子宮切除術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)睡眠影響

梁維娜

浙江省新昌縣人民醫(yī)院( 312500)

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮全切術(shù)因其具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、出血量小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮切除術(shù)，但術(shù)中氣腹的影響及術(shù)后殘端疼痛導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者康復(fù)［1］。研究證實(shí)，外科手術(shù)后易出現(xiàn)以慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠減少為特征的睡眠剝奪［2］。如何保證術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)及降低并發(fā)癥發(fā)生仍是麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。研究顯示，采用傳統(tǒng)阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不可避免會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及呼吸抑制等副作用［3］。利多卡因是臨床常用局麻藥物，圍術(shù)期注射可提高腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［4］。本研究通過(guò)麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因，觀察其在子宮切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1 基本資料

選擇2015 年5 月—2017 年5 月本院行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者86 例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法均分為觀察組和對(duì)照組各43 例。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法溝通者;②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者; ③合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者; ④長(zhǎng)期服用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物者。本研究得到本院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1．2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放靜脈通路，給予常規(guī)監(jiān)測(cè)。①觀察組:于麻醉誘導(dǎo)前注射利多卡因( 1．5mg/kg) ，然后以2mg/kg/h 持續(xù)泵注至手術(shù)完成; ②對(duì)照組:輸注等量生理鹽水，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼( 0．3μg/kg) +丙泊酚( 2mg/kg) +維庫(kù)溴銨( 0．1mg/kg) ，麻醉維持采用泵注丙泊酚( 4 ～12) mg/kg/h+瑞芬太尼( 0．25～0．4) μg/kg/ min，酌情追加肌松藥物順式阿曲庫(kù)銨，維持MAP 和HR 波動(dòng)＜20%，BIS 在40 ～60之間。術(shù)畢，待患者生命體征平穩(wěn)后送回病房常規(guī)術(shù)后監(jiān)測(cè)。

1．3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

睡眠監(jiān)測(cè)中心人員使用德國(guó)SOMNO screen PSG 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀于術(shù)前夜、術(shù)后第1 夜、第2 夜對(duì)兩組患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，并記錄N1、N2、N3、快速眼動(dòng)睡眠( REM) 、覺(jué)醒指數(shù)及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分。術(shù)后6h、12h、24h 及48h 記錄兩組患者的BCS 舒適度評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。①BCS 舒適度評(píng)分［5］:0 分為持續(xù)疼痛; 1 分為安靜時(shí)無(wú)疼痛感，呼吸或咳嗽時(shí)疼痛;2 分為安靜時(shí)無(wú)痛，呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3 分為呼吸無(wú)痛，咳嗽輕微疼痛;4 分為呼吸咳嗽均無(wú)痛。②Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［6］:1 分為患者不能安靜且躁動(dòng);2 分為患者可安靜合作;3 分為嗜睡但能配合醫(yī)生指令;4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5 分為睡眠較深，需較強(qiáng)刺激才能喚醒; 6 分為深度睡眠，呼喚難醒。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后48h 的自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、舒芬太尼用量、不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19．0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較行t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比價(jià)進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者基本情況比較

觀察組年齡( 51．3±11．7) 歲，體質(zhì)量指數(shù)( BMI)( 23．2±1．1) kg/m2;ASA 分級(jí)I 級(jí)30 例、II 級(jí)13 例;麻醉時(shí)程( 1．5±0．2) h。對(duì)照組年齡( 50．8±12.1) 歲，BMI( 22．8±1．6) kg/m2，ASA 分級(jí)I 級(jí)29 例、II 級(jí)14例，麻醉時(shí)程( 1．5±0．2) h。兩組患者基本情況及術(shù)中藥物用量及手術(shù)和蘇醒時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) 。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較( )

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較( )

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量( μg) 丙泊酚用量( mg) 手術(shù)時(shí)間( min) 蘇醒時(shí)間( min)觀察組 43 45．8±6．9 638．5±138．7 121．7±34．7 23．2±10．2對(duì)照組 43 48．2±7．9 645．2±126．5 124．6±37．5 25．1±9．3 t/ 1．511 0．232 0．378 0．926 P 0．134 0．817 0．706 0．357

2．2 兩組患者術(shù)后效果評(píng)分比較

術(shù)后6、12、24 及48h 的BCS 舒適度評(píng)分、Ram-say 鎮(zhèn)靜評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組( P＜0．05) ; 術(shù)后48h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) 。見(jiàn)表2。

2．3 兩組患者睡眠監(jiān)測(cè)情況比較

與術(shù)前第1 夜比較，觀察組術(shù)后第1、2 夜N1、N3 期和REM 睡眠明顯減少，N2 期睡眠增加，睡眠效率、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分降低，覺(jué)醒指數(shù)顯著升高( P＜0．05) ;與對(duì)照組比較，觀察組N1 期睡眠明顯減少，覺(jué)醒指數(shù)降低，N2 期睡眠顯著增加，主觀睡眠質(zhì)量和睡眠效率升高( P 均＜0．05) 。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較(分

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較(分

* 與對(duì)照組比較P＜0．05

指標(biāo) 組別 6h 12h 24h 48h F/P BCS 舒適度評(píng)分 觀察組 3．59±0．38* 3．62±0．39* 3．63±0．43* 3．65±0．52* 0．143/0．934對(duì)照組 2．57±0．68 2．64±0．58 2．83±0．62 2．96±0．71 3．228/0．024 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分 觀察組 2．53±0．41* 2．53±0．29* 2．50±0．22* 2．14±0．13 19．660/0．000對(duì)照組 1．72±0．56 1．81±0．31 1．92±0．23 2．11±0．24 9．324/0．000

