椎間孔鏡TESSYS與小切口髓核摘除術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥觀察＊

王民政，吳凡，許權，張恒青

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南昌 330006)

腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱骨科常見疾病，可導致劇烈腰腿麻木疼痛，嚴重影響患者生活與工作質量。隨著社會老齡化社會的不斷深入，腰椎間盤突出癥患者發(fā)病率逐年上升[1]。有報道指出，我國脊柱相關疾病患者人數已突破兩億，其中腰椎間盤突出癥患者占總發(fā)病率15.2%，該病亦存在年輕化趨勢。腰椎間盤突出癥經典治療策略主要有腰椎后路減壓植骨融合術，由于術中對肌肉和軟組織剝離較多導致手術創(chuàng)傷較大，容易造成術后腰背部疼痛，不利于患者快速康復[2]。

近年來，經皮椎間孔內窺鏡技術發(fā)展日趨完善，使得微創(chuàng)治療椎間盤突出成為可能[3]。有學者指出，椎間孔鏡技術出血少、創(chuàng)傷小、恢復快，明顯縮短臥床時間，有利于老年患者有效規(guī)避墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，逐漸受到手術醫(yī)師及患者的青睞[4]。本研究回顧性2014年1月至2016年5月間于我院接受椎間孔鏡TESSYS和單純小切口髓核摘除術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，現將初步治療效果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2016年5月間于我院接受手術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的47例患者納入研究范圍。所有患者按照手術方式分為對照組及觀察組，分別給予小切口髓核摘除術和椎間孔鏡TESSYS。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核并批準，納入患者充分了解其權利和義務后，自愿簽署知情同意書，所有患者具體情況見表1。

1.2 納入及排除標準 ⑴年齡大于18歲；⑵結合CT或MRI檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥患者；⑶既往無腰椎手術相關病史；⑷隨訪時間至少6個月。排除標準：⑴多節(jié)段腰椎間盤突出或脫出；⑵患者合并腦血管相關疾病導致腰腿活動不便者；⑶患有嚴重糖尿病且血糖控制不佳，手術區(qū)域存在潛在炎癥者；⑷中途退出研究或隨訪時間不足6個月者。

1.3 手術方法 觀察組行椎間孔鏡TESSYS：全麻滿意后，患者右側臥位，沿脊突標記正中線為A線，標記髂嵴最高點為A點，然后左旁開11cm畫一條與脊柱平行的水平線B線，用一個導針幫助確定進針路線，從髂嵴最高點A點到突出的髓核畫一條進針路線C線，B線與C線交叉點即為進針點。常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌貼膜，局麻穿刺點，插入一個18G的穿刺針經L4/5安全三角，到達突出髓核后外側，在18G穿刺針中放入一22G空心針，到達突出髓核。推出22G針，插入導絲，沿導絲推出18G穿刺針，保留導絲，用手術刀在進針點切開一8mm小切口，沿導絲向小關節(jié)方向插入導桿，沿導桿逐級放置外套管擴張軟組織，在紅綠套管間插入22G穿刺針給予0.5%局麻藥。沿套管逐級放入環(huán)鋸，沿順時針方向旋轉環(huán)鋸，通過環(huán)鋸切掉部分上關節(jié)突，擴大目標節(jié)段椎間孔遠端，側位影像顯示環(huán)鋸的前端正好處于終板的后角，正位顯示前端正好在棘突的中線，不超過中線，取出環(huán)鋸，沿著紅色導桿放置工作套管，然后取出導絲和紅色導桿，影像引導下確定工作套管放置在神經根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。接椎間孔鏡，在屏幕上清楚顯示纖維環(huán)及突出的髓核，用髓核鉗反復夾取出退變突出髓核，探查并松解神經根。關閉傷口。

對照組行小切口髓核摘除術：全麻滿意后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾；取腰椎后正中切口長約3cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露病變節(jié)段，C形臂透視位置準確無誤，沿患側棘突切開韌帶及肌腱，用骨膜剝離器將患側肌肉從棘突和椎板上作骨膜下剝離，顯露患側椎板間隙至關節(jié)突外緣，經填塞止血后放入椎板牽開器顯露手術野；用椎板咬骨鉗咬除患側椎體下關節(jié)突、椎板下緣下位椎體上關節(jié)突內側緣部分骨質，以長柄小刮匙或薄而窄的骨膜剝離器分離黃韌帶上下緣附著點，用血管鉗夾住黃韌帶下緣稍向后牽引，于直視下緊靠外側縱行切開黃韌帶，用神經拉鉤將黃韌帶牽向內，顯露硬脊膜及外側的神經根，以神經牽開器將神經根拉向內側，即可見到突出的髓核組織，保護好脊髓及神經根后，雙極電凝止血，用尖刀切開突出的纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，盡可能將椎間盤內碎片取出，減壓充分后進一步減壓患側的神經根管，至神經根松弛，活動度良好。術區(qū)以大量的生理鹽水沖洗，徹底止血后，放置引流管一根，逐層縫合。

1.4 評估指標 對所有手術患者評估手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間等常規(guī)指標。評估患者術前、術后及末次隨訪的疼痛評分 （VAS）和JOA評分情況。JOA評分根據患者主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭群桶螂坠δ艿冗M行綜合評分，最高29分，最低0分，分數越低證明功能恢復越差。

