卵巢囊腫不同處理方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及體外受精-胚胎移植助孕結(jié)局的影響

董利琴 任 默 張建華

1．陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院( 72100) ;2．西北婦女兒童醫(yī)院;3．西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥( EMs) 為婦科常見疾病［1］，是造成育齡期女性不孕的主要原因之一，手術(shù)或藥物治療后輔助生育是治療EMs 合并不孕的主要方法［2］。腹腔鏡手術(shù)和B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)是當(dāng)前治療EMs 的主要術(shù)式，兩種手術(shù)效果臨床已明確，但兩種手術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響和體外受精-胚胎移植( IVF-ET) 助孕結(jié)局的影響還尚不明確。本研究回顧性分析本院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕患者臨床資料進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性收集2016 年1 月—2017 年1 月本院收治的EMs 合并不孕患者臨床資料85 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①卵巢功能儲(chǔ)備情況:于術(shù)后月經(jīng)周期第2d 陰道B 超監(jiān)測兩組竇卵泡數(shù);抽取空腹靜脈血離心處理后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清FSH、黃體生成素( LH) 、E2 水平。②Gn 用藥及HGG 注射日相關(guān)指標(biāo): 記錄兩組Gn 用藥總量及用藥時(shí)間; 檢測患者經(jīng)病理檢查確診，符合EMs 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;②年齡＜35 歲;③月經(jīng)周期規(guī)律;④男女雙方無長期飲酒和吸煙等不良生活習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并精神性疾病; ②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全;③染色體異常;④生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)合并急性傳播感染性疾病; ⑤多囊卵巢綜合征; ⑥卵巢手術(shù)史。根據(jù)術(shù)式的不同分組，將行B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺治療的36 例納入穿刺組，行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)的49 例納入剝除組?；颊邔?duì)術(shù)式均知情同意。

1．2 治療方法

兩組均給予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球( GnRH-a，北京博恩特藥業(yè)有限公司，3．75mg) 超長方案促排卵方案治療。于促排卵前1 ～2 個(gè)月經(jīng)周期第2d 皮下注射GnRH-a 3．75mg，以后每隔4 周用藥一次，共治療2～3 次，于末次治療后30～40d 行雌激素水平和B 超檢查，若孕酮＜0．9ng/ml，促卵泡生成激素( FSH) ＜10mIU/mL，雌二醇( E2) ＜50pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到3～5mm，B 超顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡均勻并有線征時(shí)，給予促性腺激素釋放激素Gn，2～3d 后B 超監(jiān)測，根據(jù)卵泡數(shù)目和大小調(diào)整用藥，當(dāng)≥20mm 卵泡數(shù)量≥2 個(gè)時(shí)，當(dāng)晚給予人絨毛膜促性腺激素( hGG，5000 ～10000 IU) 肌肉注射，36h 后在陰道B 超指導(dǎo)下取卵培養(yǎng)，72h 后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植。

1．3 觀察指標(biāo)

HGG 注射日血清E2水平、≥14mm 卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度。③IVF-ET 助孕結(jié)局: 記錄兩組優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、妊娠率、移植周期率和流產(chǎn)率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20．0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料( %) 比較進(jìn)行檢驗(yàn); 計(jì)量資料用 珋x±s 表示，比較經(jīng)t 檢驗(yàn)。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

兩組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) 。見表1。

2．2 卵巢儲(chǔ)備功能

與穿刺組比較，剝除組血清E2、FSH 和LH 水平顯著升高，但竇卵泡數(shù)顯著減少( 均P＜0．05) 。見表2。

2．3 Gn 用藥及HGG 注射日相關(guān)指標(biāo)

兩組Gn 用藥總量和用藥時(shí)間以及子宮內(nèi)膜厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) ，穿刺組E2水平、≥14mm 卵泡數(shù)較剝除組增加( P＜0．05) 。見表3。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 例數(shù) 年齡( 歲) 囊腫直徑( mm) 不孕年限( 年) BMI( kg/m2)剝除組 49 31．6±2．6 4．3±1．9 4．5±1．4 22．3±2．6穿刺組 36 32．0±2．7 4．5±2．0 4．8±1．6 22．1±2．6 t 0．689 0．417 0．910 0．847 P 0．492 0．677 0．365 0．396

表2 兩組卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)比較()

表2 兩組卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)比較()

組別 例數(shù) E2( pg/ml) FSH( mIU/ml) LH( IU/L) 竇卵泡數(shù)( 個(gè))剝除組 49 35．2±5．6 11．3±2．6 11．2±2．3 6．5±1．3穿刺組 36 28．9±4．2 9．5±1．6 9．2±1．2 9．28±1．6 t 5．673 3．628 5．047 8．843 P 0．000 0．001 0．000 0．000

表3 兩組促排卵和HGG 注射日相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組促排卵和HGG 注射日相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) Gn 用藥總量( IU)Gn 用藥時(shí)間( d)E2( pg/ml)≥14mm 卵泡( 個(gè))子宮內(nèi)膜厚度( mm)剝除組 49 3821．2±635．2 11．5±2．4 2813．6±563．3 6．5±1．3 13．5±3．3穿刺組 36 3789．6±712．8 12．1±2．6 3128．4±576．9 7．5±1．3 12．8±3．1 t 0．215 1．078 2．521 3．426 0．966 P 0．830 0．218 0．014 0．001 0．336