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(

＊與術(shù)前第1 夜比較 a 與對(duì)照組比較 P＜0．05

指標(biāo) 組別 術(shù)前第1 夜 術(shù)后第1 夜 術(shù)后第2 夜N1( %) 觀察組 20．2±3．0 16．5±3．2* a 14．0±2．9* a對(duì)照組 19．9±3．5 43．6±4．6* 38．5±3．8*N2( %) 觀察組 41．8±4．2 67．2±5．6* a 51．1±5．3* a對(duì)照組 40．9±4．9 41．4±4．1 40．5±5．4 N3( %) 觀察組 18．5±3．2 10．1±2．0* 9．5±2．7*對(duì)照組 18．1±2．9 9．8±1．4* 9．0±2．7*REM( %) 觀察組 20．1±2．8 5．5±1．4* 10．1±2．5*對(duì)照組 21．3±3．4 5．2±1．5* 10．6±2．4*睡眠效率( %) 觀察組 79．4±7．7 41．5±5．2* a 56．3±4．8* a對(duì)照組 80．0±8．1 64．6±5．3* 70．4±4．7*覺(jué)醒指數(shù) 觀察組 5．0±1．2 7．2±1．5* a 6．5±1．5* a對(duì)照組 4．9±1．2 12．3±2．1* 10．4±1．7*主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分 觀察組 8．5±3．1 2．5±2．1* a 5．2±3．1* a對(duì)照組 8．4±3．2 6．5±2．5* 6．9±2．7*

2．4 兩組患者術(shù)后48h 自控鎮(zhèn)痛及用藥量比較

觀察組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)及舒芬太尼額外追加量均少于對(duì)照組( P＜0．05) 。見(jiàn)表4。

2．5 兩組患者不良反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及不良反應(yīng)均優(yōu)于對(duì)照組( P＜0．05) 。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后48h 觀察指標(biāo)比較()

表4 兩組患者術(shù)后48h 觀察指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量( μg) 自控鎮(zhèn)痛次數(shù) 額外追加舒芬太尼量( μg)觀察組 43 34．8±5．7 21．0±5．1 22．4±2．9對(duì)照組 43 49．8±12．5 49．0±7．0 45．8±3．5 t 7．138 21．344 33．566 P 0．000 0．000 0．000

表5 兩組患者不良反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

腹腔鏡子宮全切術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體刺激小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥稍等優(yōu)點(diǎn)［7］，但術(shù)后殘端疼痛發(fā)生率仍較高。分析其原因: ①手術(shù)過(guò)程中的氣腹膈肌上抬或牽拉，損傷膈神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后膈下?tīng)可嫱?②氣腹過(guò)程中的CO2氣體被膈肌局部吸收后產(chǎn)生酸性環(huán)境，對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生損害，導(dǎo)致術(shù)后牽涉痛等。研究表明，大型手術(shù)后患者易出現(xiàn)睡眠剝奪，與術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)有關(guān)［8］。因此，患者仍需接受合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)改善患者睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量及促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

傳統(tǒng)阿片類藥物是臨床鎮(zhèn)痛方案中常用且有效的鎮(zhèn)痛藥物，但也不可避免的帶來(lái)惡心、嘔吐、呼吸抑制及減慢腸蠕動(dòng)等副作用;此外，大量應(yīng)用阿片類藥物會(huì)出現(xiàn)劑量耐受［9］。這些副作用甚至給患者帶來(lái)更難忍受的痛苦，因此科學(xué)、合理及有效的鎮(zhèn)痛方案是臨床麻醉研究的方向。近來(lái)研究表明，利多卡因可加快腹部手術(shù)患者腸道功能恢復(fù)及改善術(shù)后疼痛，降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，這與其可阻斷切口周圍神經(jīng)傳導(dǎo)及其抗炎特性有關(guān)［10］。利多卡因是局部麻醉及抗心律失常藥的常用藥。

本研究給予腹腔鏡下子宮全切患者于麻醉誘導(dǎo)前注射利多卡因，然后持續(xù)泵注至手術(shù)完成，顯著改善了患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后阿片類藥物用量。分析其原因可能是利多卡因利可阻斷Na+通道，抑制G 蛋白耦聯(lián)受體和NMDA 受體，抑制自主神經(jīng)沖動(dòng)，減少NMDA 受體和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗痛覺(jué)過(guò)敏及抗炎作用。而炎癥反應(yīng)被認(rèn)為在術(shù)后睡眠剝奪中起著重要作用［11］。此外，本研究還觀察到，麻醉誘導(dǎo)前輸注利多卡因可明顯縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)及一定程度減輕術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，其作用機(jī)制可能是利多卡因具有鎮(zhèn)痛作用，減少了術(shù)后阿片類藥物用量，從而減輕了阿片類藥物對(duì)胃腸道的抑制作用［12］，其次利多卡因良好的鎮(zhèn)痛效果可有效減輕疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激及交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，減輕腸道交感神經(jīng)叢傳出纖維對(duì)腸道蠕動(dòng)的抑制，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)腸道的抑制作用［13］。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因可提升行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，在減少鎮(zhèn)痛藥物用量同時(shí)還改善了患者睡眠剝奪，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。但本研究樣本例數(shù)偏少，僅為單中心研究，這也為后續(xù)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究提供參考和借鑒。