1.5 統(tǒng)計學分析 利用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，連續(xù)型數據（手術時間、失血量、住院時間等）以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。計數資料組間比較采取χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般指標對比情況 觀察組行椎間孔鏡TESSYS患者手術時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中失血量、住院時間和切口長度方面，觀察組患者均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院花費方面，兩組患者間差異無明顯統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術前一般情況比較

表2 兩組患者圍手術相關指標比較

2.2 疼痛緩解與功能康復情況 兩組患者術前VAS和JOA評分無明顯統(tǒng)計學意義，兩者具有可比性。所有患者術后及隨訪的VAS和JOA評分較術前均有明顯好轉，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。與對照組相比，觀察組術后短期內VAS評分較對照組有一定優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義，JOA評分方面無明顯差異（P＞0.05）。所有患者進行至少6個月隨訪，兩組患者間VAS及JOA評分均無明顯差異（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術前、術后及隨訪疼痛緩解及功能評分情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者隨訪至少6個月，兩組患者均未發(fā)生脊髓、神經根和馬尾神經損傷，同時均未出現椎間隙和傷口感染等情況。對照組行小切口髓核摘除術患者中有2例患者出現腰部血腫形成，行常規(guī)抽吸加壓治療癥狀好轉出院。

3 討論

腰椎間盤突出癥引起的疼痛主要由膨出或突出的椎間盤壓迫脊髓或神經根所致，此外退變或破損的腰椎間盤能夠產生炎性物質，刺激神經根使疼痛加劇。因此適當的手術干預摘除病變髓核是有效控制疾病的重要手段[5]。傳統(tǒng)腰椎間盤突出癥手術方法主要有腰椎后路椎板咬除髓核摘除術和腰椎后路減壓植骨融合內固定術等，各種手術方式在治療腰部疼痛過程中均發(fā)揮了重要作用，但是眾多中外學者對開放性手術的有效性和安全性提出不同見解，如段麗群等提出椎板咬除后行髓核摘除能夠破壞腰椎后柱穩(wěn)定性，改變腰椎局部生物力學特性，加速鄰近椎體的退變。更有學者指出肥胖患者行開放性手術由于分離層次較厚，不利于術野的顯露，手術難度較大[6]。同時長時間拉鉤牽拉容易造成手術部位脂肪液化現象較重，導致患者恢復周期延長，增加醫(yī)療花費[7]。近年來，椎間孔鏡技術逐漸開展，經臨床實踐充分驗證了該技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效佳等優(yōu)點，但是值得注意的是該技術由于術野明顯較小，操作難度大，對醫(yī)生的要求較高，手術開展早期容易出現醫(yī)源性損傷，需在上級醫(yī)師嚴密指導下或進行充分的體外訓練后逐步進行[8]。

本研究對小切口髓核摘除術和椎間孔鏡TESSYS治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效進行對比，結果發(fā)現觀察組行椎間孔鏡TESSYS的患者在手術時間、出血量、切口長度和住院時間方面較對照組具有明顯優(yōu)勢。深究其原因主要與解剖層次不同有關，行小切口髓核摘除術需依次暴露皮膚、皮下、肌肉，同時咬除部分椎板后以刮匙刮除病變髓核，與此相對椎間孔鏡借助影像設備可清洗顯示神經根壓迫情況，同時精準處理病變間盤，微創(chuàng)的同時能夠有效節(jié)省手術時間。徐寶山、周躍等諸多國內學者對大量椎間孔鏡手術進行回顧，發(fā)現在手術熟練的情況下，手術時間明顯較傳統(tǒng)方法短，與本文結果較為類似[9，10]。術后VAS和JOA功能評分方面，椎間孔鏡TESSYS手術具有較大優(yōu)勢，結合臨床經驗和文獻回顧方面對原因進行剖析，主要有以下方面：⑴本研究中椎間孔鏡技術切口僅為8mm左右，最大程度的減少了手術創(chuàng)傷，同時避免了椎板和韌帶等腰椎后柱的侵襲，有效預防腰椎臨近椎體加速退變，防止遠期病變。⑵經椎間孔鏡進行神經根減壓目的性強，視野清晰，能夠保證減壓徹底，防止二次壓迫損傷。⑶術中剝離少，有效避免神經根、硬脊膜與周圍組織粘連，對以后可能進行其他脊柱手術影響較小。趙偉等同樣對椎間孔鏡手術患者進行回顧性分析，其發(fā)現患者遠期功能恢復較好，與本文結果基本相同[11]。雖然腰椎間盤突出癥內窺鏡手術優(yōu)良率達到甚至超過了開放手術，并獲得了廣泛認可[12]，但是，內鏡輔助下的腰椎間盤突出癥翻修手術仍具有較高的挑戰(zhàn)性[13]。腰椎間盤突出癥術后再發(fā)生率文獻報道為0.5%-25%，是椎間盤手術后的主要并發(fā)癥[14]。因此，嚴格把握椎間孔鏡TESSYS的手術適應癥，熟練掌握椎間孔鏡下手術操作是決定椎間孔鏡TESSYS方式治療腰椎間盤突出癥療效的關鍵因素。