，妊娠期雌孕激素升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性的增大。多種因素使得急性闌尾炎發(fā)生時(shí)病情發(fā)展速度難以控制，最終引發(fā)闌尾壞疽穿孔、急性彌漫性腹膜炎，對(duì)母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。因此，及時(shí)診斷及治療對(duì)于妊娠合并急性闌尾炎患者具有極為重要的意義。

闌尾切除術(shù)是目前治療妊娠合并急性闌尾炎最為有效的方法。以往臨床上多采用常規(guī)開腹手術(shù)，但由于該術(shù)式難以完全對(duì)腹腔臟器予以探查，且子宮增大導(dǎo)致闌尾的解剖位置發(fā)生改變，導(dǎo)致不能全面系統(tǒng)分析患者腹痛的根本原因，手術(shù)操作具有一定的困難性[7]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)視野開闊，能夠?qū)颊吒骨贿M(jìn)行全面觀察，其特異性和靈敏性可達(dá)100%，從而能有效降低誤診以及漏診率[8]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并闌尾炎具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，還能減少術(shù)后感染及腹腔鏡粘連的發(fā)生，降低了對(duì)胎兒的影響，患者及其家屬更易接受[9]。另有研究顯示，腹腔鏡的二氧化碳（CO2）氣腹對(duì)孕婦及胎兒并未產(chǎn)生短期及長(zhǎng)期影響，具有較高的安全性[10]。本研究通過回顧性分析不同手術(shù)方式治療妊娠早、中期合并急性闌尾炎患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。這可能與開腹手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，使得手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗炎治療時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致了患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間；而腹腔鏡手術(shù)損傷較小，很大程度上減少了患者所受的機(jī)械損傷，從而顯著降低患者術(shù)后疼痛感、加快胃腸道功能的康復(fù)。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生情況、妊娠結(jié)局與開腹手術(shù)者相比明顯改善，進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)安全性更高，能有效減少并發(fā)癥；2組患者術(shù)后均順利分娩，無流產(chǎn)和畸胎，2組早產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腹腔鏡手術(shù)并不增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。