二次剖宮產(chǎn)術(shù)中原子宮切口瘢痕切除對(duì)切口瘢痕憩室形成的影響

冷 紅

四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院( 610300)

科學(xué)、合理的剖宮產(chǎn)手術(shù)可有效降低高危產(chǎn)婦及胎兒的死亡率，增加母嬰存活率［1］。但受社會(huì)因素及產(chǎn)婦觀念等因素影響，目前存在較高的無(wú)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生。剖宮產(chǎn)作為介入性操作，可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥［2］。張燕茹等［3］病因?qū)W調(diào)查證實(shí)，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)者后期并發(fā)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室( PCSD) 風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到5．83%～7．31%，如何預(yù)防二次剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 成為產(chǎn)科較為重視的問(wèn)題。本研究對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性觀察，探析原子宮切口瘢痕切除并結(jié)合子宮瘢痕特點(diǎn)采取個(gè)體化切口縫合處理對(duì)PCSD 形成的防控效果。

1 資料與方法

1．1 資料

選取本院2015 年8 月—2017 年2 月收治的二次剖宮產(chǎn)( 子宮下段縱切口) 產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)前無(wú)妊娠合并癥;②單胎足月; ③無(wú)羊膜腔感染; ④擇期剖宮產(chǎn); ⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ①羊膜腔感染;②嚴(yán)重貧血或凝血功能異常者; ③妊娠期合并癥;④子宮前壁重度粘連; ⑤子宮內(nèi)膜病變; ⑥手術(shù)禁忌者;⑦術(shù)后失訪者。雙盲法分組做前瞻性觀察。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意。

1．2 手術(shù)方法

所有產(chǎn)婦行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。①觀察組:術(shù)中直接經(jīng)由前次切口瘢痕進(jìn)行切除，并結(jié)合子宮瘢痕特點(diǎn)采取個(gè)體化切口縫合處理。由原子宮瘢痕處做切口，剔除皮膚瘢痕，逐層剝離進(jìn)入宮腔，常規(guī)操作娩出胎兒，細(xì)致清潔宮腔及附屬組織后，將原子宮切口瘢痕做切除處理，組織鉗對(duì)子宮切口鉗夾，原切口瘢痕外緣0．5cm，注意切除外緣不可＞1．0cm，完全剔除第一次剖宮產(chǎn)瘢痕為宜即可，確保子宮生理結(jié)構(gòu)及血運(yùn)循環(huán)的重構(gòu)正常。采取個(gè)體化切口縫合處理，第1 類(lèi)縫合: 于切口上緣2cm 處經(jīng)由切口兩端采用可吸收線( Ⅰ號(hào)) 做全肌層間斷縫合，預(yù)防切口愈合不良或血腫，縫合線間距控制在1.0～1．5cm，避開(kāi)子宮內(nèi)膜;隨后在第二層實(shí)施連續(xù)毯式內(nèi)翻縫合，確保子宮漿膜層、淺肌層完全縫合。第2 類(lèi)縫合法:若子宮切口下緣肌層存在明顯的不均勻或肌層過(guò)于厚可酌情考慮在全肌層采用可吸收線( Ⅰ號(hào)) 做切口內(nèi)緣2/3 肌層縫合，第二層則連續(xù)縫合切口外緣2/3 漿膜層，確保切口整齊，合理調(diào)整縫合松緊度。②對(duì)照組: 術(shù)后在瘢痕切口點(diǎn)實(shí)施雙層連續(xù)縫合法。經(jīng)由原子宮瘢痕上端1cm 處做切口，逐層剝離進(jìn)入宮腔，娩出胎兒后采用可吸收線( Ⅰ號(hào)) 進(jìn)行子宮切口全肌層做鎖邊縫合，第二層子宮漿膜層連續(xù)毯式內(nèi)翻縫合處理。術(shù)后兩組均給予相同的圍術(shù)期護(hù)理、抗生素用藥。

1．3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標(biāo)，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后3d 內(nèi)體溫。②記錄術(shù)后恢復(fù)效果:住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、產(chǎn)后出血率、惡露持續(xù)時(shí)間，盆腔粘連率。③持續(xù)隨訪15 個(gè)月，記錄產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生率，經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)術(shù)后15 個(gè)月PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積。

1．4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》( 第八版) 制定的月經(jīng)異常標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)［4］，月經(jīng)異常為子宮不規(guī)則異常出血、月經(jīng)異常( 過(guò)量、頻繁) 。采取B 超診斷PCSD［5］，子宮下段切口肌層超聲可見(jiàn)缺損、部分回聲，伴有不規(guī)則暗區(qū)，呈液性表現(xiàn)，與子宮漿膜層間距≤2mm，持續(xù)治療半年未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者可確診PCSD。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料

共納入研究408 例，均有1 次剖宮產(chǎn)史，子宮瘢痕( 3．8±1．3) 年( 2 ～13 年) 。兩組資料對(duì)比無(wú)差異( P＞0．05) 。見(jiàn)表1。

2．2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后3d 內(nèi)最高體溫對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) ，見(jiàn)表2。

2．3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效果比較

觀察組惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后出血率、盆腔粘連率均低于對(duì)照組( P＜0．05) ; 住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) 。見(jiàn)表3。

2．4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生情況比較

術(shù)后月經(jīng)異常率與PCSD 發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組( P＜0．05) ;術(shù)后15 個(gè)月PCSD 殘余子宮的肌層厚度觀察組高于對(duì)照組，PCSD 容積珋x±s 均小于對(duì)照組( P＜0．05) 。見(jiàn)表4。