2．4 IVF-ET 助孕結(jié)局

兩組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎、臨床妊娠率和完成移植周期率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) ，剝除組自然流產(chǎn)率低于穿刺組( P＜0．05) 。見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較［例(%)］

3 討論

EMs 不同程度影響著女性生殖功能，可導(dǎo)致腹腔積液成分改變繼而引發(fā)不孕［4］。EMs 可影響卵巢正常卵泡結(jié)構(gòu)，造成卵泡發(fā)育不良，卵母細(xì)胞和胚芽質(zhì)量均會(huì)受到影響，甚至造成卵巢功能減退。同時(shí)EMs 還會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受容性下降，干擾胚泡著床，影響助孕結(jié)果［5］。手術(shù)治療可去除病灶，控制炎性因子或細(xì)胞毒性物質(zhì)，并恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，在去除病灶同時(shí)，難以避免造成卵巢不同程度的損傷。研究顯示，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)在徹底去除病灶同時(shí)，也會(huì)損傷部分正常卵巢皮質(zhì)，且會(huì)破壞卵巢血運(yùn)供給，降低卵巢反應(yīng)和獲卵數(shù)，妊娠率也會(huì)降低［6］。近年來，超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)已成為治療EMs 的主要方法之一，尤其是對(duì)于囊腫直徑2～10mm 患者，可先行穿刺治療后再行IVF-ET。

本研究中，與穿刺組比較，剝除組術(shù)后血清性激素水平顯著升高，竇卵泡數(shù)顯著減少，提示腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較B超引導(dǎo)下囊腫穿刺治療更大，分析原因可能為: ①EMs 病變多樣化，呈廣泛性分布，多數(shù)患者盆腔粘連嚴(yán)重，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，病灶組織和正常組織邊界模糊，對(duì)施術(shù)者要求高，術(shù)中不恰當(dāng)?shù)牟僮骶鶗?huì)造成正常卵巢組織損傷甚至丟失［7］; ②異位病灶處部分伴有血管增生，術(shù)中容易滲血，術(shù)中電凝止血使用不當(dāng)可能損傷到卵巢，影響卵巢血液供給，尤其是對(duì)于雙側(cè)EMs 患者，嚴(yán)重者甚至引發(fā)早衰［8］。因此，行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡操作技術(shù)和技巧，盡量采用縫合止血，減少電凝使用。B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺多使用無水乙醇，患者痛苦小，花費(fèi)少，且可有效避免手術(shù)損傷正常的卵巢組織，防止術(shù)后盆腔粘連，最大限度減少對(duì)卵巢功能的影響［9］。有研究顯示，陰道B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)可提高卵巢反應(yīng)性和增加成熟卵泡數(shù)量，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量［10］。

IVF-ET 是當(dāng)前治療EMs 合并不孕最行之有效的方法，研究發(fā)現(xiàn)給予大量促排卵雖然可增加可移植胚胎數(shù)，但對(duì)妊娠率無明顯影響［11］。B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)和腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜受容性和IVE-ET 助孕結(jié)局的影響還有待探討。本研究中，對(duì)兩組Gn 用藥和HGG 注射日相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組Gn 用藥總量和用藥時(shí)間以及子宮內(nèi)膜厚度比較均未見差異，穿刺組的血清E2水平和≥14mm 卵泡數(shù)較剝離組顯著增加，提示兩種手術(shù)方法對(duì)EMs 患者子宮內(nèi)膜受容性未見明顯影響，但穿刺術(shù)可上調(diào)血清E2水平，提高≥14mm卵泡個(gè)數(shù)。本研究進(jìn)一步觀察了兩種手術(shù)治療Ems后對(duì)IVF-ET 助孕結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)兩組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎、臨床妊娠率和完成移植周期率比較未見差異，但自然流產(chǎn)率剝除組低于穿刺組。提示腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)雖然降低了患者卵巢儲(chǔ)備功能，但對(duì)IVF-ET 助孕結(jié)局并未發(fā)生明顯影響，可能是腹腔鏡術(shù)中對(duì)廣泛粘連的盆腔進(jìn)行了分解，盡可能恢復(fù)了卵巢、輸卵管、子宮等正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)在術(shù)中使用大量鹽水沖洗盆腔，可以稀釋患者盆腔中大量聚集的炎性因子，改善了IVF-ET 結(jié)局［12］。B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)術(shù)中對(duì)囊腫穿刺抽取后，正常卵巢組織功能沒有受到較多影響，術(shù)后配合Gn-RH-a 使用有效改善了卵巢功能，因此妊娠率也未受到影響［13］。但穿刺組流產(chǎn)率偏高的具體原因還尚不明確，可能與患者自身體質(zhì)、環(huán)境因素、免疫因素以及母體因素等有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺治療更大，兩種手術(shù)后行IVF-ET 均可獲得良好的助孕結(jié)局，但B 超引導(dǎo)下囊腫穿刺流產(chǎn)率高于腹腔鏡下手術(shù)，臨床對(duì)于EMs 患者可結(jié)合自身情況選擇手術(shù)方式。由于本研究病例數(shù)偏少，本研究結(jié)論還需增大樣本進(jìn)一步觀察總結(jié)。