表1 兩組產(chǎn)婦基本臨床資料比較

表2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標(biāo)比較(

表2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標(biāo)比較(

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量( ml) 手術(shù)時(shí)間( min) 術(shù)后3d 內(nèi)最高體溫( ℃)觀察組 204 31．1±5．8 227．6±28．6 37．6±0．5對(duì)照組 204 30．2±5．4 225．1±27．4 37．7±0．5 t 1．6037 0．8799 1．4276 P 0．1095 0．3795 0．1542

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效果比較

表4 兩組術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生情況比較

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，由此引起的PCSD 遠(yuǎn)期病癥危害也日益凸顯。臨床對(duì)于PCSD病因機(jī)制研究并未明確，PCSD 的治療亦無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。但眾學(xué)者研究認(rèn)為［6-8］，PCSD 的病發(fā)主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)切口愈合不良所致，當(dāng)子宮切口組織肌層薄弱，平滑肌再生不連續(xù)或異常形成囊袋錯(cuò)構(gòu)現(xiàn)象可造成憩室，引起術(shù)后子宮出血、月經(jīng)異常、慢性盆腔痛等癥狀。有研究指出［9］，剖宮產(chǎn)術(shù)后6 個(gè)月發(fā)生陰道異常出血可作為PCSD 初發(fā)典型癥狀之一，并給予陰道超聲或?qū)m腔超聲輔助檢測(cè)，具有較高的PCSD 診斷率。王藝樺等［10］針對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后子宮下段肌層厚度做超聲測(cè)量可準(zhǔn)確評(píng)估PCSD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但PCSD 病發(fā)因素復(fù)雜，確切病因未知造成臨床預(yù)防PCSD 難度較大。

當(dāng)前臨床醫(yī)療針對(duì)PCSD 的預(yù)防研究關(guān)注點(diǎn)多集中在剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合方面，諸如子宮切口雙層縫合或單層縫合對(duì)PCSD 并發(fā)的預(yù)防影響［11-13］。而針對(duì)二次剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕的治療干預(yù)研究卻尚未定論。病理生理研究［14-16］認(rèn)為，子宮瘢痕的主體成分即為纖維組織，其瘢痕內(nèi)部血運(yùn)稀缺、切口愈合不佳。臨床對(duì)子宮切口瘢痕的治療多選取憩室修補(bǔ)術(shù)、憩室成形術(shù)，其治療目標(biāo)均是通過(guò)外科手術(shù)方式對(duì)瘢痕病癥做切除，剔除瘢痕，并由此重構(gòu)子宮肌壁［17］。于曉蘭等［18］研究認(rèn)為，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中采取憩室修補(bǔ)術(shù)對(duì)原子宮瘢痕進(jìn)行切除干預(yù)，并按照生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行肌層縫合，能夠有效減少子宮下段肌層的薄弱病變。張淙越等［19］研究結(jié)果證實(shí)，憩室修補(bǔ)術(shù)可顯著提升子宮下段肌層厚度，其產(chǎn)婦術(shù)前子宮下段肌層厚僅為1．85±0．94mm，當(dāng)憩室修補(bǔ)術(shù)處理后肌層厚度增長(zhǎng)至8．65±2．68mm。但上述各項(xiàng)研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕及PCSD 的治療均為小樣本觀察，同時(shí)因樣本質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)模式、隨訪觀察時(shí)間等差異性因素，難以得出準(zhǔn)確的論證。本研究通過(guò)前瞻性觀察對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦直接經(jīng)由前次切口瘢痕進(jìn)行切除并行個(gè)體化切口縫合處理，與常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證實(shí)兩組手術(shù)耗時(shí)、出血量，術(shù)后排氣、住院恢復(fù)時(shí)間等臨床指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;且采取前次切口瘢痕切除并行個(gè)體化切口縫合處理者術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后出血率、盆腔粘連率均顯著低于常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案者。表明前次切口瘢痕切除并行個(gè)體化切口縫合處理具有較為良好的治療效果，且安全系數(shù)較高。

本研究二次剖宮產(chǎn)在原切口瘢痕處切除并行個(gè)體化切口縫合處理者術(shù)后月經(jīng)異常率與PCSD 發(fā)生率均較常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案者低; 通過(guò)超聲測(cè)量PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積均存在差異。這一結(jié)果均體現(xiàn)了原切口瘢痕處切對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮肌壁重建及PCSD 預(yù)防具有良好效果。實(shí)踐操作發(fā)現(xiàn)，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中開(kāi)展原切口瘢痕處切除并行個(gè)體化切口縫合操作簡(jiǎn)便易行，特別在產(chǎn)婦術(shù)后遠(yuǎn)期防控PCSD 效果確切，從病癥源頭減少憩室形成風(fēng)險(xiǎn)。但需注意，當(dāng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中可見(jiàn)原子宮切口處于下段極低位置，且切口與毗鄰組織存在重度粘黏或產(chǎn)婦診斷屬兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)時(shí)，則不宜實(shí)施原子宮切口瘢痕的切除，避免大出血或其他并發(fā)癥。目前生理學(xué)研究對(duì)子宮切口各層組織的完全愈合時(shí)間并未明晰，但眾多學(xué)者認(rèn)為子宮切口完全愈合需長(zhǎng)達(dá)24 ～36 個(gè)月［20］，而本次研究受時(shí)間因素限制，僅僅隨訪觀察產(chǎn)婦術(shù)后15 個(gè)月，對(duì)產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)PCSD 的診斷準(zhǔn)確性尚存不足。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中開(kāi)展原子宮切口瘢痕切除，并給予個(gè)體化切口縫合處理能夠有效避免切口不良愈合，減少PCSD 的形成風(fēng)險(xiǎn)。